Отдельные формы

Рак Педжета или рак участка соска. С учетом клинического течения существует еще одно название этой опухоли - экземоподобный рак соска. Опухоль возникает в мальпигиевом слое и развивается из переходного эпителия, который имеет отношение к плоским эпидермальным клеткам грудных протоков соска. Первые признаки болезни напоминают «экзему соска», что проявляется в утолщении последнего, появлению на его поверхности корки. Постепенно возникают эрозии, а со временем и язвы. В процесс втягивается ареола и кожа железы. Больные с опухолью Педжета часто по ошибке лечатся у дерматологов по поводу экземы соска, который существенным образом ухудшает отдаленные результаты.

Первично-множественный РГЖ обусловлен одновременным развитием двух или нескольких опухолей у одной больной. При этом возможно четыре варианта первично-множественного рака: с одновременным поражением двух грудных желез, с локализацией двух опухолей в одной грудной железе, с наличием опухоли в одной из желез и в других органах. Риск развития опухоли во второй грудной железе у женщин, которые перенесли радикальное лечение по поводу РГЖ, увеличивается в 5-6 раз.

Оккультная (скрытая) форма РГЖ характеризуется преимуществом клинической картины метастатического поражения лимфатических подмышечных узлов. При этом первичная опухоль имеет небольшие размеры и клинически не определяется.

Рак дополнительной грудной железы развивается в редких случаях. Ткань грудной железы в период эмбриогенеза попадает в подмышечный участок. Дополнительная грудная железа проявляется в период лактации.

Непальпируемая (начальная) форма РГЖ характеризуются наличием пальпаторно неопределяемой злокачественной опухоли, диагностика которой базируется на данных специальных методов исследования (маммография, УЗД). С каждым годом увеличивается число больных, у которых РГЖ диагностируется в доклинической стадии. В странах Западной Европы более 30% больных РГЖ оперируется в этой стадии.

Диагностика

Первым этапом диагностики является изучение анамнеза пациентки. Сбор анамнеза необходимо проводить в следующей последовательности:

а) сроки появления или выявления опухоли, наличие подобных опухолей в прошлом;

б) операции на грудной железе;

в) замужество, семейный статус в это время, сексуальная функция;

г) возраст при первой беременности и первых родах, возраст при последней беременности, число беременностей и абортов;

д) полноценность кормления грудью;

е) возраст появления первых менструаций, время наступления менопаузы, срок последней менструации;

ж) гинекологические заболевания, в том числе фибромиомы матки, эндометриозы;

з) маститы в анамнезе.

Особенности осмотра грудной железы

После опрашивания больной следует перейти к осмотру и пальпации грудных желез. При осмотре необходимо обращать внимание на следующие моменты:

1. Увеличение или уменьшение размеров органа.

2. Подтянутость грудных желез вверх или в стороны, смещаемость их или фиксация.

3. Втянутость соска.

4. Локальная или тотальная гиперемия кожи грудной железы, а также распространение последней на грудную или брюшную стенки, верхнюю конечность.

5. Локальный или тотальный отек железы, которая имеет вид «лимонной корки».

6. Узловые уплотнения, язвы кожи, корочки, мокнутие соска, распад тканей.

Пальпация грудных желез

Пальпацию грудных желез следует проводить в положении больной стоя и в положении лежа. Изучают состояние сосков, наличие или отсутствие выделений из них. Осторожно собирая кожу в складки, осматривают наличие или отсутствие кожных симптомов - сморщенность или втягивание, лимфостаз, симптом «лимонной корки». После поверхностной проводят глубокую пальпацию, при которой изучают состояние железистых долек и определяют характер опухоли или другого образования в железе. Исследуют сначала одну, а потом другую грудную железу, прощупывая все отделы по направлению от соска до периферии. Для четкой локализации патологического процесса необходимо условно разделить грудную железу на четыре квадранта: верхне-наружный, верхне-внутренний, нижне-внутренний и нижне-наружный.

