65. Аик применяют при операциях на «сухом» сердце:

1 - необходимость вскрыть полости сердца (например, при протезировании клапанов);

2 - шунтирование коронарных сосудов;

3 - при пересадке сердца.

66. 1 - перикардэктомию.

Занятие 17. Топографическая анатомия и оперативная хирургия передне- боковой стенки живота. Операции при наружных грыжах живота.

1. 1 - верхняя граница брюшной полости находится значительно выше границы брюшной стенки; так, если верхней границе передней боковой стенки живота является мечевидный отросток и реберные дуги, то верхней границей полости живота – диафрагма, купол которой вдается в грудную полость.

2. 1 - печень;

2 - желчный пузырь;

3 - брюшная часть пищевода;

4 - кардиальная часть желудка;

5 - селезенка.

3. 1 - кожа тонкая;

2 - подвижная (легко смещается и захватывается в складку);

3 - отличается растяжимостью.

4. 1 - поверхностный слой подкожной основы характеризуется ячеистым строением;

2 - глубокий слой имеет слоистое строение. Подкожная основа более выражена в нижнее-латеральных отделах переднее - боковой стенки живота.

5. 1- в паховой;

2- к паховой связке; над лобковым симфизом он переходит в поверхностную фасцию мошонки.

6. 1- представляет собой тонкую фасциальную пластинку, которая соединена с перимизием наружной косой мышцей живота.

7. 1 - волокна наружной косой мышцы живота, в основном, направляются сверху вниз, с латеральной стороны в медиальную;

2 - внутренней косой- преимущественно направляются снизу верх, с латеральной стороны в медиальную (противоположно наружной);

3 - поперечное;

4 - продольное (вертикальное).

8. 1 - тонкая кожа;

2 - рубцовая (фиброзная) ткань;

3 - пупочная фасция (часть внутрибрюшной фасции)

4 - париетальная брюшина.

9. 1 - сухожильными волокнами белой линии живота, т.е. апоневрозами всех широких мышц живота; пупочное кольцо имеет ровные острые края. Через пупочное кольцо во внутриутробном развитии проходил пупочный канатик в составе:;

2 - мочевого протока;

3 - двух пупочных артерий;

4 - пупочной вены.

10. 1 - к верхней полуокружности;

2 - к нижней полуокружности;

3 - податливой к образованию грыжи является верхняя полуокружность пупочного кольца.

11. 1 - белая линия живота представляет собой переплетение сухожилий наружных, внутренних косых и поперечных мышц живота по срединной линии;

2 - передние кожные ветви межреберных нервов и ветви верхних и нижних надчревных артерий и вен;

3 - подкожная и предбрюшинная.

12. 1 - грыжа белой линии живота;

2 - предбрюшинная липома.

13. 1 - выше пупка белая линия живота шире и тоньше (у мечевидного отростка ширина до 5 мм, на уровне пупка до 2-3 см);

2 - ниже пупка – уже и толще (в виде узкого тяжа). При нижней срединной лапаротомии ,как правило,вскрывается влагалище прямой мышцы живота.

14. 1 - грудо-надчревные;

2 - верхние надчревные;

3 - нижние надчревные;

4 - поверхностные надчревные;

5 - околопупочные;

6 - пупочная.

15. 1 - верхняя полая вена;

2 - нижняя полая вена;

3 - воротная вена.

16. 1 - в области пупка находится передняя группа пристеночных порто-кавальных анастомозов: пупочная и околопупочные вены (залегают в круглой связке печени) анастомозируют с венами- притоками верхней и нижней полых вен;

2 - затруднение оттока крови из воротной или нижней полой вен (гипертензия) приводит к расширению подкожных вен передней стенки живота, которое получило название ''голова медузы''.

17. 1 - раствор анастетика по круглой связке матки (семенному канатику) поступает в забрюшинное пространство, обусловливая устранение спазма мускулатуры мочеточников, что способствует свободному прохождению камня и мочи.

