Диагностика

Рентгенологическое исследование грудной клетки - основной метод при диагностике рака легкого. При периферическом раке на интактном легочном фоне и размерах узла 1-1,5 см отмечается полигональный нечеткий контур. Опухоли, диаметр которых превышает 3-4 см, имеют главным образом шарообразную форму. При изучении контуров опухоли, удалось установить, что они всегда нечеткие, имеются короткие "лучи" или "спикулы", которые вростают в интактную легочную ткань. Их длина варьирует от 0,2-1,5 см и более. Наличие "спикул" свидетельствует об инвазивном росте опухоли вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. Опухолевая инфильтрация окружающей легочной ткани заканчивается формированием вокруг опухолевого узла "сияющей короны", так называемой “corona maligna”. Лучистость иногда неоднородная и может быть только вдоль одного края опухоли.

КТ часто позволяет выявить дополнительные изменения, которые не могут быть выявлены с помощью рентгенографии грудной клетки и играет важную роль в определении стадийности РЛ. Особенно это касается вопроса о распространенности РЛ в средостение, невыявленную на обзорных рентгенограммах. Общепринято, что нормальные медиастинальные лимфатические узлы имеют менее чем 1 см в поперечном диаметре. Любой лимфатический узел, больше чем 1 см, является подозрительным на лимфаденопатию и должен быть исследован далее инвазивными методами. КТ также позволяет выявить возможную местную инвазию первичной опухоли в грудную стенку, позвоночник или структуры средостения. Небольшие плевральные выпоты или плевральные узелки, часто невыявленные на обзорных рентгенограммах, четко определяются при КТ. Компьютерная томография способна выявить ателектазы небольшого объема (субсегментарный и сегментарный).

МРТ может быть более точной, чем КТ в дифференцировке стадии IIIa (операбельная) от IIIb (неоперабельная) опухоли у части больных из-за ее способности определять инвазию в структуры средостения, т.е. при T4. Кроме того, метод эффективен при дифференцировании лимфатических узлов от сосудов корня легкого за счет феномена "полости потока".

Радионуклидное сканирование. Способность радионуклидного сканирования в диагностике РЛ ограничена вследствие низкой специфичности. Исследование с цитратом галлия-67 широко распространено при оценке внутригрудного поражения лимфатических узлов. Остеосцинтиграфия с Тс⁹⁹ для исключения безсимптомных костных метастазов при ранних стадиях заболевания широко используется практикующими онкологами.

Позитронная эмиссионная томография. Метод ПЭТ обнаруживает злокачественные процессы в легких с чувствительностью 96%, специфичностью 88% и точностью 94% при размере фокусов от 10 мм и более.

Клинический анализ крови позволяет выявить у большинства пациентов с РЛ (75%) увеличение СОЭ более чем 30 мм/ч. Изменение этого параметра наблюдается у больных как с центральным, так и с периферическим РЛ.

Цитологическое исследование мокроты. При подозрении на РЛ простым и эффективным методом верификации морфологического диагноза является цитологическое исследование мокроты. Метод позволяет выявить рентген-отрицательный рак и даже рак in situ. Эффективность исследования зависит от многих факторов, включая способность пациента выделить достаточное количество мокроты, размер опухоли, близость опухоли к главным дыхательным путям, и в меньшей степени, от гистологического типа опухоли. При 5-кратном анализе мокроты диагностируется до 80% центральных опухолей. Ценность метода намного ниже при периферических опухолях, уменьшаясь до 20% и менее при периферических опухолях менее 3 см в диаметре. 5-дневный сбор утренней мокроты, сохраненной в растворе Saccamano является оптимальным.

Трансторакальная пункционная биопсия первичной опухоли легкого особенно показана при периферических опухолях, которые примыкают к грудной стенке. При отрицательном ответе необходима повторная процедура. Трансторакальная пункция важна для верификации при неоперабельной болезни, чтобы определить дальнейшую терапию, а также для подтверждения метастатического характера очагов в легком. Пункционная биопсия обычно выполняется под контролем рентгеноскопии, УЗИ или КТ.

Фибробронхоскопия - один из основных методов в диагностике РЛ. Она визуально позволяет исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи, увидеть непосредственно опухоль и оценить ее размеры и, что особенно важно, локализацию. Локализация опухоли часто позволяет определить объем операции (пневмонэктомия, лобэктомия, билобэктомия) или невозможность ее выполнения. Бронхоскопия особо ценна для определения стадийности первичной опухоли. За исключением эндобронхиального распространения бронхоскопия на основе косвенных признаков позволяет определять экстрапульмональное распространение метастазов опухоли (бифуркационные и паратрахеальные лимфатические узлы).

Флюоресцентная бронхоскопия в настоящее время развивается как метод ранней диагностики РЛ, особенно рака in situ и диспластических поражений трахеобронхиального дерева.

Исследованиям, которые становится все более и более важным при наличии увеличенных лимфоузлов средостения, является чрезпищеводная тонкоигольная биопсия лимфоузлов под эндоскопическим контролем. При этом биоптаты лимфоузлов не смешиваются с опухолевыми клетками бронхиального дерева, что может привести к ложноположительному результату, что часто бывает при трансбронхиальной биопсии. Пищеводная УЗД предоставляет доступ к субкаринальной, аортопульмональной зоне и заднему средостению и в состоянии визуализировать узлы размером до 3 мм.

Медиастиноскопия была разработанная Carlens приблизительно 40 лет тому, чтобы облегчить определение стадийности верхних средостенных лимфатических узлов (N2 или N3) для решения вопроса о терапии у больных с РЛ. Методика остается самой точной для определения стадийности лимфоузлов в верхнем средостении, которые часто поражаются при РЛ. В будущем позитронно - эмисионная томография может заменить эту инвазивную процедуру как метод точной идентификации поражения лимфоузлов средостения.

Видеоторакоскопия также используется в диагностике и определении стадийности рака легкого. Периферические субплевральные узелки возможно идентифицировать и иссечь с использованием видео-ассистированных минимально инвазивных методов. Также могут быть взяты для гистологической экспертизы лимфатические узлы средостения. Кроме того это исследование очень ценно при идентификации патологии плевры и точной оценке статуса плевральных выпотов.

Торакотомия является последним этапом инвазивной диагностики и определения стадийности рака легкого. Более, чем 95% опухолей могут быть точно диагностированы и стадированы без торакотомии, используя меньшее количество инвазивных процедур. Несмотря на это, остается небольшой процент больных, у которых диагноз рака легких ставится лишь при торакотомии. Во время торакотомии диагноз может быть подтвержден тонкоигольной биопсией, инцизионной или преимущественно эксцизионной биопсией с интраоперационной морфологической экспресс-диагностикой. Во время торакотомии обязательно дальнейшее определение стадийности хирургом с помощью биопсии лимфоузлов корня легкого и средостения или полной лимфодиссекции. Довольно часто во время операции уточняется вовлечённость близлежащих структур, что идентифицирует первичную опухоль как T3 или T4.

Классификация рака легкого по системе TNM (7-е издание, 2007)

T - первичная опухоль:

TX - Первичная опухоль не может быть оценена или опухоль доказана наличием злокачественных клеток в мокроте или промывных водах бронха, но не визуализируется радиологически или при бронхоскопии.

T0 - Нет признаков первичной опухоли. Tis - Рак in situ. T1 - Опухоль, которая имеет 3 см или менее в наибольшем измерении, окруженная легким или висцеральной плеврой, и без бронхоскопических признаков поражения проксимального долевого бронха (т.е. не в главном бронхе).

T2 - Опухоль с каждой из следующих характеристик размера или распространением: более 3 см в наибольшем измерении; поражает главный бронх на расстоянии 2 см или дистальнее от карины трахеи; поражает висцеральную плевру; сопровождается ателектазом или обструктивным пневмонитом, которая распространяется на участок корня легкого, но не поражает все легкое.

T3 - Опухоль любого размера, которая непосредственно распространяется на: грудную стенку (включая верхнюю аппертуру); диафрагму; медиастинальную плевру; париетальний перикард; опухоль в главном бронхе на расстоянии менее 2 см от карины, но без инвазии последней; опухоль, которая сопровождается ателектазом или обструктивным пневмонитом всего легкого.

T4 - Опухоль любого размера, которая инвазирует следующие структуры: средостение; сердце; крупные сосуды; трахею; пищевод;киль трахеи; отдельные опухолевые паренхиматозные узлы в той же самой доле; опухоль со злокачественным плевральным выпотом.

N - регионарные лимфатические узлы:

NX - Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 - Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы (должно быть исследовано более 6 лимфатических узлов). N1 - Метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня легкого и интрапульмональных лимфоузлах, включая их поражение прямым распространением первичной опухоли.

N2 - Метастазы в ипсилатеральные медиастинальные и/или субкаринальные лимфатические узлы. N3 - Метастазы в контрлатеральные медиастинальные, контралатеральные лимфоузлы корня легкого или надключичные лимфатические узлы.

M - отдаленные метастазы:

MX - Отдаленные метастазы не могут быть оценены. M0 - Нет отдаленных метастазов. M1 - Присутствуют отдаленные метастазы.