Лекция 6. Доц. Блохин

Дифференциальная диагностика подагры.

Подагра - хроническое заболевание связанное с повышенным содержа­нием в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натрия урата, что проявляется развитием острого артрита и образованием тофу­сов.

Это заболевание известно с глубоких веков, но врачебных ошибок при диагностике и лечении встречается много.

Существуе точка зрения, что 1-я стадия подагры это повышенное со­держание мочевой кислоты в крови, но подагра как заболевание констати­руется с налличием артрита. Гиперурикемия без приступа артрита расс­матривается только как гиперурикемия. Заболевание подагрой достаточно распространенное и в последние 15 лет в США увеличилась в 7 раз. У нас также отмечается значительный рост этого заболевания. Мужчины болеют чаще чем женщины в 20 раз. Первые приступы могут быть в любое время, но чаще после 40 лет, хотя могут быть и в 20 и в 70 лет.

Обмен мочевой кислоты.

Мочевая кислота является конечным продуктом расщепления пуринов. При дефиците фермента гипокситин-гуанин-фосфорибозилтрансферразы или повышенной активностью фермента фосфорибозилпирофосфат-синтетазы про­исходит накопление урата. Дефицит первого из этих фементов приводит к образованию камней в почках, невропатии и выраженной ранней подагре, а его полное отсутствие - также и к неврологическим аномалиям, хореоате­тозу, спастичности, замедлению умственного развития и навязчивому стремлению к самоповреждению (синдром Леша-Нейхана).

Пурины пищевого происхождения тоже влияют на уровень мочевой кис­лоты в крови. Заметное повышение мочевой кислоты часто следует за пе­рееданием, особенно если этому сопутствует употребление алкоголя. Эти­ловый спирт вызывает распад нуклеотидов в печени и увеличивает образо­вание молочной кислоты, которая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. Однако диета со стро­гим ограничением пуринов способна снизить уровень мочевой кислоты в крови лишь ненамного (примерно на 1 мг%).

Запас мочевой кислоты в организме 1 грамм, ежедневно выводится и синтезируется 650 мг мочевой кислоты. Нормальное содержание в крови мочевой кислоты составляет до 0,42 ммоль/л у мужчин и до 0,36 ммоль/л у женщин. Уровень уратов в крови отражает величину внеклеточного пула уратов, который обновляется один раз в каждые сутки; треть уратов вы­водится с калом, две трети - с мочой. В норме после трех дней низкопу­риновой диеты суточная экскреция мочевой кислоты с мочой составляет 300-600 мг, а при обычном рационе 600-900 мг. Таким образом, пища слу­жит источником примерно 450 мочевой кислоты в сутки.

Этиология и патогенез.

Причины повышения уровня мочевой кислоты в крови.

1. Повышенное образование мочевой кислоты.

2. Уменьшение выведения мочевой кислоты с мочой.

3. Сочетание этих факторов.

Основные причины нарушения синтеза пуринов первичные и вторичные.

Причины вторичной подагры.

1. Истинные полицитемии, вторичные полицитемии при врожденных "синих" пороках.

2. Острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, кар­циномы почек и другие злокачественные опухоли.

3. Гиперпаратиреоз.

4. Псориаз.*

5. Гемоглобинопатии; врожденные гемолитические анемии, пернициоз­ная анемия и др. мегалобластные анемии.

6. Некоторые врожденные деффекты коагуляции; болезнь Вилленблата.

7. Болезнь Гоше.*

8. Инфекционный мононуклеоз.*

9. Гликогенез I, III, V и VII типов.*

10. Гипоксемия.

11. Значительная перегрузка скелетных мышц.

12. Избыточное употребление в пищу продуктов богатыми пуринами, злоупотребление алкоголем.

* Гиперурикемия без артрита.

Первичная или идеопатическая подагра наследственное заболевание которое проявляется острым артритом при появлении алиментарного факто­ра (переедание, злоупотребление алкоголем).

Вторичная подагра (см. таблицу) гиперурикемия возникает как про­явление других заболеваний.

Патогенез подагрического артрита достаточно изучен, но многие вопросы неясны. Наличие гиперурикемии приводит к кристаллизации моче­вой кислоты.

Факторы увеличивающие кристаллизацию мочевой кислоты.

- резкое повышение концентрации мочевой кислоты в крови;

- рассасывание тофусов;

- снижение концентрации белка переносчика мочевой кислоты;

- замедление кровотока способствует кристаллизации мочевой кисло­ты;

- гипоксия;

- быстрая смена теплового режима, особенно переохлаждение;

- повышение АД;

Кристаллы мочевой кислоты тропные к синовиальной оболочке соеди­няясь с глобулинами образуют имунные комплексы, которые мигрируют. Фа­гоциты пытаясь их обезвредить разрушаются и выбрасывают биологически активные вещества и провоспалительные цитокины и развивается приступ подагры. У некоторых животных имеется фермент уреаза которая расщепля­ет мочевую кислоту, у человека этого фермента нет. Сейчас синтезирован фермент уреаза, который эффективен при приступе подагры. При приступе эффективен также колхицин.

Кристаллы откладываются не только в суставах, но и в других орга­нах почках, соединительной ткани, миокарде, мышцах. Поэтому клиника заболевания может быть связана с поражением внутренних органов и раз­витием хронической почечной недостаточности.