11. Латеральный кожный нерв бедра в забрюшинном пространстве.

12. Левую почечную лоханку.

13. Левый надпочечник.

14. Левые яичковые (яичниковые) артерию и вену.

15. Место пересечения мочеточника с бедренно-половым нервом.

16. Мочеточник.

17. Наружные подвздошные артерию и вену.

18. Нижние диафрагмальные артерию и вену.

19. Нижнее брыжеечное нервное сплетение.

20. Нижнюю брыжеечную артерию.

21. Нижнюю полую вену.

22. Общие подвздошные артерию и вену.

23. Околоободочную клетчатку.

24. Подвздошно-паховый нерв.

25. Подвздошно-подчревный нерв.

26. Подреберный нерв..

27. Полово-бедренный нерв.

28. Почечное сплетение.

29. Поясничные артерии.

30. Поясничное пространство (ромб Лесгафта-Грюнфельда).

31. Поясничный треугольник (Пети).

32. Пояснично-реберный треугольник (Богдалека).

33. Правую почечнуюлоханку.

34. Правые почечные артерию и вену.

35. Правые яичковые (яичниковые) артерию и вену.

36. Собственный слой забрюшинного пространства.

37. Фасциальную капсулу почки.

38. Фибрознуюкапсулу почки.

39. Чревное нервное сплетение.

40. Чревный ствол.

Овладеть основными навыками послойного препарирования:

1. Поясничной области.

2. Почек,надпочечников,мочеточников, кровеносных сосудов и нервов забрюшинного пространства.

Уметь сделать:

Паранефральную новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому

Вопросы для подготовки устного ответа по топографической анатомии и оперативной хирургии поясничной области и забрюшинного пространства.

1. Топографическая анатомия поясничной области: границы, слои, «слабые» места. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам, их топографо-анатомическая оценка.

2. Топографическая анатомия забрюшинного пространства. Хирургическая анатомия брюшной части аорты, нижней полой вены, нервов, нервных сплетений. Клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затёков и гематом. Вскрытие гнойного паранефрита. .

3. Хирургическая анатомия почек. Виды оперативных доступов к почке. Нефротомия. Нефрэктомия, показания, техника, возможные осложнения.

4. Ворота почки. Синтопия элементов сосудистой «ножки» почки. Принципы хирургического лечения вазоренальной гипертензии. Понятие о трансплантации почки.

5. Хирургическая анатомия мочеточников. Шов мочеточника, показания, техника, требования к шву мочеточника. Реконструктивные и пластические операции на мочеточниках.

Занятие 23-24. Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза.

Содержание занятия:

Стенки и дно малого таза. Анатомические взаимоотношения брюшины с органами. Отделы полости малого таза. Фасции и клетчаточные пространства. Хирургическая анатомия мочевого пузыря, тазовых отделов мочеточников, простаты, матки, маточных труб, яичников, прямой кишки. Топографическая анатомия области промежности. Оперативные доступы к органам малого таза. Капиллярная надлобковая пункция мочевого пузыря. Цистостомия. Тубэктомия при нарушенной внематочной беременности. Операции при парапроктите, геморрое, водянке яичка, крипторхизме.

Цель занятия:

1.Освоить методику препарирования кровеносных сосудов и нервов полости малого таза и области промежности.

2.Знать топографическую анатомию основных элементов костно-связочно-мышечной основы малого таза, хирургической анатомии органов и клетчаточно-фасциальных пространств.

3.Уметь ориентироваться в топографо-анатомических элементах на препаратах малого таза.

4.Уметь применять полученные знания для:

1. обоснования диагностики повреждений и заболеваний органов малого таза;

2. объяснения локализации флегмон, путей распространения гнойных и мочевых затеков;

3. оценки оперативных доступов к органам и клетчаточным пространствам малого таза;

4. обоснования оперативных приемов при заболеваниях органов малого таза.

5. Уметь выполнить:

1. капиллярную надлобковую пункцию мочевого пузыря;

2. цистостомию;

3. разрезы при парапроктитах.

6. Усвоить принципы выполнения операций:

1. тубэктомии при нарушенной внематочной беременности;

2. при геморрое;

3. при крипторхизме и водянке яичка.