Основными клиническими проявлениями РГЖ является:

а) втягивание кожи в месте опухоли, симптом умбиликации или площадки;

б) утолщение соска и складки ареолы, где определено наличие опухоли - симптом Краузе;

в) явления лимфостаза - симптом «лимонной корки» над опухолью или за ее пределами;

г) симптом Кенига - при прижатии ладонью грудной железы опухоль не исчезает;

д) симптом Прибрама - при потягивании за сосок опухоль смещается за ним;

е) втяжение соска;

ж) патологические выделения из соска (кровь, темная или светлая жидкость).

Дополнительные методы исследования

Маммографическое исследование проводится в следующих случаях:

а) при профилактических осмотрах здоровых женщин для выявления ранних и непальпируемых форм рака и других патологических изменений в грудной железе;

б) для контроля за второй грудной железой после мастэктомии по поводу злокачественного новообразования;

в) для исключения мультицентрического роста опухоли при решении вопроса о возможности выполнения сохраняющих или косметических операций;

г) при выявлении метастатических изменений в подмышечных лимфатических узлах и отсутствии пальпируемых новообразований в грудных железах;

д) для дифференциальной диагностики между раком и доброкачественными опухолями.

Дуктография – это контрастная маммография, которую следует осуществлять после введения контрастного вещества в грудные протоки. Исследование показано при сецернирующем соске, внутрипротоковой папилломе, внутрипротоковом раке.

Пневмоцистография – контрастное исследование кистозных образований грудной железы путем эвакуации их содержимого и введение контрастного вещества или воздуха (8-10 мл). Рентгеновский снимок позволяет проследить строение стенки кисты, рельеф внутренней поверхности.

Очень точным рентгеновским исследовательским приемом грудной железы является компьютерная томография – выполняются послойные срезы (томограммы) грудной железы.

Метод магнитнорезонансной томографии также применяется для диагностики РГЖ.

Высокие показатели радионуклидной визуализации РГЖ, которые достигают 94-96%, получены при применении туморотропных радиофармацевтических препаратов: блеомицина, меченного Со⁵⁷ или Тс^99M

УЗИ позволяет выявить в грудной железе патологический очаг, его локализацию, форму и размеры. С помощью ультразвука определяются участки, величина и плотность которых находится за пределами возможностей рентгеновского изображения. Под контролем ультразвука можно выполнять пункцию опухоли грудной железы.

Термографическая диагностика основана на принципе разности температур здоровой и опухолевой ткани. Известно, что злокачественные опухоли имеют более высокую температуру, чем окружающие ткани грудной железы. Для исследования применяется термограф. Этот метод особенно информативен при диагностике кожных метастазов после операции.

Верификация рака с помощью цитологического исследовательского приема пунктатов из опухоли, выделений из соска является необходимым мероприятием при любом подозрении на злокачественный процесс в грудной железе.

Наиболее информативным методом диагностики РГЖ является эксцизионная биопсия, которая обеспечивает наиболее точную верификацию. Показаниями к диагностической секторальной резекции грудной железы являются отсутствие цитологического подтверждения диагноза рака при трехкратной пункции опухоли, а также выявление на маммограммах или при УЗИ непальпируемых образований, подозрительных на рак. Биоптат срочно доставляют в лабораторию, где проводят гистологическое экспресс-исследование. При выявлении рака сразу выполняют радикальную операцию (мастэктомия, квадрантэктомия).

Необходимо помнить, что обязательным у больных РГЖ является изучение гормональных рецепторов, которые, находясь в клетке в виде растворимых протеинов цитоплазмы, имеют способность связываться со стероидами. Комплекс гормон-рецептор транслоцируется в ядро, в котором происходит взаимодействие его с хроматином. Ткани грудных желез содержат специфические рецепторы андрогенов, глюкокортикоидов, эстрогенов и прогестонов. Основными являются рецепторы к эстрогену и прогестерону. Была установлена прямая зависимость эффективности гормонотерапии от содержания в тканях опухоли рецепторов стероидных гормонов. Считают, что у 35-85% больных имеются рецептор-положительные опухоли. Также проводятся исследования эпидермального фактора роста опухоли HER2/neu.

Для уточнения распространенности РГЖ к началу радикального лечения необходимо провести: рентгенологическое исследование легких, УЗИ печени и при наличии болевого синдрома рентгенографию (компьютерную томографию) позвоночника, костей таза или трубчатых костей. Необходим осмотр гинеколога для исключения метастазов в яичники.