Диагностика подагры.

* Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. 3 дня ди­ета с ограничением пуринов, так как при обычном заборе повышение моче­вой кислоты может быть случайной.

1. У женщин 0,35 ммоль/л, у мужчин 0,42 ммоль/л.

2. Уровень экскреции мочевой кислоты с мочой 650 мг в сутки, этот клиренс позволяет проводить дифференциальный диагноз первичной и вто­ричной подагры:

- нарушение выведения мочевой кислоты;

- высокий уровень мочевой кислоты в крови и нормальный клиренс;

- смешанный вариант высокий уровень в крови и нарущен клиренс.

* R-обследование показано обязательно при всех заболеваниях сус­тавов. Выявляются типичные признаки деструкции в результате отложения тофусов "пробойники", типичные проявления через 5-7 лет - синдром вто­ричного артроза. Еще одна особенность деструкция на стопах, в отличие от РА где изменения на кистях.

Все остальные изменения неспецифичны: СОЭ, лейкоцитоз, биохими­ческие изменения, острофазовые показатели.

Критерии диагностики.

1. Более одной атаки острого артрита.

2. Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни.

3. Моноартикулярный артрит.

4. Покраснение кожи над суставом во время атаки.

5. Покраснение и боль в I плюснефаланговом суставе.

6. Односторннее поражение I пальца стопы.

7. Одностороннее поражение суставов стоп.

8. Подозрение на тофус.

9. Гиперурикемия.

10. Ассиметрия изменений суставов на R-грамме.

11. Субкортикальные кисты без эрозий на R-граммах.

12. Отсутствие флоры при посеве синовиальной жидкости.

Диагноз достоверен при присутствии 5 критериев.

Римские критерии диагностики.

1. Повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови.

2. Тофусы.

3. Кристаллы натрия урата в синовиальной жидкости или тканях вы­явленные микроскопически или химически.

4. Острый приступ артрита возникший внезапно с полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель.

Диагноз достоверен при присутствии 2 критериев.

Принципы лечения подагры.

1. нормализация уровня мочевой кислоы.

2. Лечение острого приступа.

3. Профилактика острого приступа.

4. Лечение хронического течения подагры.

I. Лечение острого приступа подагры.

- колхицин

- пирозолоны (бутадион)

- индольная группа (индометацин)

- кортикостероиды

II. Длительное лечение подагры.

- антиподагрическая диета N6

- урикодепрессанты (аллопуринол)

- урикозоурические

1. При применении диеты исключающей продукты богатые пуринами уровень мочевой кислоты в плазме уменьшается на 0,1 ммоль/л. Диета без ограничения фруктов, каши гречневая, овсяная, пшеничная, 1-2 яйца в неделю. Добиться снижения уровня мочевой кислоты до нижней границы нормы. Рекомендуется обильное питье до 2-х литров в сутки, лучше ще­лочная вода, так как кристаллы образуются в кислой средеи задача до­биться щелочной реакции мочи.

Медикаментозная терапия

1. Оротовая кислота (оротат калия) 1.5 г в сутки до еды по 1 таб­летке 3 раза в день в течение 3 недель, затем перерыв 3 недели и пов­торный курс, лечение длительное.

2. Аллопуринол, тилпуринол 200 мг в сутки и каждые 2-3 дня добав­ляют по 100-200 мг до 600-800 мг в сутки до снижения уровня мочевой кислоты до нижней границы нормы и затем снижают дозу до 100-300 мг в сутки и всю жизнь, если делают перерыв, то заменяют оротатом калия.

3. Алломарон комбинироавнный препарат аллопуринол + бензбромарон сочетание урикодепрессанта и урикозурического препаратов. Он действует мягче чем аллопуринол.

При быстром рассасывании тофусов мочевая кислота быстро переходит в кровь и это основной механизм приступов подагры при интенсивном ле­чении. Чтобы этого не случилось необходимо подключать нестероидные противовоспалительные средства и наиболее предпочтителен бутадион.

Аллопуринол также можно сочетать с этамидом 0,35 4 раза в день 10 дней, 7 дней перерыв и повторяют 2-3 курса.

Аллопуринол также сочетают с диуретиками бензиодарон 0,1 1-3 раза в день до достижения эффекта.

Это классическая схема хронической подагры.

Прерывистая схема лечения аллопуринолом 7 дней каждого месяца 200-300 мг в сутки, если эта схема позволяет поддерживать уровень мо­чевой кислоты в норме то такое лечение достаточное.

Уриказа новый препарат у нас еще не применяется.

Лечение острого приступа подагры.

1. Плазмоферез в сочетании с плазмосорбцией позволяет со 2-го се­анса нормализовать уровень мочевой кислоты, нормализует работу печени и почек. эта терапия на фоне базисной терапии.

2. Колхицин цитостатик он прерывает фагоцитоз и блокирует воспа­лительную реакцию, назначают 0,5 иногда 1 г икаждый час еще по 1 таб­летке до снятия приступа но не более 6 г в сутки. Он быстро купирует приступ но его нет в продаже, есть аналог синтетический колхицин.

3. На 2-м месте бутадион и его производные до 900 мг в 1-е сутки. Реопирин (пиробутол) бенетазон до 8 таблеток в первые сутки.

3. Индометацин лучше переносится чем бутадион и начинают с бута­диона и переходят на индометацин по 150 мг 6 таблеток в сутки с учетом противопоказаний в первые сутки мксимальные дозы и на 2-е сутки обыч­ные дозы. Вольтарен в/мышечно 3 мл 2-3 раза в сутки и если приступ не купируется то внутрисуставно преднизолон или кеналог.

4. В первые часы холод на сустав затем физиотерапевтические про­цедуры УФО, УВЧ, тепловые процедуры озокерит, грязи.

5. Обильное щелочное питье.

6. Компресы с листьями лопуха, хрена, редьки, листьев винограда.

7. Иногда глюкокортикоиды 20-30 мг 2-3 дня с резкой быстрой отме­ной.

Лечение хронической подагры и профилактика приступов имеет целью поддержание уровня мочевой кислоты в крови на нижних границах нормы.