Письменный програмированный контроль

1. Перечислите кости, составляющие основу таза 1)... 2)... 3)... 4)... 5)…

2. Назовите наиболее частую локализацию переломов костей таза 1)... 2)...

3. Назовите пристеночные мышцы таза 1)... 2)... 3)...

4. Назовите место начала мышцы, поднимающей задний проход 1)... 2)... 3)...

5. Назовите связки, образованные тазовой фасцией между симфизом и простатой 1)… между симфизом и мочевым пузырем (у женщин) 2)...

6. Укажите, чем образована диафрагма таза 1)... 2)... 3)..., что проходит через нее? 4)...

7. Укажите, чем образована мочеполовая диафрагма 1)..., 2)..., 3)..., что проходит через нее у мужчин 4)... у женщин 5)..., 6)...

8. Укажите, в каком месте диафрагмы таза имеются предпосылки для сообщения клетчатки подбрюшинного отдела с клетчаткой седалищно-анальной ямки 1)....

9. Укажите, что образует для органов висцеральная фасция таза 1)..., что находится между этой фасцией и адвентициальной ( или мышечной) оболочкой органа? 2)... 3)... 4)... 5)...

10. Укажите, чем ограничен брюшинный отдел малого таза сверху 1)..., снизу 2)..., назовите органы этого отдела (у женщин) 3)..., 4)..., 5)..., 6)..., 7)...

11. Укажите, что образует брюшина при переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь 1)..., опишите положение этого образования в зависимости от наполнения мочевого пузыря 2)..., какое прикладное значение имеет это? 3)...

12. Укажите, какое углубление образует брюшина у мужчин при переходе ее с мочевого пузыря на прямую кишку 1)..., при переходе ее с матки на прямую кишку (у женщин) 2)..., с мочевого пузыря на матку 3)...

13. Объясните, каким доступом производят пальпацию и вскрытие абсцесса прямокишечно-пузырного углубления 1)....

14. Объясните, каким доступом производят пальпацию, пункцию и вскрытие абсцесса прямокишечно-маточного углубления 1)...

15. Перечислите органы, расположенные в подбрюшинном отделе таза у мужчин: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... Какие крупные кровеносные сосуды и нервы здесь находятся? 7)... 8)... 9)... 10)…

16. Назовите органы, которые находятся в подбрюшинном отделе малого таза у женщин 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... Какие крупные кровеносные сосуды и нервы здесь находятся 6)… 7)... 8)… 9)…

17. Укажите основные группы лимфатических узлов малого таза 1)... 2)... 3)...

18. Опишите место, где наиболее выражено околоматочное клетчаточное пространство 1)...

19. Укажите, какие сосудисто-нервные образования находятся в клетчатке у основания широкой связки матки 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)...).

20. Укажите наиболее частые пути распространения гнойных затеков из околоматочного пространства 1)... 2)... 3)...

21. Укажите, какое образование делит подбрюшинное пространство малого таза на передний и задний отделы 1)...

22. Укажите, к чему фиксирует брюшинно-промежностная фасция брюшину прямокишечно-пузырного (прямокишечно-маточного) углубления 1)....

23. Укажите, какое значение имеет брюшинно-промежностная фасция при воспалительных процессах прямой кишки 1)...

24. Назовите органы переднего отдела подбрюшинной полости малого таза у мужчин 1)... 2)... 3)... 4)..., у женщин 5)... 6)...

25. Укажите, что образует для простаты висцеральная фасция таза и брюшинно-промежностная фасция 1)...

26. Укажите, чем образована капсула прямой кишки 1)... 2)...

27. Назовите клетчаточные пространства мочевого пузыря, которые переходят на переднюю брюшную стенку 1)... 2)... 3)...

28. Укажите, какие фасции ограничивают предпузырное клетчаточное пространство спереди 1)..., сзади 2)...

29. Укажите, чем ограничено предбрюшинное пространство мочевого пузыря спереди 1)..., сзади 2)...

30. Укажите, чем ограничено подбрюшинное клетчаточное пространство мочевого пузыря сверху 1)..., снизу 2)...

31. Назовите клетчаточные пространства, в которые могут распространиться мочевые затеки при разрыве передней стенки мочевого пузыря 1)... 2)... 3)... 4)... 5)...

32. Укажите, в какие клетчаточные пространства могут распространиться мочевые затеки при разрыве задней стенки мочевого пузыря 1)... 2)... 3)...

33. Укажите, каким способом дренируют мочевые флегмоны 1)... 2)... 3)....

34. Опишите технику дренирования мочевых флегмон по П.А. Куприянову 1)...

35. Назовите отверстие, через которое дренируют предпузырное клетчаточное пространство по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру 1)...

36. Опишите разрез, который применяют для доступа к позадипузырному пространству по Гартману 1)...

37. Укажите, чем ограничено позадипрямокишечное (предкрестцовое) пространство спереди 1)..., сзади 2)..., снизу 3)..., латерально 4)...

38. Укажите, в какой слой забрюшинного пространства непосредственно переходит позадипрямокишечное пространство 1)...

39. Укажите ориентиры для оперативного доступа к позадипрямокишечному пространству 1)... 2)..., какой разрез применяют с этой целью? 3)...

40. Укажите особенности скелетотопии мочевого пузыря (по отношению к лобковому симфизу) у новорожденных 1)....

41. Опишите синтопию мочевого пузыря 1)...

42. Укажите, чем ограничено основание мочепузырного треугольника 1)… чему соответствует его вершина? 2)..., какой слой стенки органа отсутствует в пределах этого треугольника? 3)....

43. Назовите образование слизистой оболочки мочевого пузыря, которое является одним из компонентов антирефлюксного механизма 1)...

44. Назовите артерию, ветви которой кровоснабжают мочевой пузырь 1)..., в какую вену отводится кровь из венозных сплетений этого органа? 2)..., какое нервное сплетение иннервирует мочевой пузырь? 3)...

45. Назовите (по имени авторов) капсулу простаты 1)..., чем она образована? 2)... 3)..., что находится между железой и ее капсулой? 4)... 5)...

46. Опишите синтопию постаты 1)....

47. Назовите части тазового отдела семявыносящего протока 1)... 2)....

48. Укажите, с каким протоком соединяется ампула семявыносящего протока 1)..., какой проток образуется после их слияния? 2)...

49. Опишите синтопию семенных пузырьков 1)..., 2)…, 3)…, 4)…

50. Укажите, какую артерию на уровне пограничной линии пересекает правый мочеточник 1)..., левый 2)...

51. Назовите части тазового отдела мочеточников 1)... 2)...

52. Назовите самое узкое место тазового отдела мочеточника 1)...

53. Назовите отделы матки 1)... 2)... 3)... до какого уровня матка покрыта брюшиной спереди? 4)..., сзади? 5)...

54. Назовите части шейки матки 1)... 2)...

55. Назовите связку, имеющую основное значение в фиксации матки и влагалища 1)...

56. Назовите орган, располагающийся в свободном крае широкой связки матки 1)..., какой орган фиксирован короткой брыжейкой к задней поверхности широкой связки? 2)...

57. Назовите часть широкой связки матки, которая заключена между маточной трубой (сверху), брыжейкой яичника и яичником 1)...

58. Укажите, где начинается круглая связка матки 1)..., в каком канале она располагается? 2)..., где заканчивается? 3)... 4)...

59. Укажите, что, кроме связок, фиксирует и прочно удерживает матку 1)...

60. Опишите синтопию матки 1)...

61. Укажите, как располагается матка по отношению к продольной оси таза 1)..., тело по отношению к шейке 2)...

62. Назовите органы, функциональное состояние которых влияет на положение матки 1)... 2)..., кем это впервые показано? 3)...

63. Назовите артерии, кровоснабжающие матку 1)... 2)... и источники их происхождения.

64. Укажите, в какое сплетение происходит отток венозной крови от матки 1)..., какое значение имеет это сплетение в условиях параметрита? 2)..., в какую вену впадают маточная вена? 3)....

65. Укажите, из каких источников иннервируется матка 1)... 2)...

