Дифференциальная диагностика

Рак щитовидной железы необходимо дифференцировать с острыми и хроническими воспалительными процессами - тиреоидитами и струмитами специфического (туберкулез, сифилис) и неспецифического характера (кистами шеи), лимфопролиферативными заболеваниями с поражением щитовидной железы и шейных лимфоузлов, метастазами в щитовидную железу нетиреоидного рака.

Для острых тиреоидитов характерно равномерное увеличение щитовидной железы при сохранении ее контуров. Они развиваются быстро, протекают с субфебрильной температурой, нередко на фоне инфекционного процесса (ангина, грипп).

Туберкулезные тиреоидиты характеризуются медленным развитием, диффузным поражением железы, отмечается фиброзирование и образование рубцов и сращений с окружающими тканями и даже кожей. Возможны изменения в легких. Особые трудности возникают при хронических тиреоидитах Риделя и Хашимото.

Тиреоидит Риделя - односторонний хронический процесс в виде плотного недподвижного узла с быстро наступающими явлениями перитиреоидита, в который втягиваются трахея, шейные мышцы. Опухоль часто оценивают как неоперабельную. В ткани железы преобладает развитие соединительной ткани.

Хронический аутоимунный тиреоидит Хашимото («лимфоматозный струмит») - встречается почти исключительно у женщин, дает диффузное поражение щитовидной железы, явления гипотиреоза и лейкоцитоз. Щитовидная железа приобретает плотноэластическую консистенцию, неподвижна, часто сдавливает трахею. У больных отмечается высокий титр антител к тиреоглобулину. В ткани железы наблюдается диффузная лимфоидная инфильтрация.

Лечение

Основной метод лечения больных заключается в выполнении оперативного вмешательства в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапии L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапией по индивидуальным показаниям.

Хирургическое лечение

Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазах.

Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных. При медулярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли Т1-4N0-1М 0-1 должна выполняться экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия. При солитарной микрокарциноме (Т1аN0М0) допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы. В случае диагностирования рака щитовидной железы гистологически после неадекватной для данной стадии и для данного морфологического типа опухоли операции, проводят повторное хирургическое вмешательство в объеме тиреоидэктомии. При цитологически доказанном раке щитовидной железы выполняется тиреоидэктомия.

При поражении опухолевым процессом лимфоузлов шеи выполняют фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайля.

Частыми осложнениями экстрафасциальных операций является парез возвратного нерва (осиплость голоса, попёрхивание) и недостаточность функции паращитовидных желез - гипопаратиреоз.

При IV стадии показана тиреоидэктомия с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи. При невозможности экстирпации железы необходимо стремиться максимально удалить опухолевую ткань. Это необходимо для успешного проведения лечения радиоактивным йодом изотоп I¹³¹ выборочно накапливается в оставшихся опухолевых тканях и, будучи эндогенным источником излучения, убивает их.

Рак щитовидной железы относится к гормонально-активным опухолям. Для нормального функционирования организм должен находиться в эутиреоидном состоянии. Это обуславливает необходимость постоянно проводить заместительную гормон-терапию препаратами щитовидной железы больным, которым выполнено оперативное вмешательство. Достижение эутиреоза после проведенного радикального лечения предотвращает развитие рецидивов и метастазов.

При неоперабельных формах рака с целью подавления продукции тиреотропного гормона гипофиза назначаются большие дозы тиреоидина.

Радиойодтерапия

После хирургического вмешательства в объеме гемиструмэктомии или субтотальной резекции (рак установлен после операции) при условии их адекватности назначают I¹³¹ суммарной активностью до 3700 МБк.

При наличии отдаленных метастазов папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы, лечение I¹³¹ проводит к их полному исчезновению. Условием адекватного лечения отдаленных метастазов является полное отсутствие тиреоидной ткани. При наличии остаточной, даже неизменённой тиреоидной ткани и выявлении отдаленных метастазов, необходимо хирургическое вмешательство в объеме тиреоидэктомии со следующим лечением I¹³¹.

Применение I¹³¹ является основным методом лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы при невозможности хирургического вмешательства (возраст больных, выраженная терапевтическая патология, нерезектабельность опухоли), а также после выполнения паллиативных операций.

Радионуклидным препаратом, применяемым для лечения медуллярного рака щитовидной железы (опухоли из В-клеток, которые развиваются из клеток нервного гребешка), является I¹³¹-метайодбензилгуанидин (I¹³¹ MIBG). Эффективность применения I¹³¹ MIBG при медуллярном раке щитовидной железы превышает эффективность химиолучевого лечения.

Использование I¹³¹ при недифференцированном раке щитовидной железы практически неэффективно.

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционное облучение является обязательным при лечении больных недифференцированным раком. Возможно проведение лучевого лечения при медуллярном и плоскоклеточном раке щитовидной железы. При папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы дистанционное облучение и химиотерапия неэффективны и в настоящее время не проводится.

Дистанционная лучевая терапия при медуллярном и недифференцированном раке щитовидной железы проводится в послеоперационном периоде полем «декольте» (в участок облучения попадает шея, верхнее средостение) независимо от объема сделанной операции разовой дозой 2 Гр, до достижения суммарной дозы 45-60 Гр.

Супрессивная терапия тироксином

Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции тиреотропного гормона (ТТГ) супрафизиологическими дозами тироксина. ТТГ – фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов. Супрессивная терапия тироксином показана при папиллярном и фолликулярном раке независимо от объема сделанной операции. Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах: 2,53 мкг на 1 кг массы у детей и подростков, 2,5 мкг на 1 кг массы взрослых.

Вследствие продолжительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушения функции сердца. При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.