4 Принципа, которыми могли бы руководствоваться общественные организации в разработке своей новой стратегии.

1. Определить свои сильные стороны и основывать на них свою деятельность.

2. Изменить позиции рабочей силы и сообщества.

3. Обеспечить подготовку местных кадров.

4. Способствовать в обустройстве коммерческих территорий для размещения компаний.

Глава 12 Как активизировать конкуренцию в здравоохранении (стр. 514)

Реформа системы здравоохранения в США вступила в противоречие с экономическими реалиями. Большинство предложений, касающихся повышения эффективности этой системы, направлено на реализацию мер, способных обеспечить лишь единовременную экономию за счет устранения излишних затрат и неэффективности. Вопрос, находящийся в центре нынешних политических дискуссий, состоит в том, позволит ли достигнутая при этом экономия компенсировать дополнительные расходы всей системы. Но совершенно неуместно спрашивать о том, надеются ли реформаторы добиться радикального улучшения состояния американского здравоохранения.

Существуют ли проблемы с конкуренцией в здравоохранении? (стр. 515)

Конкуренция в сфере здравоохранения в США развита значительно сильнее, чем в любой другой индустриальной стране Запада. Загадка, столь озадачивающая реформаторов, заключается в том, что, несмотря на впечатляющие успехи, обусловленные конкуренцией, во внедрении инноваций, повышающих качество медицинского обслуживания, ее результаты в снижении издержек более чем скромные. Однако внимательный анализ ситуации показывает, что это связано вовсе не с недостатками, присущими самой конкуренции, а с системой стимулов, вошедшей в противоречие с фундаментальными законами конкурентной борьбы. Цены остаются высокими даже в тех случаях, когда существует избыточное предложение. Технологии остаются дорогостоящими даже тогда, когда они широко используются. Больницы и лечащие врачи не испытывают недостатка в пациентах даже в тех случаях, когда запрашивают с пациентов более высокие цены, не повышая при этом качества обслуживания (а во многих случаях — даже снижая его). До недавнего времени действующая система стимулирования поощряла внедрение инноваций, которые увеличивали издержки или повышали качество, невзирая на стоимость.

Интересы плательщиков делают их непримиримыми противниками пациентов и поставщиков медицинских услуг (стр. 516)

В сфере здравоохранения решение о "покупке", платеж и оказание услуги разделены. В результате появляется много уровней потребителей: работодатели, которые "покупают" медицинское обслуживание для своих работников; корпоративные плательщики, например страховые компании и организации медицинского обслуживания, которые собирают страховые взносы, а затем платят поставщикам медицинских услуг (т.е. непосредственно медицинским учреждениям) за услуги, оказываемые их "абонентам"; пациенты, которые в конечном счете пользуются медицинскими услугами; и врачи, которые принимают решение о лечении своих пациентов.

Поскольку плательщики не несут юридической ответственности за оплату страхования пациентов, то плательщиками последней инстанции в этом процессе оказываются сами пациенты. Конфликт интересов между плательщиками и пациентами побуждает плательщиков вести конкурентную борьбу, изыскивая самые невероятные причины для отказа в обслуживании людям, нуждающимся в дорогостоящем лечении. В результате плательщик становится непримиримым антагонистом пациента, а не его союзником, отказываясь платить под любыми благовидными предлогами.

Стимулы, которыми руководствуются пациенты, не способствуют снижению издержек (стр. 518)

Эффективная конкуренция характеризуется наличием требовательных клиентов, обладающих волей, достаточной, чтобы заставить провайдеров улучшить качество услуг при одновременном снижении их стоимости. Но когда клиенты разрознены, как в случае здравоохранения, их возможности существенно снижаются.

Провайдерам, пациентам и плательщикам не хватает информации (стр. 520)

Для пациентов, плательщиков и врачей нет сколько-нибудь объективных показателей качества. Точно так же невозможно установить однозначную взаимосвязь между ценой и качеством обслуживания для конкретного врача, процедуры, курса лечения или больницы.

