Диагностика

Раннее выявление злокачественной меланомы прежде всего зависит от знаний врача и осведомленности пациента. Например, в Австралии принята программа согласно которой симптомы злокачественных опухолей кожи изучаются в общеобразовательной школе и профессиональных школах. В ходе этой программы удалось повысить 5-летнюю выживаемость при меланомах до 81% за счет раннего выявления.

Особенности осмотра:

1. Края и поверхность меланомы часто неправильные.

2. Цвет меланомы может быть от черного до жёлтовато-коричневого, от прозрачно-серого до красного.

3. При пальпации в коже могут обнаруживаться небольшие узелки по периферии меланомы - сателлиты.

4. Полный осмотр всегда должен включать осмотр окружающих тканей и обязательно пальпацию регионарных лимфатических узлов.

НЕОБХОДИМО ЗАПОМНИТЬ: любая биопсия подозрительных на малигнизацию невусов, кроме мазка-отпечатка мокнущей опухоли строго запрещена.

При меланоме разработан ряд методик, основанных на разных подходах к решению проблемы диагностики - индикация опухоли радиоактивным фосфором, тест термо-дифференциации, электрометрический способ, лучевая меланурия и т.д.

Коротко диагностическую последовательность при подозрении на меланому можно представить таким образом:

• Тщательный сбор анамнеза: осмотр кожных покровов всего тела, в том числе волосистой части головы, половых органов и перианальной зоны, пальцевое исследование прямой кишки;

• пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, подмышечных, бедренных и др.);

• рентгенографическое исследование органов грудной клетки;

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов или КТ таза при метастазах в пахово-подвздошных лимфатических узлах;

• цитологическое исследование мазков-отпечатков новообразования (при язвенной поверхности опухоли);

• при отсутствии язвы - эксцизионная биопсия со срочным интраоперационным гистологическим исследованием;

• при наличии увеличенных или измененных лимфатических узлов с целью подтверждения метастатического характера их поражения выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия (при неинформативности - эксцизионная биопсия увеличенного лимфатического узла);

• биопсия сторожевого лимфатического узла может выполняться в клиниках, которые имеют опыт применения методики;

• при наличии клинических симптомов поражения костной системы и головного мозга дополнительно выполняется остеосцинтиграфия или рентгенография костей скелета, КТ головного мозга.

Лечение

Метод лечения меланомы в значительной мере зависит от особенностей ее роста и стадии заболевания.

Хирургическое лечение показано при росте опухоли в виде плоского пятна или подъеме над уровнем кожи без инфильтрации подлежащих тканей в стадии заболевания I и II (T1, T2, N0,N1a). Для иссечения первичного очага можно применять электронож. Опухоль удаляют вместе с окружающим участком неизмененной кожи, отступая от края меланомы на 4 см. Единым блоком с опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей мышцы. При поражении меланомой кожи пальцев кисти или стопы необходимо делать ампутацию или экзартикуляцию, иногда с включением соответствующей пястной или плюсневой кости. Ампутация конечности при злокачественной пигментной опухоли нецелесообразна.

После иссечения меланомы остаются значительные дефекты кожи, закрыть которые удается только с помощью разных видов кожной пластики. На туловище применяется пересадка кожных лоскутов, на конечностях - пластика свободным кожным лоскутом. Особенно показана первичная кожная пластика при иссечении меланом в области лица, головы и в зонах с малым объемом клетчатки и мышц, например на стопе, кисти и т.д.

Профилактическую лимфаденэктомию следует систематически делать при IV-V уровнях инвазии, выявленных при гистологическом исследовании удалённой меланомы. При III уровне инвазии от этого вмешательства можно воздержаться, если есть условия для регулярного наблюдения за больным. В других случаях профилактическая лимфаденэктомия не показана.

Существуют типичные операции на лимфатических сосудах при различных локализациях первичного очага меланомы. При локализации меланомы на нижних конечностях выполняют операцию Дюкена (удаление клетчатки с лимфатическими узлами в паховой области). При меланомах в области головы и шеи выполняют операцию Крайля, при меланомах на коже верхней конечности удаляют клетчатку и лимфатические узлы в подмышечной впадине.