24 Мл (до 32 мл) или препарата красавки (атропин 0,5 мг три

раза в день, "Белласпон" по 1 табл. три раза в день, "Бел-

латаминал" по 1 табл. три раза в день). Иногда в таких слу-

чаях можно получить эффект при использовании трициклических

антидепрессантов, приема кофе или кофеинсодержащих препаратов.

У врача часто возникает вопрос: "Когда лечить экстрасис-

толию ?" Здесь скорее следует руководствоваться не столь субъ-

ективными ощущуениями пациента, сколь частотой экстрасистолии,

ее опасностью, как возможного генератора других жизнеугрожа-

ющих аритмий.

У больных ИБС экстрасистолическая аритмия может вызвать

приступ грудной жабы, больные с атеросклерозом сосудов голов-

ного мозга могут жаловаться на появление сильных головокруже-

ний и слабости. Эти обстоятельства следует также иметь ввиду

при назначении лечения.

Необходимость лечения экстрасистолии выясняется после

выявления этиологии, оценки состояния больного, особенностей

гемодинамики, а также после уточнения локализации и частоты

экстрасистолии.

В неотложном порядке необходимо лечить экстрасистолию при

остром инфаркте миокарда, миокардите, при наличии интоксикации

сердечными гликозидами, гипокалиемии или воздействия нарко-

тических средств. Обязательно осуществляется лечение экстраси-

столии при различных формах ИБС у больных, с установленными в

прошлом эпизодами мерцания или фибрилляции желудочков, после

операций на сердце или при установленном искусственом водителе

ритма. Устранять следует экстрасистолы любой этиологии, если

они полифокусные, частые, групповые или возникают у больных с

синдромом WPW.

При лечении экстрасистолии важно также устранять наруше-

ния кислотно-щелочного равновесия, коррегировать электролитный

дисбаланс, регулировать уровень АД, лечить сердечную недоста-

точность и ИБС.

При остром инфаркте миокарда и миокардитах желудочковые

экстрасистолы устраняются назначением лидокаина или тримека-

ина 40-120 мг введение внутривенно в течение 2-3 минут с после-

дующим капельным введением препаратов со скоростью 1-2 мг в

мин. При небольших количествах экстрасистол можно использовать

новокаинамид 0,5 г 4-5 раз в день, ритмилен 100 мг (200 мг)

три раза в день, мексилетин по 200 мг три-четыре раза в день.

В других случаях причин желудочковой экстрасистолии сле-

дует отдавать предпочтение кордарону, который назначают вна-

чале в дозе 800 мг в сутки (в два-три приема) с последующим

понижением дозы на 200 мг каждые три-четырк дня с переходом

на поддерживающу дозу 200-400 мг в сутки.

Необходимо также отметить и эффективность при экстрасис-

толии и ряда отечественных препаратов как этмозин 600-800 мг

в сутки, этацизина от 15- до 300 мг в сутки, а также аллапе-

нина по 100 мг в сутки.

В случаях экстрасистолии при воспалительных заболеваниях

миокарда проводят лечение основного заболевания и санирование

очагов инфекции. Из антиаритмических средств здесь может быть

показано назначение делагила (по 0,25 три раза в сутки на про-

тяжении 10-14 дней, с переходом на дозу 0,25 г в сутки на дли-

тельное время) или плаквинила (0,2г три раза в сутки 10-14

дней и затем по 0,2 г на ночь).

Необходимо отметить, что многие противоаритмические пре-

параты утрачивают свою силу на фоне гипокалиемиии. В целях по-

ддержания достаточного уровня ионов К в организме, назначают

аспаркам (панангин) по 1-2 др три раза в сутки, хлорида калия

по 4 г в день в растворах воды или фруктового сока.

Действие антиаритмического препарата считается эффектив-

ным, если он устраняет число регистрируемых экстрасистол, пр -

близительно 75-80%.

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ

Пароксизмальные тахикардии - это внезапное, чаще всего

резкое учащение сердечной деятельности. Причины и механизмы

пароксизмальной тахикардии те же, что и при экстрасистоличе-

ской аритмии. Одиночные эктопические импульсы в предсердиях

вызывают одиночные экстрасистолы, несколько очередных

импульсов- вызывают групповую экстрасистолию, предсердная

импульсация частотой 140-200 в минуту вызывает появление

пароксизмальной тахикардии,а импульсы частотой 200-300 в

минуту являются причиной трепетания, и более 300 - ме-

рцания предсердий . Приведенные частотные параметры эктопи-

ческой импульсации возникающие в желудочках обуславливают

появление тахикардии, трепетания или мерцания желудочков.

