Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Лечение хронических гепатитов

.DOC
Скачиваний:
72
Добавлен:
29.05.2014
Размер:
38.91 Кб
Скачать

Лекция 8 Лечение хронических гепатитов

Проф. Масевич

За последние 2 года в гепатологии произошли существенные измене-ния. Изменилась классификация заболеваний печени и хронических гепатитов. Суть иэменений - на первом месте стоит этиологическая причина ге-патитов. Раньше считалось, что существуют вирусные, алкогольный, ле-карственный, аутоимунный гепатиты. Сейчас, в связи с развитием вирусологии, определяют вирусные гепатиты А, B, C, D, E, F. Появилась воз-можность их определять.

2 группы:

  • парентеральные

  • энтеральные они больше дают хронизацию

Установить вирус сложно, нужны сложные методики, но можно узнать о вирусе с помощью полимеразной цепной реакции.

И предлагается считать что нужно различать вирусные гепатиты А, B, C, D, G, E, F, а алкоголь, наркотики, лекарства это условия, кото-рые способствуют заболеванию вирусным гепатитом.

Раньше различали 3 группы гепатитов

  • активный вирусный гепатит

  • иммунодепресивный

  • алкоголем и наркоманией

Сейчас всем больным за небольшим исключением в 3-4% нужно проводить антивирусную терапию, вторая особенность, как подходить к больным у которых положительные маркеры к вирусам, но жалоб нет и ничего не беспокоит, эта проблема возникает с обследованием доноров.

Целесообразно назначать интерферрон если есть активность процесса. Если больной перенёс острую форму гепатита С, то в 80% наступает хронизация и из них в 80% нет выраженных клинических проявлений и поэ-тому не обращается к врачу, при биопсии печени у таких больных мини-мальная активность и стоит вопрос, стоит ли лечить таких больных. Аме-риканские учёные проследили, что будет с такими больными если не ле-чить, наблюдения проводили в течение 27 лет и установили, что мини-мальная активность сохраняется в течение 15 лет, в последующем обяза-тельно прогрессируют 20% и активный гепатит у них втечение 15 лет и затем цирроз печени и рак. Раньше считали, что это персистирующий ге-патит и лечить такой гепатит не надо. В случае если положительные мар-керы на вирус, но больной практически здоров и функциональные пробы нормальные (АЛТ и другие пробы, в клетке АЛТ в 6-8 тысяч раз больше чем в крови) и если нет разрушения клетки пробы не нарушены и таких больных лечить не надо их только наблюдают.

Во первых, потому что дорого.

Во вторых, лечение современными препаратами ещё не означает, что он не заболеет вторично и рецидивы возникают и эти больные болеют зна-чительно чаще, чем не леченные и если минимальная активность не изме-няется и не прогрессирует в течение 15 лет не надо лечить в активном плане, т. е. не применять иррадикационную терапию, а лечить нарушения обмена, общее состояние и т. д. иногда условия могут быть более значи-мы, чем причина и условия нельзя игнорировать и необходимо убрать условия, даже если они и не очень выражены.

3 условия способствующие прогрессированию активности

1. Алкоголь - его обязательно нужно убрать независимо есть или нет проявления активности. Алкогольного гепатита нет, но при вирусном гепатите алкогольное влияние проявляется. Если печень здорова, то люди пьют и нет прояления повреждающего действия алкоголя на печень, но ес-ли человек инфицирован, то небольшие дозы безвредны, но здесь начина-ются дискусии какая доза безвредна то ли 40 г в день в течение 10 лет или другое количество, известны случаи употребления 0,5 литра ежеднев-но в течение 10 лет и гепатита не было, но если человек инфицирован, то условием успешного лечения является полное исключение алкоголя.

2. Наркомания - особенно у молодых лиц заболевание печени лечится плохо.

3. Лекарства.

Лечение хронического гепатита

1. Идеальное, но мало реальное

2. Минимальное воздействие, у каждого есть возможность императив-ного характера

Если установлена вирусная природа - идеальное лечение этиотропное.

Хронические вирусные гепатиты В, С, миксты (В, С), (В,С,D) и т.д.

Чем больше вирусов, тем сложнее лечение и минимальный эффект.

Антивирусная терапия чрезвычайно трудная задача. Интерферон был открыт давно, было замечено, что после перенесенной вирусной инфекции возникал иммунитет против всех вирусных заболеваний и был обнаружен интерферрон, наиболее активным является альфа интерферрон который вы-деляется из лейкоцитов, но это дорогой препарат и был создан с помощью генной инженерии рекомбинантный интерферрон. Рекомбинантный интерфер-рон Новосибирский у профессионалов пользуется большой репутацией, а стоит в 3 раза дешевле американского 10 ампул 180 тысяч рублей.

