43. На заднюю стенку (губу) анастомоза:

1 - задний асептический – шов Ламбера, серозно-мышечный, узловой, шелком;

2 - задний инфицированный – сквозной, непрерывный обвивиной, кетгутом на переднюю стенку (губу) анастомоза;

3 - передний инфицированный – шов Шмидена, сквозной, вворачивающий, непрерывный, кетгутом (той же лигатурой, что и задний инфицированный);

4 - передний асептический – шов Ламбера.

44. 1- проходимость анастомоза проверяют захватывая его между большим и указательным пальцами. Свободное продвижение пальца за зону анастомоза указывает на его проходимость.

45. 1 - несоответствие ширины приводящего и отводящего отделов кишки;

2 - малый диаметр анастомозирующих концов кишки (у новорожденных).

46. 1 - отверстие энтероанастомоза должно быть равно 1 ½ - поперечным размерам ананастомозируемых концов кишки.

47. 1 - отверстие ушивают узловыми серо-серозными вворачивающми швами на переднюю за заднюю пластинки брюшины (недопустимо захватывание кровеносных сосудов брыжейки).

48. 1 - не соответствует: подслизистая основа и слизистая оболочка подвергаются некрозу на большем протяжении, по сравнению с мышечной оболочкой;

2 - от видимой границы некроза приводящего отдела в проксимальном направлении отступают 20-25 см, отводящего отдела – в дистальном направлении 25-30 см.

49. 1 - мобилизация пораженного участка кишки;

2 – резекция кишки и формирование культей приводящего и отводящего отделов;

3 - формирование соустья;

4 - ушивание отверстия в брыжейке;

5 - пальцевым контролем проходимости анастомоза.

50. 1 – перевязка конца кишки на раздавленном зажимом месте кетгутовой лигатурой;

2 - наложение кишечного серозно-мышечного шелкового шва (на 1,5 см от места перевязки конца кишки) и инвагинация культи.

51. 1 - зона перехода заднего ряда швов анастомоза в передний;

2 - место прикрепления брыжейки, поскольку здесь на протяжении 2-4 мм отсутствует серозная оболочка.

52. 1 - зондирование; введение зонда в желудок и двенадцатиперстную кишку;

2 - формирование наружного свища;

3 - введение газоотводной трубки.

53. 1 - резкие расстройства функции тонкой кишки вследствие обширной резекции.

54. 1 - правосторонний косой переменный кулисный разрез (по Н. М. Волковичу – П.Н. Дьяконову);

2 - правосторонний параректальный разрез (по Леннандеру- Добротворскому);

3 - нижняя срединная лапаротомия. В. И. Колесов указывает: «При аппендэктомии разрез должен быть таким, чтобы можно было спокойно и правильно выполнить операцию без лишнего повреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла).

55. 1 - при трудностях дифференциальной диагностики острого аппендицита ;

2 - при клинической картине перитонита.

56. 1 - правосторонний косой переменный кулисный разрез;

2 - поэтапная мобилизация червеобразного отростка;

3 - лигатурно-инвагинационная методика обработки культи;

4 - послойное ушивание раны брюшной стенки.

57. 1 - по положению (илеоцекальный угол) и сероватой окраске слепой кишки ;

2 - по свободной ленте с восходящей ободочной кишки следует спуститься вниз (на слепую кишку;

3 - слепая кишка не имеет сальниковых отростков.

58. 1 - салфеткой пальцами;

2 - анатомическим пинцетом.

59. 1 - антеградная (от верхушки к основанию) при отсутствии спаек в брюшной полости;

2 - ретроградная.

60. 1 - в случаях трудностей выделения отростка из спаек.

61. 1 - кровоостанавливающим зажимом Бильрота, который накладывают на свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка. При аппендиците, вследствие «хрупкости» стенки этого органа, имеется опасность перфорации этого органа и инфицирования брюшной полости.

62. 1 - для снятия болевого рефлекса и профилактики атонии органов желудочно-кишечного тракта и мочевых путей.

63. 1 - 0,5-1 см. Риск соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка существует при аппендэктомии с перевязкой брыжейки en masse под местной анестезией. Введение 15-20 мл 0,25% - 0,5% раствора новокаина приводит к увеличению брыжейки в объеме. К концу операции раствор новокаина всасывается, что сопровождается сокращением брыжейки, создавая опасность соскальзывания лигатуры.

64. 1 - раздавить червеобразный отросток ( на основание отростка накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера) с целью: а) исключения соскальзывания лигатуры; б) обеспечения гемостаза культи; в) стимуляции процессов протеолиза. На месте раздавливания червеобразного отростка накладывают кетгутовую лигатуру;

2 - предупреждение инфицирования брюшной полости при пересечении червеобразного отростка.