Высокая частота сокращения сердца обусловливает появле-

ние гемодинамических раастойств, сопровождающих это нарушение

ритма. Основной причиной изменений гемодинамики является уко-

рочение диастолы, сопровождающееся снижением наполнения желу-

дочков правого, уменьшением ударного и минутного объема кро-

вообращения. Известно, что при тахикардиях частотой выше 150

ударов в минуту ввиду короткой диастолы ударный объем пони-

жается на 70-80%, а минутный - на 30-50% нормального. При та-

кой ситуации не может обеспечиваться достаточное кровоснаб-

жение мозга, сердца, почек и других жизненно важных органов.

При продолжительной тахикардии наступает компенсаторная цен-

трализация кровотока за счет рефлекторного сужения перифери-

ческих сосудов, направленное на повышение АД. При недостато-

чной компенсации наступает и развивается аритмическая форма

кардиологического шока. Повышение коронарного кровотока в

такой ситуации может спровоцировать приступ нестабильной сте-

нокардии, вплоть до развития инфаркта миокарда. Нарушение

кровоснабжения головного мозга может сопровождаться голо-

вокружениями, слабостью, обмороками, преходящими неврозами,

аритмией. Пониженный кровоток в почках может стать причиной

анурии, азотемии. Со стороны кишечника наблюдаются брюшная

жаба, метеоризм, иногда появление участков некроза в кишечни-

ке.

Длительно существующая пароксизмальная тахикардия может

привести к появлению признаков сердечной недостаточности, как

правило, рефракторной к лекарственной терапии. Особенно быст-

ро развивается сердечная недостаточность при узловых и желу-

дочковых пароксизмальных тахикардиях, когда нарушается физио-

логический асинхронизм работы предсердий и желудочков.

Больные описывают приступ пароксизмальной тахикардии как

ощущение сердцебиения, начавшееся с резкого толчка за грудиной

и при купировании приступа- также резко обрывающегося. У неко-

торых больных в период прекращения тахикардии могут возникать

головокружения вплоть до синкопальных состояний.

Больные во время приступа напуганы, наблюдается двигате-

льное беспокойство. Яремные вены набухшие, со значительными

пульсациями, синхронно артериальному пульсу. Лишь при желудоч-

ковой форме пароксизмальной тахикардии может наблюдаться пуль-

сация шейных вен в ритме синусового узла, что объясняется на-

личием при желудочковой пароксизмальной тахикардии предсердно

желулочковой диссоциации.

При аускультации у таких больных обнаруживают выравнива-

ние интенсивности I и II тонов сердца, паузы между тонами ста-

новятся одинаковыми ("маятниковый режим"). Нередко, однако,

первый тон может быть усилен вследствие понижения давления в

желудочках сердца. Зачастую устанавливается ритм галопа, ис-

чезающий после прекращения приступа.

Во время тахикардии, часто можно услышать систолический

шум в области аускультапции аорты или легочной артерии, обус-

ловленный турбулентностью кровотока, связанного с увеличением

его скорости.

Основные клинические осложнения пароксизмальной тахикар-

дии представлены на рис.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Сердечная недостаточность Синкопальное состояние

Кардиогенный шок Олиго-анурия или полиу-

рия в нетяжелых случаях

Коронарная недостаточность Динамические нарушения

деятельности желудочно-

кишечного тракта

Фибрилляция или мерцание

желудочков

Рис.

Различают наджелудочковую пароксизмальную тахикардию и же-

лудочковую. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия объеди-

няет тахикардии, возникающие из мест выше разветвления пучка

Гиса. К наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии

относят предсердную и атриоветрикулярную форму.

Клинически последние две формы тахикардии не отличимы. На

ЭКГ предсердная тахикардия отличается:

1) деформированной волной Р (чаще положительной во II

стандартном отведении);

2) колеблющейся частотой ритма 150-300 в 1 мин.;

3) отсутствием в большинстве случаев деформации

желудочкового комплекса;

4) наличием прогрессирующего укорочения интервалов R-R

после начала приступа ("разогрев") рис.

Данный тип тахикардии приходится дифференцироавть от

синусовой, атроиоветрикулярной тахикардии и трепетания

предсердий. Многие специалисты в качестве дифференциально-

диагностического признака предсердной тахикардии указывают ее

резистентность к электрической дефибрилляции.

Лечение предсердной тахикардии начинают с устранения

очевидной причины. Это может быть проявление гликозидной ин-

токсикации, гипокалиемия и др. В качестве медикаментозных

средств можно использовать бета-адреноблокаторы (анаприллин

или тразинор 20-80 мг три раза в сутки), если нет выраженных

симптомов сердечной недостаточности. Дифенин может быть

полезен, когда причиной тахикардии является токсическое

воздействие сердечных гликозидов. Возможно использование

пролонгированных форм хинидина или новокаинамид 0,5 г четыре

-пять раз в сутки. Эффективен также и кордарон, назначаемый по

схеме (см.лечение экстрасистолии).

Другим видом наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

является тахикардия из атриоветрикулярного соединения. На ЭКГ

такая форма тахикардии сходна с предсердной тахикардией, если

на ЭКГ нечетко прослеживаются зубцы Р. Иногда ретроградное

проведение в предсердиях сопровождается появлением

отрицательных Р во II, III и avF - отведениях.

Необходимо отметить, что истинный механизм наджелудочковых

форм тахикардии можно установить лишь при электрофизиологическом

исследовании.

Лечение атриоветрикулярной пароксизмальной тахикардии можно

начинать с рефлекторного раздражения блуждающего нерва. Больного

можно научить купировать приступы самостоятельно запрокидыванием

головы, давлением на шею в области сонной пазухи, попытками вдоха

или выдоха при закрытии голосовой щели, надуванием резинового

баллона, наложением льда на лицо и шею. Врач может попытаться

купировать приступ путем надавливания на глазные яблоки.

Для прекращения наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

применяют сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин), бета-адре

но-блокаторы (анаприллин, тразикор), верапамил (изоптин), ново-

каинамид, аймалин (гинуритмал), кордарон, ритмодан и др.

Для купирования пароксизма может применяться раствор АТФ,

вводимый болюсом в вену в дозе 2-3 мл. Эффективность

использования АТФ достигает 80-90% случаев пароксизмальной та-

хикардии. Такая же эффективность наблюдается и у изоптина (5мг

в вену). Однако при быстром введении препарата возможно развитие

коллапса.

В некоторых случаех возможно прибегнуть к электрической кар-

диоверсии.

Желудочковые пароксизмальные тахикардии - это частый ритм

сердца в резулбтате эктопической активности, возникающий в желу-

дочках. В 90% и более случаев желудочковой пароксизмальной тахи-

кардии лежат органические изменения миокарла. При этой форме

тахикардии нарушение гемодинамики встречается значительно чаще,

чем при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. При желудоч-

ковой тахикардии большой частоты (свыше 220 в 1 мин.) и органи-

ческом поражении миокарда, вследствие остро возникшего резкого

нарушения кровообращения развивается аритмический шок, иногда

сопровождающийсяпотерей сознания или клинической смертью.

На ЭКГ при желудочковой тахикардии (рис. ) отмечается

правильный ритм частотой 100-250 ударов в 1 мин, уширение

комплексов QRS с периодическим появлением комплексов QRS

нормальной ширины, или разных QRS комплексов при полифокусной

тахикардии.

Следует также отметить форму "двунаправленной-веретенооб-

разной" желудочковой пароксизмальной тахикардии, которая воз-

никает на фоне удлиненного интервала QT на ЭКГ. Во время присту-

па комплексы QRS значительно расширены, а их направленность

меняется через 5-20 циклов, что создает впечатление их

"вращения" вокруг изоэлектрической линиию. Интервалы между

комплексами вариируют, а зубцы Т по отношению к комплексам

направлены в противоположную сторону (рис. ). Этот вид

желудочковой тахикардии может часто переходить в фибрилляцию

или мерцание желудочков.

Для купирования желудочковой пароксизмальной тахикардии при-

меняют противоаритмические вещества и электрический ток. Иногда

пароксизм удается прекратить сильным ударом кулака в грудную

клетку.

Первоочередными медикаментами являются лидокаин, тримекаин,

вводимые в дозе 1-1,5 мл 1 кг в течение 1-2 мин и при отсутст-

вии эффекта дозу повторяют. Новокаинамид вводят внутривенно по

50-100 мл в мин до суммарной дозы 1 г контролируя ЭКГ и АД.

Возможно внутривенное применение аймалина до 50 мг, обзидана до

5 мг и ритмодана 2 мг/ кг веса.

Все перечисленные препараты способны понижать АД и поэтому в

случаях низкого АД используют для купирования тахикардии электри-

ческий разряд дефибриллятора, что считается весьма эффективным

методом. С целью предупреждения новых приступов желудочквой

тахикардии, если имеется склонность к рецидивированию, применяют

непрерывное внутривенное вливание лидокаина или тримекаина. С

этой целью 500 мг лидокаина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы

или 0,9% раствора хлорида натрия, затем вводится в вену со

скоростью 1-4 мг/мин. Суточная доза этих препаратов может

достигать 3-6 г. Лидокаин можно применять и внутримышечно в дозе

200-400 мг. Однако необходимо помнить, что препарат быстро

разрушается в организме и каждые 2 часа дозу следует

восстановить. Новокаинамид применяют внутримышечно по 0,5 каждые

четыре часа или в виде внутривенной инфузии (2-6 мг/мин).

Пролонгированные формы хинидина назначают внутрь в дозе 200, 300

мг - 3 раза в сутки (суточная доза 1,4-1,6 г). Дифенин - внутрь

в первые сутки 1000 мг с последующим сниже- нием дозы на 2-3

сутки до 400 мг. Необходимо отметить, что частые

труднокупируемые эпизоды тахикардии, возникающие на фоне

органических заболеваний миокарда являются серьезной угрозой для

жизни и требуют лечения в специализированном стационаре.

Трепетание и мерцание предсердий.

Трепетание предсердий - это очень частая, но регулярная дея-

тельность предсердий.

Мерцание предсердий - очень частая, но не регулярная (беспо-

рядочная) деятельность предсердий. По данным многих исследовате-

лей трепетание и мерцание предсердий чаще всего возникает на фоне

органического заболевания сердца (кардиосклероз, кардиомиопатии,

пороки сердца, ишемическая болезнь сердца). Состояние центральной

гемодинамики связано с частотой и ритмичностью работы желудочков,

поскольку активная систола предсердий при этих видах нарушений

ритма отсутствует.

Особенностью трепетания предсердий является изменение

соотношения предсердных и желудочковых комплексов, обуславливая

различную степень проведения: 2:1. 3:1 или 4:1.

Ощущение больного и нарушение гемодинамики при трепетании предсердий

во многом зависит от формы атриовентрикулярного проведения. При

проведении 2:1 или 1:1 (редко) беспокоит сильное сердцебиение,

слабость, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность.

Появление формы 3:1 и 4:1 больной может и не заметить.

На ЭКГ при трепетании предсердий обнаруживаются волны F

(рис. ), расположенные на равных интервалах близко друг к другу,

одинаковой высоты и ширины, частотой 200-350 в минуту. Форма и

ширина желудочковых комплексов обычно нормальная. Наиболее часто

наблюдается атривентрикулярная блокада различной степени, и

не всегда удается установить наличие одного из пары предсердных

комплексов в связи с его наслаиванием на желудочковый комплекс.

В такой ситуации трепетание предсердий может быть приянто за

пароксизмальную предсердную тахикардию.

При мерцании предсердий нарушение гемодинамики обусловлено

отсутствием координированного сокращения предсердий и желудоч-

ков вследствие их аритмии. Установлено, что в такой ситуации

минутный объем сердца страдает на 20-30%.

Субъективные ощущения больного зависят от частоты сокращения

желудочков и их продолжительности. При тахикардии (100-200 сок-

ращений в минуту) больные предъявляют жалобы на сердцебиение,

слабость,одышку, утомляемость. При брадиаритмической форме

(меньше 60 сокращений в минуту) отмечается головокружение,

приступы потери сознания. При нормоаритмической форме (60-