При вирусном гепатите С назначают:

по 3 млн. ед. 3 раза в неделю, эффективность 60%, если назначать меньше, результат хуже,

по 1 млн. ед. 3 раза в неделю, эффективность 40%.

Врач должен прогнозировать кому лечение интерферромом эффективно, а кому нет.

1. Наилучший эффект у молодых, у пожилых хуже

2. Высокая активность вирусного заболевания, высокий уровень ци-толиза. АЛТ в норме 0,5 ед, увеличение на 1-2 единицы значения не име-ет, здесь учитывается увеличение в логарифмической зависимости и уве-личение в 4-5 раз - большая активность. Но имеет значение не только увеличение АЛТ. Клиника - увеличение печени, болезненность при пальпа-ции, вегетативный синдром, степень клеточной инфильтрации и т. д. Важ-ное значение имеет выраженность печёночного холестаза:

1) желтуха

2) увеличение щелочной фосфатазы

3) увеличение холистерина

Итак : увеличение АЛТ превышает в 5-6 раз, увеличение печени, увеличение холистерина, не пьёт, острое заболевание, имеет средства, вот показания для лечения интерферроном. Нодаже если полностью не бро-сает пить, и болезнь имеет непродолжительный период эти больные также идут лучше на противирусной терапии, дозировки в 2 раза выше при виру-се В. Но если нет возможности покупать интерферрон, нужно остановиться на 1 млн 3 раза в неделю и не год, а 2-3 месяца.

Особое место занимает применение преднизолона назначить 20 мг в день 2 недели и сделать обрыв в лечении преднизолоном и сразу начать лечение интерферроном по 1 млн. 10 месяце по 3 недели, можно 2 млн и 3 млн, предварительное лечение преднизолоном даёт хороший эффект. Обрыв оказывает благоприятное влияние, так как при обрыве начинает вырабатываться собственный интерферрон

И ещё одна рекомендация, при хроническом гепатите происходят им-мунологические изменения и их нужно оценить. Происходит увеличение им-муноглобулинов и соответственно увеличивается количество гаммаглобули-нов и если изменяется соотношение белковых фракций то результат уско-рение СОЭ до 20 мм/час и это говорит в пользу назначения преднизолна перед интерфероном.

Целесообразно комбинировать терапию интерферроном и противовирус-ными препаратами Рибоварин 800 1000 мг в сутки и эта комбинация даёт больший эффект чем один интерферрон.

20 лет назад начали применять для лечения ЖКБ хенофальк, ещё через 10 лет урзофальк и затем комбинацию. это хофолевая и урзофолевая кислоты они в желчи имеются в определённой пропорции. Урзофолевой кис-лоты в желчи 5%, но её дествие очень положительное и урзофолевая кис-лота очень хорошо влияет на холистерин и в сочетании с преднизолоном ускоряет выведение холистерина 10 мг/кг урзофолевой кислоты т. е. 250 мг 2 раза в сутки и эта комбинация в сочетании с интерферроном даёт положительный результат, уменьшается астеновегетативный синдром и уходит желтуха. Необходимо во время лечения следить за температурой тела. При лечении температура снижается и если идёт быстрое снижение температуры, то лечение менее эффективное, а если температурная реакция более про-должительная то эффект лучше.

При вирусном циррозе функция печени снижена и снижается количест-во тромбоцитов и интерферрон снижает количество тромбоцитов и его нельзя применять при снижении тромбрцитов ниже 80 тысяч. При применении преднизолона и наличии желтухи и при обрыве преднизолона может быть печёночная кома. Гепатопротекторы эссенциале, карсил, легалон, семимарин, серипар и новый препарат гептрал. Существует дветочки зрения на эссенциале, на западе считают что он безвреден, но и эффективность его не велика.

Мнение профессора Масевича

1) если хронический вирусный гепатит и человек пьющий, то в/венное введение эссенциле в достаточных дозах эффект даёт.

2) это комбинированый препарат и сырьё для строительства клеток там есть оксиданты вит. С и вит. Е 6 мг в капсуле и антиоксидантная терапия эффективна она влияет на сопротивляемость.

Эффективность карсила ниже.

Гептрал 20 таблеток 180 тысяч и 10 ампул 180 тысяч и на курс нужно 10 ампул в/венно и затем 20 таблеток.

Он содержит аминокислоты, S-метионин и др. из них печень синтези-рует антиоксиданты, глютатион и эффект положительный.

Можно обходиться назначением витС парентерально и энтерально, витамин Е - токоферрол в капсулах, унитиол парентерально. Важно определять репликацию вируса, но одно определение стоит 30$, но чем активнее процесс тем выше репликация, 70-80% репликации при вирусном гепатите С и плюс клиника.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.