18. 1 - в предбрюшинную клетчатку.

19. 1 - медиальной ножкой апоневроза наружной косой мышцы живота;

2 - латеральной ножкой апоневроза наружной косой мышцы живота;

3 - межножковыми волокнами (в верхнем латеральном отделе кольца;

4 - лобковой костью и загнутой связкой (нижние волокна апоневроза наружной косой мышцы живота противоположной стороны).

20. 1 - наружной косой мышцы живота;

2 - поверхностная пластинка апоневроза внутренней косой мышцы живота;

3 - глубокая пластинка апоневроза внутренней косой мышцы живота;

4 - апоневроз поперечной мышцы живота

21. 1 - верхняя надчревная артерия;

2 - нижняя надчревная артерия.

22. 1 - межреберные нервы (VII – XII);

2 - подвздошно-подчревный нерв;

3 - подвздошно-паховый нерв.

23. 1 - подвздошно-паховый нерв;

2 - половая ветвь бедренно-полового нерва.

24. 1 - это связано с вовлечением в воспалительный процесс париетальной плевры и межреберных нервов (VII – XII) ,вследствие чего происходит иррадиация болей в область живота.

25. 1 - круглая связка печени (во избежание повреждения этой связки при средне-срединной лапаротомии пупок обходят слева);

2 - облитерированную пупочную вену;

3 - две околопупочные вены.

26. 1 - раствор новокаина по круглой связке печени достигает ворот печени и печеночно-дуоденальной связки, где блокирует печеночное сплетение (производное чревного).

27. 1 - посредством внебрюшинного доступа производят обнажение круглой связки печени, выделение, бужирование и катетеризацию пупочной вены с целью введения рентгеноконтрастных, лекарственных и др. средств.

28. 1 - срединную пупочную складку;

2 - левую и правую медиальные пупочные складки;

3 - левую и правую латеральные пупочные складки.

29. 1 - облитерированный мочевой проток;

2 - облитерированную пупочную артерию;

3 - нижние надчревные артерию и вену.

30. 1 - между срединной и;

2 - средней пупочными складками;

3 - медиальная паховая ямка между;

4 - средней и;

5 - латеральной пупочными складками латеральная паховая ямка;

6 - латерально от латеральной пупочной складки.

31. 1 - латеральным краем влагалища прямой мышцы живота (и одним из пучков мышцы, поднимающей яичко)

2 - нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота;

3 - паховой связкой.

32. 1 - по высоте и;

2 - форме пахового промежутка;

3 - от размеров таза;

4 - определяют различие частоты паховых грыж по полу. Поскольку у мужчин таз узкий, паховый промежуток высокий, как правило, имеет треугольную форму, поэтому у них чаще наблюдаются паховые грыжи).

33. 1 - широкий;

2 - треугольной формы;

3 - высокий (до 5,5 см); При треугольной форме пахового промежутка нижний край внутренней косой мышцы занимает горизонтальное положение (дугообразно книзу не прогибается, как это имеет место при щелевидно-овальной форме промежутка). Задняя стенка пахового канала ,при этом ,на большом протяжении не прикрывается мышцами; клапанная функция мышц отсутствует (при щелевидно-овальной форме внутренняя косая хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо и при своем сокращении в виде клапана сжимает семенной кнатик);

4 - в совокупности, перечисленные анатомические особенности паховой области предрасполагают к образованию паховых грыж чаще у мужчин.

34. 1 - на 1 – 1,5 см кверху от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком.

35. 1 - передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2 - задняя – поперечной фасцией;

3 - верхняя – нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота;

4 - нижняя – паховой связкой.

36. 1 - семенной канатик;

2 - круглая связка матки.

37. 1 - подвздошно-паховый нерв;

2 - половая ветвь бедренно-полового нерва.

38. 1 - фасция наружной косой мышцы;

2 - поперечная фасция.

39. 1 - острый аппендицит.

40. 1 - поверхностное- медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы;

2 – глубокое - фиброзным кольцом поперечной фасции у места начала воронкообразного выпячивания (наподобие пальца перчатки) поперечной фасции в виде внутренней семенной фасции семенного канатика и.

41. 1 - участки мышечно- апоневротического слоя передне- боковой стенки живота, где отсутствуют (истончены или расходятся по ходу волокон) мышечный или апоневротический компоненты этого слоя (естественные «слабые места»), либо места локализации рубцов брюшной стенки различной этиологии, захватывающих мышечно-апоневротический слой (искусственные «слабые места»).

42. 1 - пупочное кольцо (верхняя полуокружность);

2 - белая линия живота (щелевидные промежутки, пропускающие передние кожные ветви межреберных нервов и ветви верхних и нижних надчревных сосудов);

3 - пупочная грыжа;

4 - грыжа белой линии.

43. 1 - место перехода мышечных пучков поперечной мышцы живота в плоское сухожилие (линия Спигели);

2 - эта линия имеет протяженность от паховой связки до реберной дуги;

3 - при расхождении апоневроза поперечной мышцы образуются грыжи полулунной (спигелиевой) линии.

44. 1 - паховый промежуток;

2 - полулунная линия.

45. 1 - нижняя граница апоневроза поперечной мышцы живота(линия Дугласа). Книзу от этой линии все сухожилия широких мышц образуют переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Ниже дугообразной линии прямая мышца живота сзади покрыта поперечной фасцией;

2 - в среднем на 5 см книзу от пупка.

46. 1 - «наружная грыжа живота» – патологический процесс, характеризующийся выходом органа (органов) из брюшной полости под кожу через естественное или искусственное «слабое место» мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки при целостности париетальной брюшины.

47. 1 - грыжевые ворота – «слабое место» мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, через которое под кожу выходит грыжевой мешок;

2 - грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, которую через грыжевые ворота выпячивает орган, выходящий из брюшной полости под кожу;

3 - грыжевое содержимое – орган брюшной полости (большой сальник, петли тонкой кишки и др.).

48. 1 - при грыже сохранена целостность париетальной брюшины: при эвентрации внутренние органы «выходят» из брюшной полости через разошедшиеся послеоперационные швы брюшины.

49. 1 - врожденные;

2 - приобретенные;

3 - послеоперационные (травматические);

4- рецидивные.

50. 1 - ущемленные, поскольку существует опасность гангрены органа и развития перитонита.

51. 1 - «скользящая» грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок частично представлен стенкой мезоперитонеально расположенного полого органа (например - мочевого пузыря).

52. 1 - место образования грыжевых ворот по отношению к паховой связке: при паховой грыже грыжевой мешок выходит выше паховой связки, при бедренной – ниже.

53. 1 - наличие высокого, треугольной формы пахового промежутка;

2 - наличие паховых и надпузырных ямок;

3 - «слабость» передней стенки пахового канала;

4 - «слабость» задней стенки пахового канала.

54. 1 - латеральная паховая ямка;

2 - надпузырная ямка ;

3 - медиальная паховая ямка.

55. 1 - через глубокое и поверхностное;

2 - через поверхностное;

3 - через поверхностное.

56. 1 - в составе семенного канатика (имеет общую с семенным канатиком оболочку – внутреннюю семенную фасцию); при этом элементы семенного канатика, как правило, располагаются кпереди и медиально от грыжевого мышка (при больших грыжах распластываются по его передне-медиальной поверхности);

2 - грыжевой мешок находится вне семенного канатика. Канатик расположен латерально от мешка.

57. 1 - передняя;

2 - задняя.

58. 1 - прямое (сзади наперед);

2 - грыжевой мешок проходит через медиальную паховую ямку, которая проецируется почти на поверхностное паховое кольцо, растягивает (разрывает) заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и направляется в поверхностное паховое кольцо.

59. 1 - в точке, соответствующей проекции глубокого пахового кольца;

2 - над лобковым бугорком и сбоку от него.

60. 1 - в среднем возрасте и обычно бывают односторонними;

2 - у мужчин после 50 – 60 лет, у женщин встречается редко;

3 - прямые паховые грыжи.

61. 1 - при медиальной косой паховой скользящей грыже;

2 - при латеральной косой паховой скользящей грыже.

62. 1 - при врожденной паховой грыже грыжевым мешком является незаращенный влагалищный отросток брюшины; в случаях приобретенной паховой грыжи грыжевой мешок образован париетальной брюшиной.

63. 1 - влагалищным отростком брюшины.

64. 1 - разрез кожи и подкожной основы;

2 - вскрытие передней стенки пахового канала;

3 - выделение грыжевого мешка;

4 - вскрытие (ревизия) грыжевого мешка, перевязка (с прошиванием) шейки и отсечение грыжевого мешка;

5 - пластика грыжевых ворот;

6 - ушивание раны.

65. 1 - у тучных людей паховая складка не соответствует положению паховой связки – располагается ниже ее;

2 - передняя верхняя подвздошная ость;

3 - лобковый бугорок. Разрез кожи следует делать на 2-3 см. выше линии, соединяющей эти точки.

66. 1 - поверхностные надчревные; 2 - наружные половые артерии и вены.

67. 1 - для исключения интерпозиции жировой ткани. Наличие между листками апоневроза жировой ткани обусловит замедление процессов образования ''опороспособного'' рубца.

68. 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают по желобоватому зонду.

69. 1 - дно;

2 - тело;

3 - шейка (часть шейки со стороны брюшной полости называется устьем).

70. 1 - со стороны дна;

2 - двумя пинцетами образуют складку брюшины, которую рассекают ножницами;

3 - разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения.

71. 1 - следует убедиться в сообщении грыжевого мешка с брюшной полостью.

72. 1 - большой сальник;

2 - петли тонкой кишки;

3 - эти органы характеризуются значительной подвижностью.

73. После рассечения ущемляющего кольца петля кишки:

1 - приобретает розовую окраску;

2 - восстанавливается пульсация артерий брыжейки;

3 - появляется перистальтика кишечной петли;

4 - брюшина восстанавливает блестящий цвет.

74. 1 - грыжевой мешок (без грыжевого содержимого) несколько вытягивают кпереди;

2 - шейку мешка прошивают под контролем глаза кетгутовой лигатурой и перевязывают с двух сторон;

3 - убеждаются в качестве гемостаза культи грыжевого мешка.

75. 1 - апоневротические;

2 - мышечные;

3 - мышечно-апоневротические;

4 - синтетические.

76. 1 - переднюю;

2 - заднюю;

3 - при укреплении задней стенки пахового канала.

77. 1 - кпереди от семенного канатика (семенной канатик смещают к задней стенке пахового канала);

2 - кзади от семенного канатика (семенной канатик марлевой полоской выводят из пахового канала).

78. 1 - Не рассекая апоневроз наружной косой мышцы живота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают и вправляют его содержимое. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают на уровне поверхностного пахового кольца , грыжевой мешок отсекают. Вначале в шелковый шов захватывают ножки апоневроза наружной косой мышцы с таким расчетом, чтобы оставшееся отверстие свободно пропускало семенной канатик. Затем образовавшуюся складку апоневроза сшивают 2-3 швами в латеральном направлении;

2 - у детей первых лет жизни.

79. 1 - наружной косой мышцы живота;

2 - к паховой связке;

3 - нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на верхний и подшивают в виде «полы пальто».

80. 1 - первым рядом швов к паховой связке подшивают верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц;

2 - вторым рядом швов создают дупликатуру из нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы.

81. 1 - при этом способе пластики пахового канала сшивают неоднородные ткани, что обуславливает формирование ''слабого'' рубца.

82. 1 - шов М. А. Кимбаровского (выкол сзади наперед у края апоневроза наружной косой мышцы) обеспечивает подворачивание апоневроза в виде желобка, в котором будут находиться нижние края внутренней косой и поперечной мышц, чем обеспечивается соприкосновение однородных тканей (апоневроза и паховой связки.

83. 1 - поверхностное кольцо пахового канала должно пропускать кончик мизинца.

84. 1 - швы на паховую связку накладывают в шахматном порядке, отступив 3-5 мм от её заднего края, захватывая поверхностные пучки (чтобы исключить повреждение бедренных сосудов!);

85. 1 - чтобы не суживать операционного поля, т.е. для обеспечения постоянного визуального контроля в ране;

86. 1 - вследствие повреждения (ранение, ущемление в рубцах) семявыносящего протока или яичковой артерии;

2 - тромбоза лозовидного сплетения вследствие травмы семенного канатика;

3 - ущемление в рубцах (захватывание в шов) подвздошно-пахового нерва.

87. 1 - заднюю;

2 - кзади от семенного канатика.

88. 1 - после удаления грыжевого мешка с помощью марлевой полоски семенной канатик выводят из пахового канала кпереди. Кзади от семенного канатика к паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота с поперечной фасцией. Крайним медиальным швом к лобковому бугорку и паховой связке подшивают латеральный край влагалища прямой мышцы живота. На «новую» заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик , и кпереди от него накладывают швы на апоневроз наружной косой мышцы живота, оставляя отверстие для семенного канатика. Накладывают кожные швы;

2 - с латерального;

3 - не ущемлен ли семенной канатик у глубокого отверстия пахового канала?

89. 1 - латеральный край влагалища прямой мышцы, что обеспечивает низведение краев внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке.

90. 1 - заднюю;

2 - переднюю.

91. В медиальной части первого ряда швов сшивают:

1 - заднюю стенку влагалища прямой мышцы с

2 - гребенчатой связкой (на протяжении 3 см от лобкового бугорка – 3-4 шва). Швы не завязывают;

В латеральной части первого ряда швов сшивают:

3 - апоневроз поперечной мышцы и;

4 - верхний край разреза поперечной фасции с;

5 - нижним краем разреза поперечной фасции и;

6 - паховой связкой (3-5 швов). В крайний латеральный шов у глубокого отверстия пахового канала в виде «кисета» захватывают сверху и снизу сшитые и подкрепленные сзади края поперечной фасции, а латерально внутреннюю семенную фасцию канатика. На вновь созданную заднюю стенку укладывают семенной канатик;

7 - создают дупликатуру из апоневроза наружной косой мышцы животa.

92. 1 - многослойная пластика пахового канала по Постемпски (Postempski , 1887) состоит в следующем: апоневроз наружной косой мышцы рассекают ближе к паховой связке. Удаляют грыжевой мешок. В верхнее-латеральном направлении рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы с поперечной фасцией. Семенной канатик переводят в верхний угол раны. Всю толщу мышечно-апоневротического слоя паховой области подшивают к паховой связке кзади от семенного канатика. Кпереди от семенного канатика накладывают кожные швы;

2 - в подкожной основе.

93. 1 - грыжевой мешок либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя около яичка полоску в 1,5-2 см, либо выворачивают его и сшивают позади канатика кетгутовыми швами (операция Винкельмана).

94. 1 - во избежание разволокнения паховой связки.

95. 1 - заднюю 2 - первый ряд - непрерывный шов на края поперечной фасции позади влагалища прямой мышцы. Шов завязывают у лобкового бугорка, длинным концом нити по направлению в латеральную сторону соединяют края поперечной фасции до глубокого пахового кольца. Затем шов поворачивает в обратном направлении и подшивают им медиальный край поперечной фасции к паховой связке до лобкового бугорка, образуя дупликатуру.

3 - второй ряд - непрерывный шов начинают от глубокого пахового кольца, соединяя им внутреннюю косую мышцу и паховый серп с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тот час над паховой связкой. Этот шов продолжают до лобкового бугорка, затем этой же нитью накладывают следующий ряд швов еще раз, соединяя внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы, несколько отступая от предыдущего шва в направлении от лобкового бугорка к глубокому паховому кольцу. Укладывают на внутреннюю косую мышцу семенной канатики кпереди от него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы (или образуют дупликатуру).

96. 1 - по способу I.L. Lichtenstein, (1986) герниопластика при паховой грыже осуществляется без натяжения с использованием сетчатого эндопротеза;

2 - существенно снижается частота рецидивов грыжи (до 3-5%);

3 - короткий реабилитационный период;

4 - менее выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде;

5 - высокая стандартизация (простата хирургической техники);

6 - грыжесечение может быть проведено под местной анестезией.

97. 1 - сетчатый эндопротез из пропилена;

2 - от 0 до 0,5%.

98. 1 - разрез кожи и подкожной основы (длиной 8-10см) соответствуют таковому при традиционной герниопластике местными тканями;

2 - для исключения интерпозиции и создания лучших условий врастания в эндопротез фибробластов.

99. 1 - указательным пальцем образуют пространство между наружной косой мышцей живота и внутренней косой по направлению кверху.

100. 1 - грыжевой мешок выделяют исключительно ножницами и пинцетом;

2 - с коагуляцией мелких кровеносных сосудов.

101. 1 - сузить глубокое паховое кольцо несколькими швами на поперечную фасцию.

102. 1 - на медиальном конце сетки углы закругляют, с латерального конца делают продольный разрез примерно на 2/3 (снизу 1/3). В конце разреза сетки формируют круглое отверстие (d=1см) для семенного канатика.

103. 1 - под семенной канатик (т.е. кзади от канатика);

2 - фиксируют непрерывным швом вначале к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лобкового бугорка, затем к этому бугорку не захватывая надкостницу;

3 - протез должен быть фиксирован не край в край, а поверх указанных образований на 1-1,5 см за линию шва.

104. 1 - семенной канатик переводят кверху и латерально ;

2 - сетку подшивают к гребенчатой и паховой связкам до уровня немного латеральнее глубокого пахового канала;

3 - части бранши протеза одна поверх другой заправляют под апоневроз наружной косой мышцы живота в ранее образованное пространство.

105. 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают край в край без натяжения ;

2 - отдельными швами викрилом ушивают пластинку Томсона;

3 - накладывают косметические кожные швы.

106. 1 - выделение грыжевого мешка;

2 - обработка его шейки.

107. 1 - пластика пахового канала по Ру – Т. П. Краснобаеву;

2 - по А. В. Мартынову.

108. 1 - бедренный;

2 - паховый.

109. 1- имеется возможность визуального контроля операционного поля с целью профилактики повреждения окружающих бедренное кольцо образований (бедренная вена, запирательная артерия при «короне смерти» , круглая связка матки и др.).

110. 1 - грыжевые ворота закрывают подшиванием гребенчатой связки к паховой связке;

2 - иногда предыдущий способ герниопластики сочетают с подшиванием серповидного края широкой фасции бедра к гребенчатой фасции.

111. 1 - в подшивании паховой связки к гребенчатой связке со стороны пахового канала.

112. 1 - наблюдается увеличение высоты пахового промежутка (что создает возможность возникновения паховой грыжи).

113. 1 - по Парлавеччо одновременно закрывают глубокое отверстие бедренного канала и паховый промежуток, устраняя возможность образования в будущем прямой паховой грыжи);

2 - после закрытия глубокого бедренного кольца устраняют паховый промежуток, подшивая к гребенчатой связке нижние края внутренней косой и поперечной мышц.

114. 1 - вертикальный разрез кожи по срединной линии. Начинают на несколько см. кверху от пупка, обходят пупок слева и продолжают разрез на 3-4 см вниз;

2 - полулунный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу.