Интерстициальные болезни легких новорожденных

В последнее десятилетие расшифровано несколько врожденных заболеваний, проявляющихся однотипно как интерстициальные поражения легких. Три формы связаны с врожденным дефицитом белков сурфактанта – для них характерно развитие у доношенных детей, неотличимой от РДС клиники.

При дефиците белка сурфактанта В РДС не разрешается под влиянием терапии и единственный выход – трансплантация легких.

При дефиците белка сурфактанта С и дефиците белка сурфактанта АВСА3, иногда имеет место более позднее начало (даже после 20 лет) с симптомами интерстициального заболевания легких – одышкой, гипоксией, зависимостью от кислорода, вздутием и мелкопузырчатыми хрипами в легких, изменениями типа матового стекла на рентгенограмме. У части детей симптомы, как и кислородная зависимость с возрастом исчезает.

Легочный интерстициальный гликогеноз (как следствие нарушения развития мезенхимальных клеток без признаков воспаления), по-видимому, идентичен «клеточному интерстициальному пневмониту грудных детей»; он имеет более мягкое течение, проявляется тахипноэ, вздутием легких, мелкопузырчатыми хрипами и в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз.

Также благоприятный прогноз имеет гиперплазия нейроэндокринных клеток (ранее обозначавшаяся как «стойкое тахипноэ грудных детей»), проявляющаяся гипераэрацией легких, одышкой, гипоксией и мелкопузырчатыми хрипами.

Диагноз. Уточнение причины этих форм требует биопсии легкого с гистохимической расшифровкой, однако, стойкая гипоксия, рестриктивные изменения легких, диффузные изменения на рентгенограмме позволяют заподозрить характер патологии.

Прогноз этих форм серьезный. Летальность достигает 15%, до 2, 3 и 4 лет доживает соответственно 83, 72 и 64% больных1

Лечение, в основном, поддерживающее – длительная оксигенотерапия, полноценное питание, предотвращение аспирации и ГЭР. ГКС, иммуносупрессанты, гидроксихлорохин, ИВИГ использовались с эффектом у отдельных больных.

Есть положи-тельный опыт трансплантации легких.

Интерстициальные болезни неизвестной этиологии

Интерстициальный пульмонит (целлюлярный, неспецифический)

Расширение исследований интерстициальных болезней легких у детей позволили отказаться, в большинстве случаев, от использования терминов, применяемых у взрослых – таких как «идиопатический фиброзирующий альвеолит», «криптогенный фиброзирующий пульмонит», «синдром Хаммена-Рича», кодируемых в МКБ 10 как J84. Составлен длинный список интерстициальных болезней легких у детей, в которых «целюллярный интерстициальный пневмонит» (ЦИП) или «хроническая интерстициальная пневмония» неспецифической (еще не определенной) этиологии занимают весьма скромное место -19-27%.

В практической деятельности этот процент, очевидно, выше, поскольку не все «специфические» (или определенные) формы этой патологии удается расшифровать.

Симптомы. Начало чаще подострое с сухого кашля, одышки при физической нагрузке, утомляемости. Острое начало (у 1/3 больных) сопровождается фебрильной температурой. Прогрессирование фиброза ведет к усилению одышки, снижению

массы тела, отставанию в росте, уменьшению окружности и уплощению грудной клетки, снижению амплитуды дыхательных движений. Характерны рассеянные мелкопузырчатые (часто крепитирующие) хрипы, утолщение концевых фаланг пальцев, позже цианоз губ и акроцианоз.

Наблюдение 7. Мальчик О. 10 лет. Д-з: Неспецифический целлюлярный интерстициальный пульмонит На КТ: двухстороннее неравномерное понижение прозрачности лѐгочной ткани. Лѐгочный рисунок с обеих сторон усилен, деформирован с наличием диффузных ретикулярных изменений, обусловленных утолщением междольковых перегородок и внутридолькового интерстиция, на фоне чего прослеживаются множественные различного калибра воздушные полости с утолщенными стенками, расположенные преимущественно субплеврально по передне-верхним отделам лѐгких. Стенки сегментарных и субсегментарных бронхов утолщены с наличием тракционных бронхиолоэктазов с обеих сторон. Расширение трахеи. Внутригрудная лимфоаденопатия. У половины детей к моменту диагноза уже имеются симптомы легочного сердца и/или правожелудочковой сердечной недостаточности. Заболевание обычно сопровождается высокими уровнями IgG (2000 - 4500 мг/л) и ЦИК, повышением СОЭ и цитологическими изменениями (нейтрофилез при повышенном или нормальном числе лимфоцитов).

Течение прогрессирующее, однако у ряда больных на протяжении подросткового возраста можно наблюдать его стабилизацию. К редким осложнениям относят артритический синдром, спонтанный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.

Прогноз интерстициального пульмонита очень серьезен и зависит от своевременности начала лечения.