66. Укажите, в какие лимфоузлы отводится лимфа от матки: от части дна 1)..., тела 2)..., шейки 3)...

67. Укажите, с лимфатическими сосудами каких органов имеют обширные связи лимфатические сосуды матки 1)... 2)...

68. Назовите углубление брюшины, где располагается яичник 1)..., чем образовано это углубление? 2)...

69. Назовите связку трубного конца яичника 1)..., что содержит эта связка? 2)...

70. Укажите, посредством какой связки маточный конец яичника соединен с телом матки 1)...

71. Назовите отделы маточной трубы 1)... 2)... 3)... 4)..., какой из них самый узкий? 5)...

72. Укажите, к заднему краю какого органа прилежит воронка маточной трубы с бахромками 1)...

73. Укажите, какие части имеет свод влагалища 1)... 2)... 3)... 4)..., какая из них самая глубокая? 5)..., в образовании какого углубления брюшины участвует эта часть свода? 6)...

74. Назовите органы, с которыми прочно соединена передняя стенка влагалища 1)... 2)..., какие перегородки обусловливают эту связь? 3)... 4)...

75. Укажите, к какому органу прилегает задняя стенка влагалища 1)..., какое углубление брюшины отделяет заднюю часть свода влагалища от этого органа 2)...

76. Укажите, чем отделена задняя стенка влагалища от передней стенки прямой кишки 1)...

77. Опишите скелетотопию начального отдела прямой кишки 1)…

78. Укажите, какие признаки отличают прямую кишку от сигмовидной ободочной 1)... 2)... 3)... 4)... 5)...

79. Назовите отделы прямой кишки по отношению к диафрагме таза 1)... 2)...

80. Назовите части тазового отдела прямой кишки 1)... 2)...

81. Укажите скелетотопию изгибов прямой кишки в передне-заднем направлении (в сагиттальной плоскости) 1)... 2)..., изгиба влево (во фронтальной плоскости) 3)...

82. Назовите метод исследования, при котором следует учитывать изгибы прямой кишки 1)....

83. Опишите взаимоотношения прямой кишки с брюшиной 1)...

84. Укажите, что находится в подбрюшинной клетчатке тазово-прямокишечных ямок 1)... 2)...

85. Опишите синтопию прямой кишки у мужчин 1)...

86. Назовите органы, которые можно пропальпировать у мужчин через переднюю стенку прямой кишки 1)... 2)...

87. Укажите, через какие стенки прямой кишки можно пропальпировать часть костного кольца таза 1)…

88. Укажите направленность складок слизистой оболочки в ампуле прямой кишки 1)... и анальном канале 2)...

89. Перечислите сфинктеры прямой кишки 1)... 2)... 3)...

90. Укажите, на каком уровне от наружного сфинктера заднего прохода находятся внутренний сфинктер 1)... и spincter terius (Гепнера) 2)...

91. Укажите, какое направление в сагиттальной плоскости имеет ось заднепроходного канала 1)... и ось прямой кишки 2)…, какая мышца определяет разнонаправленность этих осей? 3)...

92. Назовите осложнение, обусловленное повреждением лобково-прямокишечной мышцы различного генеза 1)...

93. Укажите локализации парапрактита 1)... 2)... 3)... 4)... 5)...

94. Опишите понятие "полный" 1)... и "неполный" 2)... свищ прямой кишки.

95. Перечислите артерии, кровоснабжающие прямую кишку 1)..., 2)…, 3)… ветвями каких артерий они являются.

96. Опишите пути оттока венозной крови от прямой кишки 1)... 2)... 3)...

97. Назовите венозные сплетения прямой кишки 1)... 2)... 3)...

98. Укажите, какое венозное сплетение прямой кишки имеет значение в образовании порто-кавальных анастомозов 1)..., какое осложнение со стороны прямой кишки может наблюдатся при портальной гипертензии 2)...

99. Назовите локализацию наиболее выраженного подслизистого венозного сплетения прямой кишки 1)...

100. Опишите особенность строения венозного сплетения подслизистого слоя прямой кишки в пределах геморроидальной зоны соответственно 3, 7, 11 часам (при проктологическом положении больного) 1)... 2)...

101. Дайте анатомическое обоснование кровотечениям при геморрое 1)...

102. Перечислите регионарные лимфоузлы прямой кишки 1)... 2)... 3)... 4)...

103. Назовите отделы мочеиспускательного канала у мужчины 1)... 2)... 3)..., какую часть выделяют в последнем отделе этого канала? 4)...

104. Укажите, что открывается в простатическую часть мочеиспускательного канала 1)... 2)..., в луковичную 3)....

105. Назовите места сужений мочеиспускательного канала у мужчин 1)... 2)... 3)...

106. Назовите изгибы мочеиспускательного канала у мужчин и их уровни 1)... 2)..., как достигается устранение предлобкового искривления? 3)...

107. Укажите основные признаки, характеризующие мочеиспускательный канал у женщин 1)... 2)... 3)... 4)...

108. Укажите место, где открывается мочеиспускательный канал у женщины 1).....

109. Укажите, что находится спереди от мочеиспускательного канала у женщин ниже мочеполовой диафрагмы 1)..., сзади 2)..., как связаны эти органы между собой? 3)..., какой перегородкой? 4)...

110. Укажите, чем ограничена область промежности спереди 1)..., сзади 2)..., латерально 3)… 4)...

111. Назовите линию, которая делит область промежности на два треугольника (области) 1)..., как называются эти области? 2)... 3)...

112. Укажите, чем обусловлено радиальное направление кожных складок в окружности заднего прохода 1)..., в какой слой прямой кишки переходит кожа? 2)...

113. Укажите особенности строения кожи промежности 1)... 2)... 3)...

114. Укажите, чем ограничена седалищно-анальная ямка спереди 1)..., сзади 2)..., латерально 3)..., медиально 4)..., сверху 5)...

115. Укажите, какими компонентами представлен сосудисто-нервный пучок на латеральной стенке седалищно-анальной ямки 1)... 2)... 3)..., какая фасция образует для них канал (Алькока)? 4)...

116. Укажите, в каком направлении располагаются нижние прямокишечные нервы и ветви внутренних половых артерии и вены 1)...

117. Перечислите мышцы мочеполовой области, которые покрывает собственная фасция промежности 1)... 2)... 3)...

118. Укажите, чем образован сухожильный центр промежности 1)... 2)..., что прикрепляется к этому центру спереди? 3)..., сзади? 4)..., латерально? 5)..., со стороны полости таза? 6)...

119. Назовите ориентиры промежности, пересечению которых соответствует сухожильный центр 1)... 2)..., границей каких отделов промежности является этот центр? 3)... 4)...

120. Укажите, какая часть промежности называется "акушерской промежностью" 1)...

121. Укажите зону разрыва промежности первой степени 1)..., второй 2)..., третей 3)...при родах.

122. Опишите анатомические взаимоотношения пещеристых тел полового члена с фасциальными образованиями 1)...

123. Укажите, что располагается в толще больших половых губ 1)... 2)....

124. Назовите патологические процессы, которые могут локализоваться в больших железах преддверия влагалища 1)... 2)...

125. Назовите орган, располагающийся вдоль заднего края яичка 1)...

126. Назовите собственные оболочки яичка 1)... 2)...

127. Укажите, пластинки влагалищной оболочки яичка 1)... 2)..., что образуется между этими пластинками? 3)...

128. Назовите артерии, кровоснабжающие яичко и придаток 1)... 2)...

129. Укажите, через какое сплетение от яичка отводится кровь в яичковую вену 1)...

130. Укажите, в какие лимфоузлы происходит отток лимфы от яичка 1)...

131. Укажите, где и когда происходит закладка яичка 1)... 2)..., что формируется одновременно с закладкой яичка? 3)... 4)...

132. Назовите показания к капиллярной надлобковой пункции мочевого пузыря 1)... 2)…

133. Опишите точку, где вводится игла при пункции мочевого пузыря 1)...

134. Укажите, когда прекращают продвижение иглы при пункции мочевого пузыря? 1)..., каков механизм закрытия отверстия в стенке пузыря 2)...

135. Назовите показания к цистотомии 1)... 2)... 3)... 4)...

136. Укажите, с какой целью при цистотомии производят наполнение мочевого пузыря физиологическим раствором (после его промывания через катетер)1)…, в каком направлении делают разрез передней брюшной стенки 2)…, вскрывается ли при этом брюшная полость 3)…..

137. Укажите, какую складку брюшины при цистотомии отслаивают тупфером кверху 1)..., с какой целью? 2)..., по какому признаку идентифицируют стенку мочевого пузыря? 3)...

138. Укажите, где при цистотомии на стенку мочевого пузыря накладывают держалки 1)..., почему стенку органа рассекают послойно? 2)..., в какой момент снимают зажим с катетера, введенного в этот орган? 3)...

139. Опишите технику ушивания раны мочевого пузыря после цистотомии 1)..., в какое пространство вводят резиновый дренаж? 2)...

140. Назовите показания к цистостомии 1)... 2)...

141. Укажите, какой катетер используют при цистостомии 1)..., где должно находиться отверстие в стенке мочевого пузыря для введения катетера? 2)..., как ушивают стенку органа выше и ниже катетера? 3)...

142. Опишите технику троакарной эпицистостомии 1)...

143. Опишите оперативный доступ к тазовому отделу мочеточника по Н.И.Пирогову 1)..., вскрывается ли при этом брюшная полость? 2)...

144. Назовите оперативные доступы при доброкачественной гипертрофии простаты 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)...

145. Объясните, почему при доброкачественной гипертрофии простаты возникают задержка мочи и цистит 1)... 2)...

146. Укажите цели тубэктомии при нарушенной внематочной беременности 1)... 2)...

147. Назовите виды оперативных доступов при нарушенной внематочной беременности 1)... 2)...

148. Укажите, на что накладывают кровоостанавливающие зажимы во время мобилизации маточной трубы 1)... 2)...

149. Объясните, с какой целью при тубэктомии (при внематочной беременности) производят клиновидное иссечение "рога матки" 1)..., как ушивают рану матки? 2)..., что используют для перитонизации линии шва матки? 3)...

150. Укажите, с какой целью после тубэктомии при наложении перитонизирующих матку швов кетгутовой лигатурой захватывают брюшину яичника 1)...

151. Назовите показания к перевязке геморроидальных узлов 1)... 2)...

152. Назовите противопоказания к перевязке геморроидальных узлов 1)... 2)...

153. Опишите технику перевязки и иссечения геморроидальных узлов (по А.В. Мартынову- А.Н.Рыжих) 1)...

154. Укажите основные принципы операции при остром парапроктите 1)... 2)...

155. Укажите формы парапроктита, при которых применяют радиальные разрезы 1)... 2)...

156. Укажите, при каких формах парапроктита применяют полулунный разрез 1)... 2)... 3)...

157. Опишите технику операции при водянке яичка по Винкельману 1)...

158. Опишите технику операции при водянке яичка по Бергману 1)...

159. Укажите цель операции при крипторхизме по Торек-Китли-Герцену 1)...

160. Укажите, как создают ложе для яичка в мошонке 1)..., как фиксируют яичко? 2)...

161. Укажите, через какой срок производят иссечение соединения между мошонкой и бедром 1)...

Рисунки по теме занятия:

1. Этажи малого таза (на фронтальном распиле).

2. Ход брюшины малого таза у мужчин и женщин. Оперативные доступы для вскрытия абсцессов брюшинного отдела малого таза (на сагиттальном распиле таза).

3. Фасции и клетчаточные пространства малого таза (на сагиттальном и горизонтальном распилах).

4. Анатомические взаимоотношения тазовых отделов мочеточников с кровеносным исосудами.

5. Матка, маточные трубы яичники. Маточная и яичниковая артерии.

6. Прямая кишка, отделы, артерии, вены, регионарные лимфоузлы, пути метастазирования рака.

7. Оболочки и кровеносные сосуды яичка.

8. Пункция мочевого пузыря, троакарная эпицистостомия, оперативные доступы к простате (на сагиттальном распиле).

Уметь показать на препарате: