Осложнения

Синдром верхней полой вены (ВПВ) - наиболее частый вариант медиастинальной компрессии. Симптомокомплекс, который формируется в результате окклюзии ВПВ и ее ветвей, включает: цианоз кожи головы, лица, шеи, верхних конечностей, верхней половины туловища; отечность мягких тканей этой же зоны, более заметную на лице и верхних конечностях; расширенные и напряженные вены шеи и верхних конечностей; усиление рисунка и расширение подкожных вен грудной стенки, иногда с формированием подобия caput Medusae; повышенное давление в системе ВПВ при нормальном давлении в системе нижней полой вены.

Клинически компрессия трахеи проявляется стридорозным дыханием и дыхательной недостаточностью разной степени выраженности. Последняя зависит не только от степени окклюзии дыхательных путей, но и от фоновой патологии системы дыхания и сердечно-сосудистой системы, их компенсаторных возможностей. Считают, что ни наличие, ни выраженность одышки у таких больных не отвечают степени компрессии, за исключением одного симптома - ортопноэ, что, по-видимому, и следует считать главным клиническим ориентиром.

Один из частых клинических вариантов синдрома медиастинальной компрессии - дисфагия вследствие сдавления пищевода. У ряда больных наблюдаются дисфония, дисфункция надгортанника за счет вовлечения возвратных гортанных нервов.

Диагностика опухолей средостения

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки позволяют выявить образование в средостении, локализовать его в том или другом отделе и тем самым предположить наиболее возможный нозологический диагноз.

КТ и МРТ, подтверждая и уточняя локализацию образования, дают ответы на связь образований средостения с теми или другими органами и структурами, а денситометрия позволяет отличить более плотную опухолевую ткань от менее плотного жидкостного содержимого кисты. Контрастирование сосудов в момент исследования и применение МРТ повышают точность визуализации магистральных сосудов, что важно для исключения или выявления их инвазии или компрессии. МРТ явялется методом выбора и в случае подозрения на нейрогенную опухоль заднего средостения, так как в подобных ситуациях всегда необходимо исключить опухоль типа "песочных часов", а относительно нервной ткани магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем компьютерная.

Ангиография показана в тех сравнительно редких случаях, когда необходимо исключить или выявить инвазию или компрессию магистральных сосудов, или дифференцировать образование от сосудистой аневризмы, а компьютерная или магнитно-резонансная томография не дают определенного ответа на эти вопросы.

Бронхоскопия - наименее инвазивный, но и наименее информативный из инструментальных методов диагностики опухолей средостения. Это исследование дает возможность выявления и визуальной количественной оценки степени компрессии дыхательных путей, а также определяет прорастание трахеи и крупных бронхов инвазивными опухолями средостения.

Аспирационная тонкоигольная биопсия - метод более инвазивный, но более информативный, чем бронхоскопия. Цитологическое исследование полученного этим методом пунктата обеспечивает морфологическую диагностику образований средостения в 80-90% случаев.

Парастернальная медиастинотомия - полостная операция, которая требует госпитализации пациента и общей анестезии - представляет собой вариант открытой эксцизионной биопсии. Количество получаемого при этом патологического материала, как правило, достаточно для полноценного морфологического исследования. Однако возможности визуализации патологического образования в средостении из этого доступа довольно ограничены, и область применения диагностической медиастинотомии сводится к биопсии образований переднего средостения, которые прилегают парастернально к передней грудной стенке.

Медиастиноскопия в диагностике опухолей средостения также имеет довольно ограниченное применение. В связи с ограниченностью осмотра и инструментальных манипуляций поставить нозологический диагноз удается немного более чем в половине случаев.

Однако, как видно из вышеизложенного, ни один из методов дооперационной диагностики, включая даже такой информативный, как видеоторакоскопия с биопсией, не исключает ошибок и расхождений с окончательным диагнозом, когда речь идет об опухолях средостения. В связи с этим обстоятельством особого значения приобретает последнее средство хирургической диагностики - ранняя торакотомия или стернотомия, за которой обычно следует удаление образования.