Системная склеродермия

Лекция 5. Проф. Шишкин.

Системная склеродермия.

Системная склеродермия, единственное заболевание при котором по­ражается соединительная ткань. Это прогрессирующее заболевание при ко­тором происходит генерализованное поражение соединительной ткани, утолщение и уплотнение кожи с фиброзом и дегенеративными изменениями внутренних органов.

Поражение сосудов характеризующееся повышенным склерозом, сужени­ем сосудов и их спазмом, происходит концентрированное сужение сосудов и вследствие этого ишемия органов. поражаются мелкие сосуды артерии и артериолы.

Заболевание часто сопровожается синдромом Рейно.

Болеют чаще женщины соотношение 7:1, до 15 лет соотношение 1:1 и после 50 лет также соотношение 1:1. Но чаще всего болеют в возрасте от 30 до 50 лет.

Этиология заболевания неизвестна, предполагаемое значение вируса даже менее вероятно, чем при СКВ. Наследственность подтверждается, бо­леют близнецы и родные братья и сестры с частотой на 50% чаще, чем в обычной популяции. Заболевание связано с антигеном группы HLA и в частности DRW2 антиген. Но в различных географических зонах выявляются и разные антигены. Чернокожие болеют чаще, но это связано с их большей выживаемостью, чем популяции белой расы.

Среди этиологических факторов имеет значение химические вещества,

- это эпоксидные смолы, медикаменты, поливинилхлорид и его продукты, моющие средства.

Заболевание редкое на 5 млн. жителей Петербурга зарегистрировано около 100 человек. Увеличение количества заболевших связано с тем, что ставится ложный диагноз.

Патогенез. Происходит изменение фибробластов, они становятся не­управляемыми в отношении регуляторных механизмов продукции коллагена. Продукция коллагена идет хаотично и формирование коллагеновых волокон нарушается и становится хаотичным, волокна имеют разную степень толщи­ны и направление рисунка.

Сосуды. В сосудах происходит изменение только миофибробластов, которые ответсвенны за сократимость сосудов. Сосуды становятся легко подвержеными внешним влияниям и происходит спазм сосудов. В дальнейшем нарастает концентрическое сужение сосудов вплоть до их полного закры­тия. Кроме того локальное выпячивание коллагена в сосудах ухудшает ре­ологические свойства крови и происходит стаз крови.

Иммунологические изменения. Выявляется высокий уровень имунных компленксов, ревматоидный фактор выявляется в 40-60%, имеется антинук­леарный фактор, выявляются антитела к центрамерам SCL антигену, они выявляются у 40% больных системной склеродермией и у 10%, у больных СКВ и это снижает его диагностическое значение.

Патанатомия. Происходит резкое истончение дермы, происходит атро­фия эпидермального листка, а в дерме образуются тослтые слои коллаге­новых волокон. Образуются ограниченные мононуклеарные инфильтраты, иногда мононуклеарная инфильтрация вокруг сосудов. В органах происхо­дит сужение сосудов и характерны фиброзные изменения в легких, ткань легких становится тяжистой, утолщаются межальвеолярные перегородки происходит их разрыв и псевдобуллезные изменения в легких.

Клиника. Самое первое проявление системной склеродермии, это синдром Рейно, он предшествует развитию заболевания иногда до 10 лет. Чем дольше длится этот период, до развития клиники системной склеро­дермии, тем легче протекает заболевание. Синдром Рейно имеет значение лишь в случае, если он имеет следующие критерии: если происходит 2-х иногда 3-х цветное изменение пальцев рук или других участков тела, ес­ли только посинение пальцев, то это не синдром Рейно. Должны быть фазы

1) побеление и затем 2) цианотичный или пурпурный цвет; или три фазы

1) белый, 2) красный и 3) синий. На это всегда нужно обращать внима-

ние. Синдром Рейно проявляется на руках, на стопах, на носу, ушах и на

кончике языка. Такие же изменения и на внутренних органах и при рент­геноскопии легких сначала определяется просветление легочной ткани, а затем легкое становится более рентгеноконтрастным за счет инфильтра­ции. Проявление синдрома Рейно в сосудах головного мозга - мигренепо­добные боли. Чем дольше протекает заболевание, тем легче вызвать синд­ром Рейно. Иногда бывает гангрена пальцев, со стороны внутренних орга­нов этого не отмечается.

Это первый спастический период системной склеродермии, синдром Рейно в этом периоде в 90%, т.е. практически у всех больных.