65. Для обеспечения асептичности в ходе операции:

1 - чтобы тот час же обрабаботать культю червеобразного отростка йодной настойкой и погрузить кисетным швом. Кисетный серо-серозный (серозно-мышечный) шов накладывают тонким шелком (капроном), отступив от основания 1,5 см; игла должна проходить так, чтобы ее кончик просвечивался через тонкую висцеральную брюшину и ни в коем случае не проникал бы в полость кишки.

66. 1 - «Z»- образный серо-серозный шов (серозно-мышечный) шелковый (капроновый).

67. 1 - в качестве гемостаза. К области операции (к культе брыжейки червеобразного отростка и в правую околоободочно-кишечную борозду) подводят марлевый шарик в зажиме Микулича

.

68. 1 - лигатурная;

2 - лигатурно-инвагинационная.

69. 1 - детский возраст (до 7-10лет).

70. 1 - внутристеночный абсцесс слепой кишки.

71. 1 - у основания червеобразного отростка в его брыжейке формируют окно, через которое проводят марлевую полоску-держалку. Вокруг основания отростка накладывают кисетный шов. Основание червеобразного отростка раздавливают зажимом, затем перевязывают кетгутовой лигатурой. Отступив 5 мм от лигатуры, на отросток накладывают второй зажим и между ним и лигатурой орган пересекают. Культю отростка погружают кисетным и «Z»-образным швами. Потягивая за зажим-держалку, острым путем разделяют сращения. Брыжейку пересекают поэтапно между зажимами, прошивают и перевязывают. Червеобразный отросток удаляют.

72. 1 - при отсутствии выраженных явлений в отростке следует произвести ревизию подвздошной кишки на предмет воспаления Меккелева дивертикула, или яичника.

73. 1 - малая травматичность (не производят лапаротомию) и, следовательно, более легкое течение послеоперационного периода.

74. 1 - непроходимость толстой кишки (механического, опухолевого и воспалительного происхождения;

2 - травматические повреждения толстой кишки;

3 - ранения промежности с повреждением прямой кишки;

4 - как подготовительный этап при резекции или пластических операциях на различных отделах ободочной и прямой кишке, анусе, промежности.

75. 1 - петлевая сигмостомия;

2 - левосторонний косой переменный кулисный разрез.

76. 1 - для исключения инфицирования слоев лапаротомной раны микрофлорой каловых масс.

77. 1 - приводящий отдел сигмовидной ободочной кишки в верхнем углу раны, отводящий – в нижнем.

78. 1 - обеспечивают фиксации кишечной петли по краю лапаротомной раны;

2 - с целью предупреждения инфицирования брюшной полости микрофлорой каловых масс.

79. к этому сроку происходит спаяние висцеральной и париетальной брюшины.

80. 1 - неоперабельный рак прямой кишки;

2 - раны прямой кишки (временное мероприятие, создающее благоприятные условия для заживления раны;

3 - рубцовые сужения прямой кишки.

81. 1 - в отличие от колостомии, при противоестественном заднем проходе каловые массы полностью отводятся наружу;

2 - создание перегородки между приводящим и отводящим отделами сигмовидной ободочной кишки, или «шпоры» – складки стенки кишки вследствие резкого перегиба.

82. 1 - сигмовидную ободочную кишку;

2 - левосторонний косой переменный кулисный разрез.

83. 1 - «шпору» формируют наложением серозо-мышечных швов на приводящий и отводящий отделы сигмовидной ободочной кишки 4-5 узловыми шелковыми швами, чтобы создать перегиб в виде «двустволки».

84. 1 - через 2-3 суток;

2 - в поперечном направлении.

Занятие 21. Операции на органах брюшной полости (желудке, печени, желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе, селезенке)

1. 1 - верхнюю срединную лапаротомию.

2. 1 - в поперечном во избежание рубцового стеноза;

2 - перфорационное отверстие ушивают 2-х рядным швом: первый ряд- 2-4 кетгутовых шва через все слои стенки желудка, второй - шелковые серозно-мышечные швы;

3 - поверх линии швов фиксируют лоскут большого сальника на «ножке» во избежание прорезывания швов в инфильтрированной воспалительной стенке желудка.

3. 1 - удаление инородных тел (при невозможности их извлечения эндоскопическим способом);

2 - осмотр полости желудка в диагностических целях;

3 - прошивание кровоточащих краев и пластическое закрытие язвы лоскутом слизистой оболочки, либо коллагенопластика язвы.

4. 1 - двухрядный шов: первый ряд-шов Шмидена, второй ряд - узловой серозно-мышечный;

2 - однорядный краевой шов.

5. 1 - глотки;

2 - пищевода;

3 - желудка на уровне кардиального отверстия.

6. 1 - временный (трубчатый), его формируют для ретроградного бужирования пищевода при рубцовом стенозе. Этот вид наружного свища желудка может являться этапом операции пластики пищевода;

2 - постоянный (губовидный)- в случае невозможности хирургической реконструкции пищевода при неоперабельных опухолях).

7. 1 - левосторонний трансректальный разрез (длиной 10 см; во избежание пневмоторакса разрез целесообразно начинать отступив 1,5-2см книзу от левой реберной дуги.

8. 1 - серозной оболочкой;

2 - способ Витцеля (1891);

3 - способ Штамм-Кадера (1896).

9. 1 – самопроизвольно, посредством эпителизации свищевого хода.

10. 1 - ко дну желудка, срезом к кардии; с целью создания благоприятных условий для ретроградного бужирования пищевода.

11. 1 - на передней стенке желудка накладывают кисетный серозно- мышечный шелковый шов, в центре которого вскрывают просвет желудка (слизистую оболочку рекомендуется рассекать отдельно, захватив ее пинцетом). В желудок вводят резиновую трубку (d=1см). Кисетный шов вокруг трубки затягивают. Отступив 1см от этого кисетного шва, накладывают второй шов, который затягивают после погружения первого кисетного шва. Таким же образом накладывают третий кисетный шов. Резиновая трубка оказывается в серозном канале. Конус желудка обращен в его полость. Свободный конец трубки выводят наружу через дополнительный прокол брюшной стенки скальпелем. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к передней брюшной стенке.

12. 1 - введенная в желудок трубка должна быть прочно инвагинирована в переднюю стенку органа и тщательно перитонизирована;

2 - переднюю стенку желудка в месте выхода трубки из серозного канала необходимо подшить к передней брюшной стенке;

3 - выведенный наружу конец трубки должен быть прочно фиксирован к коже передней брюшной стенки.

13. 1 - кисетные серозно- мышечные шелковые швы (ближе к кардии);

2 - три ряда;

3 - концентрически: первый - на расстоянии 1,5см от верхушки конуса;второй и третий - на расстоянии 1,5-2см один от другого;

4 - в пределах внутреннего кисетного шва между держалками разрезом длиной 1см.

14. 1 - на уровне наружного кисетного шва;

2 - на уровне внутреннего кисетного шва;

3 - затягивают внутренний кисетный шов (потом средний и наружный). В результате образуется конус желудка, обращенный наружу;

4 - с целью создания из передней стенки желудка цилиндрического канала высотой 4-5см, в просвет которого будут выстоять три складки в виде клапанов, препятствующих вытеканию содержимого из полости желудка наружу.

15. 1 - на уровне наружного кисетного шва стенку желудка фиксируют узловыми швами к париетальной брюшине;

2 - на уровне среднего - стенку желудка подшивают к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота;

3 - третьим рядом швов стенку желудка фиксируют к коже так, чтобы слизистая оболочка была подшита к коже.

16. 1 - слизистая оболочка.

17. 1 - В.И.Юхтин рекомендовал формировать «сфинктер» для этого свища в виде двух мышечно-апоневротических полосок из левой прямой мышцы живота и передней стенки ее апоневротического влагалища. После выведения в разрез конуса передней стенки желудка и наложения на конус двух кисетных швов, мышечно-апоневротические полоски перекрещивают вокруг конуса и фиксируют швами. Стенку желудка фиксируют на уровне наружного шва к париетальной брюшине, на уровне внутреннего - к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота. Верхушку конуса клиновидно иссекают; слизистую оболочку желудка подшивают к коже.

18. 1 - дополнительным оперативным вмешательством.Кожу вокруг желудочного свища иссекают окаймляющими разрезами, отступив от него 1-2см. Разъединяют другие слои брюшной стенки. После иссечения по ходу свища прямой мышцы, края кожного разреза, оставшиеся со свищом, ушивают (для исключения возможности затекания содержимого желудка через свищ в рану). После рассечения париетальной брюшины пальцем, либо тупфером разъединяют спайки между стенкой желудка и брюшиной. У желудочного конца свища кпереди (перед брюшной стенкой) оттягивают переднюю брюшную стенку; свищ иссекают окаймляющими разрезами в пределах интактной части стенки желудка (за границей рубцового изменения стенки органа). Рану желудка ушивают двухрядным швом, лапаратомную рану – послойно.

19. 1 – с целью дренирования желудка, тонкой кишки, желчных протоков.

20. 1 – используют катетер небольшого диаметра с раздувной манжетой , который вводят в желудок через прокол брюшной стенки и желудка. Манжету раздувают определённым количеством жидкости. При подтягивании за катетер стенка желудка манжетой прижимается к передней брюшной стенке. Когда необходимость в дренировании исчезает манжету распускают и удаляют катетер, свищевой ход закрывается самостоятельно.