Лечение

Хирургический метод

Ведущим методом лечения РГЖ является хирургический. Радикальная мастэктомия предложена в 1894 г. W. Holsted. При этой операции удаляется грудная железа, большая и малые грудные мышцы, подмышечная, подлопаточная и подключичная клетчатка в едином блоке.

Последние 20 лет «золотым стандартом» хирургического лечения РГЖ была операция Пейти, при которой удаляется грудная железа, малая грудная мышца, подмышечная, подлопаточная и подключичная клетчатки. Большая грудная мышца сохраняется.

Сейчас все большее значение уделяется вопросам улучшения качества жизни, которое достигается выполнением органосохраняющих операций на грудной железе, а также реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей. Показание к выполнению органосохраняющих операций на грудной железе (радикальная секторальная резекция грудной железы по Блохину и др.):

• желание больной сохранить грудную железу;

• наличие узловой формы рака, размером до 3, 0-4,0 см;

• отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ, или клинически);

• медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 мес. (по данным анамнеза);

• отсутствие отдаленных метастазов;

• допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;

• благоприятное соотношение размеров грудной железы и опухоли для получения удовлетворительного косметического результата операции.

При выполнении органосохраняющих операций обязательным является гистологическое исследование края резекции. Все случаи с наличием опухоли по краям резекции должны сопровождаться повторными операциями, включая реиссечение до здоровой ткани грудной железы или выполнение мастэктомии. В случае если позитивными оказались несколько краев реиссечения, мастэктомия является оптимальным методом лечения.

Лучевая терапия

Метод лучевой терапии РГЖ является основным компонентом в комбинированном лечении.

Предоперационная лучевая терапия проводится в двух случаях:

1. У больных с IIIА и IIIБ стадией заболевания при N₁ и N₂ с целью уменьшения размеров опухоли. Облучение проводится дробными фракциями по 2 Гр каждый день. Облучается грудная железа и регионарные лимфатические узлы. СОД - 40-50 Гр на поле. Операция проводится через 4-5 нед. после угасания лучевой реакции.

2. Облучение большими фракциями (4-5 Гр) на протяжении 5 дней с общей суммарной дозой 25 Гр проводится больным с IIА и IIБ стадией заболевания с целью антибластики для девитализации наиболее злокачественных опухолевых клеток. Операция выполняется сразу после облучения до развития лучевой реакции.

Послеоперационная лучевая терапия проводится больным, у которых при гистологическом исследовании оказываются пораженными лимфатические узлы. Облучение после операции проводится с целью антибластики для уничтожения раковых клеток, которые попали в рану. Облучают послеоперационный рубец, подмышечную, надключичную и парастернальную области суммарной дозой 45 Гр на поле.

Гормонотерапия

Гормональное лечение РГЖ определяется ее гормонозависимостью. Гормонотерапия заключается в назначении андрогенов (метилтестостерона) или антиэстрогенов (тамоксифена). Эффект гормонотерапии в основном зависит от наличия или отсутствия в опухоли рецепторов прогестерона (РП) или эстрогенов (РЭ). При наличии в опухоли рецепторов прогестерона (РП+) и эстрогенов (РЭ+) 78% больных реагируют на гормонотерапию. Если эти рецепторы заблокировать, то раковая клетка не может захватывать необходимые ей гормоны, перестает делиться, стареет и гибнет.

В настоящее время синтезированы вещества, способные выборочно блокировать рецепторы стероидных гормонов, что приводит к прекращению деления клеток. Эти вещества называют антигормональными и, в частности, антиэстрогенами. Принимать антиэстрогены необходимо длительно (от 3 до 5 лет). Установлено также, что жировые клетки организма с помощью энзима ароматазы также вырабатывают эстрогены. Поэтому больным с положительными рецепторами дополнительно рекомендуется еще назначение ингибиторов ароматазы.

У менструирующих женщин выполняется хирургическая или медикаметозная кастрация.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Химиотерапия

Одним из важных компонентов комбинированного и комплексного лечения РГЖ является химиотерапия. При диффузном РГЖ химиотерапия является основным и часто единственным методом лечения.

Предоперационную химиотерапию проводят при больших размерах первичной опухоли без признаков распространенности процесса для регрессии опухоли и девитализации наиболее агрессивных клонов клеток.

У всех больных проводят послеоперационную адъювантную химиотерапию. Назначают от 3 до 6 таких курсов химиотерапии с интервалом в 1 мес. К наиболее распространенным схемам полихимиотерапии принадлежат следующие:

• CMF: циклофосфамид, метотрексат, фторурацил.

• FAC: фторурацил, адриабластин, циклофосфамид.

• ЕС: эпирубицин, циклофосфамид.

• Доксорубицин + доцетаксел.

• Доксорубицин + паклитаксел.

• FEC: фторурацил, епирубицин, циклофосфамид.

• Винорельбин +доксорубицин.

• Доцетаксел + карбоплатин.

• Винорельбин + трастузумаб.

• Трастузумаб+доцетаксел.

• Трастузумаб + паклитаксел.

• Трастузумаб+карбоплатин+доцетаксел.

• Трастузумаб+карбоплатин+паклитаксел.