Диагностика базируется на констатации прогрессирующей «немотивированной» одышки и рентгенологических признаках диффузного фиброза: снижении прозрачности легочной ткани (симптом матового стекла), сетчато-тяжистом рисунке, мелкоочаговых тенях, при большей выраженности - тяжистых уплотнениях, ячеистых просветлениях, сужении легочных полей, высоком стоянии диафрагмы, расширении внутригрудной части трахеи и крупных бронхов. Изменения паренхимы легкого более четко видны на КТ.В отличие от других альвеолитов в фазе фиброза, при ЦИП отсутствует связь с аллергенами и упорно прогрессирует фиброз. Дифференцировать следует также с первичной легочной гипертензией, альвеолярным протеинозом, гистиоцитозом, коллагенозами, саркоидозом 3 стадии.

Локальное снижение легочного кровотока (до 60-80% должной) и изменения ФВД (рестрикция, снижение ДСЛ, снижение растяжимости легочной ткани) говорит лишь о степени развития фиброза. Трансбронхиальная биопсия информативна в половине случаев. Открытая биопсия легкого позволяет подтвердить диагноз у 90% больных и отличить эту форму от частого у взрослых «обычного интерстициального пульмонита».

Лечение. Предложено много средств лечения, исходя из предположения, что клиническая картина интерстициального пульмонита связана с хроническим воспалением. Использовали противовоспалительные средства (ГКС, цитостатики, иммуносупресоры), ингибиторы синтеза коллагена, гидроксихлорохин, ИВИГ, ингибиторы цитокинов. Чаще всего используют ГКС (1-1,5 мг/кг/сут преднизолона внутрь) в течение 6-12 недель снижая затем дозу на 2,5-5 мг в неделю до 2,5-5 мг/сут, которую вво-дят 9-12 месяцев. При быстром прогрессировании фиброза начинают с в/в ГКС, воз-можна пульстерапия. Эффективность азатиоприна, циклофосфана, колхицина дискутируется. Альфа-липоевую к-ту назначают на 2 мес.

У взрослых апробировано длительное применение N-ацетилцистеина в/в или п-рорально в течение 6 мес, получен эффект от антагониста эндотелина бозентана (Траклира), применяемого при легочной гипертензии и обладающего антифиброген-нымит свойствами. Изучаются препараты простагландина Е (алпростадил и др.) для улучшения легочной гемодинамики. При обострениях, обычно провоцируемых ОР-ВИ, назначают антибиотики.

Показаны массаж, ЛФК. При РаО2 60 мм. рт. ст. – длительная О2-терапия, возможно также плазмаферез и лимфоцитоферез. Лечение стаби-лизирует процесс.

Альвеолярный протеиноз легких (J84.0)

Редкое заболевание неизвестной этиологии, связанное с накоплением в альвеолах сурфактанта (А и D) в виде ШИК-положительных гранул без воспалительной реакции. Как показано в эксперименте, в удалении сурфактанта из альвеол принимает участие гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор - GM-CSF. У больных протеинозом в крови выявляются нейтрализующие антитела класса IgG1 и IgG2 к GM-CSF, что и может быть причиной расстройства.

Клиника. Одышка, навязчивый кашель могут появиться уже во втором полугодии жизни; лихорадка - менее чем у половины детей. Мальчики страдают в 3 раза чаще девочек. Физикальные изменения скудные, постепенно развивается дыхательная недостаточность. Диффузные мелкие, сливные симметричные очажки, более густые в нижних долях, создают на снимках картину бабочки. Диагноз обосновывают биопсией легкого; важно дифференцировать протеиноз с пневмоцистозом, дающим сходную картину. Течение прогрессирующее, летальный исход возможен через 1-2 года после появления первых симптомов.

Лечение: ГКС не влияют на течение, аэрозоли с N-ацетилцистеином дают временное улучшение. Эффективен периодический лаваж обоих легких, есть наблюдения эффективности применения GM-CSF (колониестимулирующий фактор). Испытывается терапия ритуксимабом .

Легочный альвеолярный микролитиаз (J84.0)

Заболевание неясной этиологии с формированием в альвеолах кристаллов три-фосфата и карбоната кальция с примесью солей железа размером 50-200 мкм, имеющих концентрическую структуру. Описано около 400 случаев, чаще у лиц турецкого происхождения. Прогрессирование процесса ведет к фиброзным изменениям в межальвеолярных перегородках и дыхательной недостаточности в среднем возрасте. У детей чаще диагностируется случайно: симметричные мелкие кальцинаты на фоне диффузно усиленного рисунка. Течение заболевания длительное. Биопсия легкого для подтверждения диагноза нужна в сомнительных случаях.

Лечение: заболевание резистентно к любой терапии; поскольку есть семейные случаи, рекомендуется обследование родственников.