Лабораторные данные

Клинический анализ крови: небольшой лейкоцитоз (10-15*10⁹/л с нейтрофилёзом за счет сегментноядерных), иногда эозинофилия. Биохимический анализ крови: повышение ЛДГ, признаки поражения печени - нарушение функциональных проб, гипопротеинэмия. Могут быть признаки холестатической желтухи.

Лучевая терапия

В последние годы значительно усложнились и стали более разнообразными радиационные поля при облучении больных злокачественными лимфомами. Современные их определения выглядят таким образом:

IF (involved fields) - минимальное радиационное поле при ЛГМ; при этом учитываются лимфатические регионы для планирования облучения пораженных участков. Например, если пораженные лимфоузлы в средней трети шеи, тогда IF включает облучение с этой стороны лимфоузлов подчелюстных, шейных и надключичных регионов, т.е. лимфоузлов от основания черепа до ключицы. Кроме того, в пораженные регионы отдельно включают преаурикулярные лимфоузлы, кольцо Вальдейера-Пирогова, лимфоузлы средостения, эпитрохлеарные (лимфоузлы медиальной части верхней половины верхней конечности), парааортально-селезеночные, подвздошные. Регион средостения включает лимфоузлы средостения, претрахеальные, паратрахеальные, параэзофагеальные, ворот легких, внутренние маммарные и субкаринальные лимфоузлы.

EF (extended fields) - это IF + отдельные сопредельные лимфатические регионы (по клинической необходимости); используются нечасто. Чаще всего это нетрадиционные mantle и Y-inverted поля. Mantle (мантиеподобное поле) - включает все наддиафрагмальные лимфоузлы.

STLI и STNI (subtotal lymphoid irradiation и subtotal nodal irradiation) - синонимы. Включает все лимфоузлы выше диафрагмы + парааортальные + селезенка.

Айсберг-радиотерапия - проводится после ПХТ и включает исходно пораженные зоны > 5 см и те узлы, которые остались после ПХТ.

Представление об оптимальной суммарной очаговой дозе при лимфогранулематозе немного изменились за последнюю четверть столетия. Считают, что при проведении только лучевой терапии для пораженных зон 20 Гр обеспечивает 50% локальный контроль, 30 Гр - 90%, 36 Гр - 95% и 40 Гр - 95% локального контроля опухоли. Для субклинических зон поражения 90% локального контроля обеспечивает уже 20 Гр, а 95% - 30 Гр. Для опухолевых лимфоузлов > 5 см в диаметре большинство центров используют как и раньше 40-44 Гр.

При благоприятных вариантах I-II стадий крупнопольная лучевая терапия излечивает на продолжительное время 80% больных, а половина больных со следующими рецидивами успешно лечатся стандартной ПХТ.

Полихимиотерапия

Классические схемы ПХТ, которые применялись раньше.

1. MOPP - мустаген, онковин (винкристин), прокарбазиин, преднизолон. Применяют минимум, на протяжении 6 циклов плюс 2 дополнительных цикла после достижения полной ремиссии.

2. ABVD - адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. Эта схема высокоэффективна у больных с рецидивами. При комбинированной химиотерапии чаще используют схему ABVD.

Современные подходы к пхт при лимфоме Ходжкина при iib-IV стадиях

Стандартная схема лечения IIB-IV стадий предусматривает проведение шести курсов MOPP-ABVD (т.е. трех МОРР и трех ABVD). После четырех курсов проводят рестадирование. В случае минимального ответа на ПХТ, его отсутствия или прогрессии заболевания переходят на резервные схемы химиотерапии. При выраженном положительном эффекте ПХТ она длится в стандартном объеме, после чего проводится облучение. Вопрос о его оптимальном объеме и интенсивности остаётся спорным. Некоторые авторы признают необходимость облучения только первично массивных опухолевых поражений. Многие считают необходимым проведение облучения на все первично привлеченные очаги.

Несмотря на большие достижения в лечении ЛГМ, рефрактерность к ПХТ 1-й линии демонстрируют 10-20% пациентов. Приблизительно в таком же количестве после достижения ремиссии развиваются рецидивы.

Основной принцип противорецидивной ПХТ - использование препаратов, которые не применялись ранее и не имеют перекрестной резистентности с препаратами, которые входили в схемы 1-й линии.

В 1992 г. D.C. Linch и соавторы опубликовали данные по программе mini-BEAM (кармустин, этопозид, цитарабин и алкеран) при ЛГМ. У 20 больных безрецидивная выживаемость составила 25% при среднем сроке наблюдения 27 месяцев.

В 1989 г. М.G. Pfreundschuch разработал режим dexa-BEAM, что является модификацией программы mini-BEAM. Дозы и порядок введения препаратов оставались прежними, однако в новую схему были включены высокие дозы дексаметазона (3 раза в день по 8 мг) на протяжении 10 дневного курса. Токсичность курса была высокой, приближаясь по степени побочных эффектов (агранулоцитоз, тромбоцитопения, некротическая энтеропатия) к токсичности противолейкозных схем химиотерапии. Несмотря на это, программа показала более высокую, в сравнении с режимом mini-BEAM, эффективность: 30% без рецидивной выживаемости при сроке наблюдения от 10 до 35 месяцев.

С 80-х годов в поисках новой стратегии лечения рецидивов и рефрактерных форм ЛГМ в качестве «терапии спасения» вводится мегадозная терапия с аутологичной трансплантацией костного мозга или периферических ствольных клеток крови. Наиболее популярными стали программы CBV (циклофосфан, кармустин и вепезид) и BEAM (кармустин, вепезид, цитарабин и алкеран), препараты те же, что и в mini-BEAM, но дозы их в несколько раз выше.