Второе проявление болезни, - это поражение кожи. Это типичный склеротический отек, его называют плотным отеком, он не дает ямки при надавливании, как это бывает при сердечных и почечных отеках. При этом еще нет склероза и кожа при надавливании мягкая, но ямки нет. Если собрать кожу в складку при сердечных и почечных отеках, то появляются морщины, чего не бывает при системной склеродермии, при собирании кожи в складку морщин нет. Это связано с тем, что дерма припаяна к эпидерми-

су и эпидермис не позволяет образованию морщин. Еще одна особенность

важная для прогноза заболевания, - если поражения кожи периферические,

то прогноз более благоприятный, но если кожа поражается выше запястья

и поражаются пястно-фаланговые суставы, то прогноз ухудшается.

По мере прогрессирования заболевания кожа уплотняется, коллаген созревает, наступает плотная индурация кожи, руки приобретают вид му­мии, наступают частые контрактуры пальцев, и рука приобретает вид "птичьей лапы".

Очень характерным является поражение кожи кончиков пальцев с уг­лублением рубцов и образованием язвочек, которые гноятся и очень бо­лезненны, так называемые "крысиные укусы".

Своеобразная окраска кожи - с бронзовым оттенком, кожа коричнева­то-грязноватого цвета, иногда очень темная, на фоне пигментации пояяв­ляются пятна депигментации "соль с перцем".

Лицо. При поражении кожи и мышц лица, кожа уплотняется - "маско­образное лицо", происходит контрактура мышц рта и рот полностью не открывается, нос заостренный, губы тонкие, концентрические морщинистые складки вокруг рта, язык не достает до неба, больной не может надуть щеки и поднять вверх брови.

При тяжелом течении поражается вся кожа и больной напоминает вид резинового пупса, с отведенными в сторону руками.

Варианты очагового поражения кожи. Круглые очаги на груди, спине или животе, линейные очаги "удар сабли". Эти варианты также проходят все три стадии плотный отек, индурация и склерозирование волокон. Это очаговая склеродермия и системностью заболевания не проявляется, но гистологическая картина такая же как и при системной. При очаговой склеродермии прогноз благоприятный.

Еще один вариант поражения кожи - телеангиэктазии, они бывают всегда и напоминают картину при синдроме Ослера, располагаются на ко­же, на языке, но слизистые внутренних органов телеангиэктазиями не по­ражаются.

Описанные случаи склеродермии внутренних органов без поражения кожи недостоверны, хотя такие случаи описаны в литературе.

Висцеральные поражения при склеродермии.

Поражения суставов.

- боли в суставах кистей и стоп

- поражения носят как при воспалительных заболеваниях и характе­ризуются ранней утренней скованностью и болями

- контрактуры суставов, что связано с поражением мышц.

Больной не может сложить ладони, всегда имеется щель и при боль­шем сведении ладоней возникает боль. Больные не могут сжать ладонь в

кулак. Артрит носит продуктивный характер, но узурации и деструкции

нет, что характерно для РА. Остеопороз развивается на поздних этапах,

что связано с неподвижностью суставов. Деструкции встречаются очень

редко и считается что имется сочетание с РА. Могут быть расплавления

гребешков на кончиках фаланг и на R-граммах картина "расплавленого ку­сочка сахара".

Редко встречаются кальцинаты мягких тканей пальцев рук и когда кальцинаты воспаляются образуются язвы, которые плохо заживают. Этот синдром характеризует доброкачественное течение.

CREST-синдром, это кальцинаты, синдром Рейно, эзофагит, склеро­дактилия и телеангиэктазии, при этом синдроме доброкачественное тече­ние и больной умирает не от склеродермии.

Поражение пищевода, синдром эзофагита связан с гипотонией или атонией нижней трети пищевода. Жалоба на затруднение при глотании, причем больной проглатывает пищу свободно, но она затем застревает в нижних отделах и он должен запивать водой, в отличие от поражения верхних отделов пищевода, когда затруднен акт глотания, и на R-грамме барий застревает в нижних отделах. В дальнейшем при атонии нижних от­делов пищевода происходит заброс кислого желудочного содержимого вызы­вает эзофагит. При концентрическом сужении пищевода затруднение про­хождения пищи носит механический характер.

Поражение тонкого кишечника - нарушение всасывания, синдром мало­сорбции.

Поражение толстого кишечника - на R-грамме дивертикулы вдоль ан­тимезентериальных хорд. Это серьезный синдром, но для жизни больного он не угрожает.

Поражение почек. Очень рано наступает снижение фильтрации, может быть повышение артериального давления, хотя исходному фону заболевания характерно низкое АД. Протеинурия не очень значительна с низким осад­ком. В дальнейшем нарастание ХПН с вариантом медленного нарастания и быстрого нарастания ХПН с быстро прогрессирующей олигурией и пртеину­рией и повышением АД. Системная склеродермия характеризуется поражени­ем средних и мелких артерий и настоящего гломерулонефрита нет. Это проявление синдрома Рейно с почечной локализацией, это грозное пораже­ние и погибало 55% больных. Сейчас научились лечить и пргноз более благоприятен.

Поражение легких и сердца является основной причиной гибели боль­ных. Сейчас научились лечить поражения кожи и суставов, но лечение по­ражений сердца и легких недостаточное.

Поражение легких характеризуется межальвеолярным склерозом. На R-грамме базальный пневмосклероз. Нарастание дыхательной недостаточ­ности - проявление синдрома Рейно в легких. Он появляется на холоде и имитирует приступ бронхиальной астмы или обострение хронического брон­хита и лечение проводится по поводу этих заболеваний без эффекта. Еще один вариант поражения легких - легочная гипертезия, грубых изменений сосудов не находят, но они приводят к гибели больных. Плевриты, как првило сухие, выслушивается звук похожий при смятии целлофана и даже более грубый похожий на трение листа железа о лист железа, плевральные спайки бывают не часто, так ка выпот бывает крайне редко при остро те­кущем заболевании.

Сердце. Наблюдаются разнообразные поражения, но поражения анато­мически крупных сосудов не бывает. Поражение артериол в виде концент­рического сужения и постепенного развития кардиосклероза диффузного или очагового. На ЭКГ могут реристрироваться инфарктные кривые без клинического проявления, так как эти изменения нарастают постепенно. Постепенно нарастает сердечная недостаточность с появлением аритмий, различных блокад, AV-блокады, желудочковых блокад. Перикардиты стали диагностировать при появлении ЭХО-КГ, перикардиты сухие. Поражение эн-

докарда характеризуется фиброзными изменениями клапанов и проявляется

недостаточностью митрального и аортального клапанов, 3-х створчатый

клапан обычно не поражается.

Поражение печени, селезенки и лимфатических узлов клинического значения не имеют.

Поражение нервной системы - мигренеподобный синдром за счет синд­рома Рейно.

Диагноз. Диагностика на ранних этапах сложная и трудно отличить от РА и СКВ, но при этих заболеваниях синдром Рейно бывает редко и да­же если он есть, то нет критерия 2-х и 3-х цветов, а только может быть акроцианоз. И только экксудативные изменения суставов при СКВ и при РА деструктивные изменения суставов.

Критерии Американской ассоциации ревматологов.

I. Большой критерий

- поражение кожи проксимальнее пястно-фалаланговых суставов.

II. Малые критерии

- склеродактилия

- рубцы подушечек пальцев "крысиные укусы"

- симметричный базальный пневмофиброз.

Для диагностики системной склеродермии необходим или большой кри­терий или 2 малых критерия.

Ранняя диагностика системной склеродермии предполагает:

- плотные отеки

- висцеральные поражения (гипотония пищевода)

- синдром Рейно

- полиартралгии и на их фоне преходящие отеки кистей, но такие проявнения не бывают, чтобы они проходили без лечения.

Лабораторные признаки. Признаки воспаления ускорение СОЭ без вы­раженного леййкоцитоза и без анемизации. СОЭ 20 мм/час и чуть выше или ниже и чем активнее заболевание, тем выше. Повышение фибриногена и до­вольно высокое 0,5 и выше. ДФА, сиаловые кислоты, повышение общего белка за счет глобулинов. Повышение иммуноглобулинов хаотично. анти­нуклеарный и ревматоидный фактор может быть повышен значительно. Комп­лемент всегда в норме, а при СКВ он высокий. Повышены глюкозоаминогли­каны.

Лечение системной склеродермии.

Хотя еще не найдено ни одного лекарственного средства, которое могло бы существенно повлиять на течение болезни, многие препараты весьма полезны при определенных симптомах или при поражении определен­ных органов.

D-пенициламин, при раннем применении этого препарата возможно об­ратное развитие. Доза 150-250 мг в сутки с постепенным повышением быстрым или медленным до 1000 мг/сутки. По мере достижения эффекта до­зу снижают и в течение 3-х месяцев назначают 300-250 мг в сутки. Одна­ко многие больные плохо переносят D-пенициламин и долговременный эф­фект лечения в лучшем случае сомнителен.

Колхицин применяется при кожных изменениях - эффект сомнительный. Цитостатики - применяются при быстром прогрессировании и если

другие прпараты не дают эффекта. Применяются при поражении почек серд­ца и легких, при поражении кожи их не применяют. Это циклофосфан, ме­тотрексат, циклоспорин, хлорамбуцил и др. Полученные результаты лече­ния этими препаратами неоднозначны. Клинические эффекты хлорамбуцила изучались у 65 больных двойным слепым методом в течение 3-х лет, не выявили положительного эффекта.

Сосудистый синдром лечится блокаторами кальциевых каналов корин­фар, дилтиазем, дополнительно трентал, курантил.

Если имеет место большой фиброз и высокий титр ревматоидного фак­тора показан плазмоферез.

При синдроме Рейно на руках и ногах реополиглюкин и гемодез 400 мл 4-6 капельниц на курс.

Вазобрал это альфаадреноблокатор. Он эффективен при синдроме Рей­но, при церебральных поражениях, при болезни Такаясу, при поражении сосудов нижних конечностей особенно при повышенном артериальном давле­нии. Сочетать вазобрал и коринфар нельзя.

Лечение поражения почек. Применяют реополиглюкин, плазмоферез. При суженых сосудах страдает почечный кровоток и здесь показан каптоп­рил. Применение препарата влияет на лучшую выживаемость больных.

Применяется также пульстерапия кортикостнроидами в сочетании с каптоприлом.

Поражения легких. При базальном пневмофиброзе без почечной гипер­тензии применяют преднизолон 30 мг в сутки. Преднизолон применяют при остром экссудативном артрите, но он все таки не эффективен и назначают противовоспалительные средства.

Поражение сердца. Цитостатики, D-пенициламин. Эффективность не­достаточная. Применение колхицина сомнительно. При лечениии кардиоск­лероза эффект незначительный.

Санаторно-курортное лечение. Кисловодск. Мацеста.

Эозинофильный фасциит - склеродермоподобное заболевание характе­ризующееся симметричным болезненным воспалением кистей, предплечий, стоп и голеней с их отеком и уплотнением.

Болезнь развивается главным образом у мужчин среднего возраста, но может возникать и у детей.

Этиология неизвестна. Считается возможным влияние анилина, кото­рый сходен по структуре с антраниловой кислотой, применямой при полу­чении триптофана. Помимо этого, этиологическое значение может иметь деффект метаболизма триптофана, приводящий к накоплению L-кинуренина.

Клиника. В ряде случаев заболеванию предшествует необычная по напряжению физическая нагрузка, особенно у тех, кто вел до этого сидя­чий образ жизни. Первые симптомы - боль, отек и другие признаки воспа­ления кожи, затем происходит уплотнение кожи, которое приводит к ха­рактерному ее виду, напоминающую апельсиновую корку и особенно выра­женному на передней (волярной) стороне конечностей. Возможны также из­менения кожи лица и туловища, сходные с картиной системной склеродер­мии. Но в отличие от системной склеродермии при собирании кожи в складку образуются морщины.

Изменения обычно развиваются исподволь, постепенно ограничивая подвижность рук и ног. Прямое распространение патологического процесса с фасцией может приводить к поражению сухожилий, их синовиальных вла­галищ и мышц. В рерультате утолщения и уплотнения фасций часто возни­кают контрактуры и нейропатии . Нередки случаи повышенной утомляемости и потери веса. Синдром Рейно, телеангиэктазии значительные изменения внутренних органов отсутствуют, что отличает эозинофильный инфильтрат от системной склеродермии. Нет поражения суставов. Лабораторные дан­ные. Эозинофилия, повышение СОЭ, поликлональная гаммаглобулинемия типа IgG. Антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор не определяются. Ассоциации с антигенами HLA не отмечается.

Диагноз. Подтверждается биопсией, в дерме клеточная инфильтрация, подкожная фасция значительно утолщена, с гиперплазией коллагеновых во­локон, обнаруживаются гистиоциты, плазматические клетки, лимфоциты и в ряде случаев эозинофилы.

Лечение и прогноз. Преднизолон 40-60 мг в сутки дает хороший эф­фект. При применении цитостатиков необходим контроль крови, чтобы не развилась нейтропения. У многих больных спонтанное выздоровление без остаточных последствий.