Даже в случае так называемого "контролируемого обслуживания", когда врач-куратор дает достаточно квалифицированную и объективную (во всяком случае, так предполагается) оценку качества обслуживания пациента, надежная информация об оптимальном способе лечения и наилучшем провайдере все равно отсутствует.

Отсутствие достоверной сравнительной информации, основанной на объективных, точных и значимых медицинских показателях, а не на сложности назначенного курса лечения, препятствует принятию оптимальных решений.

По мере того как в системе здравоохранения все шире используется провайдерский сбор за пациента (фиксированная сумма за каждого пациента за определенный период времени), потребность в достоверной информации приобретает все большую актуальность.

Больницы и лечебные заведения амбулаторного типа: стимулы для максимизации оплаты (стр. 522)

Первое время после окончания Второй мировой войны оплата услуг в больницах проводилась по принципу "издержки плюс" (метод назначения цены с учетом издержек и определенного процента прибыли). Такая система способствовала быстрому росту больничных издержек.

Разумеется, в систему "издержки плюс" необходимо было внести определенные коррективы, поскольку она заставляла провайдеров медицинских услуг навязывать пациентам совершенно излишнее лечение. Но оплата в виде фиксированной цены также вносила в систему стимулирования искажения — правда, совершенно противоположного свойства, заставляя провайдеров сокращать лечение, даже необходимое их пациентам, и поскорее расставаться с ними. Подобные стимулы повышают риск недостаточного лечения и преждевременной выписки из больницы, что в итоге приводит к увеличению суммарных издержек, поскольку впоследствии больному приходится долечиваться (гораздо хуже, если неполное излечение приводит к возникновению осложнений). Кроме того, эти стимулы породили еще одно уродливое явление: зачастую больницы без особой необходимости принимают пациента, а затем быстро выписывают его.

Врачи-терапевты: стимулы для расширения услуг (стр. 524)

Несмотря на то, что подушный сбор за услуги врача (фиксированная сумма за первичное медицинское обслуживание пациента за определенный период времени) должен был скорректировать эти стимулы, возник риск недостаточного лечения, поскольку врач получает возможность зарабатывать больше, ограничивая объем оказываемых услуг, включая проведение анализов и выдачу направлений к врачам-специалистам.

Барьеры на выход защищают неполноценных плательщиков и провайдеров (стр. 530)

Стимулы для сокращения издержек окажутся действительно эффективными лишь в том случае, если мы перестанем поддерживать низкокачественных и неэффективных провайдеров и страховые компании. Любой здоровый конкурентный рынок способствует выходу из игры неполноценных игроков, на смену которым приходят более жизнеспособные. В "сухом остатке" мы получаем более низкие цены, не поступившись при этом качеством услуг.

Идея, состоящая в том, что закрытие некоторых больниц и запрет на предоставление некоторых услуг в больницах были бы неплохим вариантом решения указанных проблем, представляется весьма радикальной, учитывая историю формирования общественных стимулов для открытия больниц в каждом небольшом населенном пункте и каждом городском районе США.

Информация, позволяющая сделать осознанный выбор (стр. 539)

Эффективная конкуренция требует обеспечения свободы выбора, но выбор без достоверной информации невозможен. Конкуренция будет действенной только в том случае, если решения, принимаемые провайдерами, врачами-консультантами, плательщиками и пациентами, будут основываться на достоверной сравнительной информации, касающейся стоимости и результатов лечения.

Инновации, обеспечивающие динамичное улучшение (стр. 540)

Фармацевтические и биотехнологические компании, а также компании, занимающиеся выпуском медицинского оборудования, постепенно становятся источником инноваций, способствующих сокращению издержек. Частные компании начинают разрабатывать способы качественного сравнения и показатели результатов лечения. Небольшие компании приступают к формированию покупательских групп, заключающих договоры с плательщиками на предоставление качественного медицинского обслуживания по конкурентным ценам. В результате скорость роста издержек на медицинское обслуживание постепенно замедляется.