Хирургическое лечение рпж

Дискуссии по поводу роли хирургии при РПЖ не прекращаются и длятся на протяжении многих лет. Существуют крайние точки зрения. Одни исследователи считают, что после паллиативных вмешательств больные живут комфортабельнее и дольше, чем после радикальных резекций (ведущих к полной реконструкции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта) и при которых высока послеоперационная летальность и неудовлетворительны отдалённые результаты. Вторые исходят из того, что послеоперационная летальность, благодаря развитию анестезиологии и реанимации сократилась, а шанс выжить имеют лишь радикально прооперированные больные.

Отсутствие отдаленных метастазов и инструментальных или клинических признаков нерезектабельности - основание для предложения больному хирургического лечения. Для больных с желтухой преобладает тактика предшествующего проведения желчеразгрузочных операций, поскольку на фоне гипербилирубинемии частота осложнений после радикальных вмешательств увеличивается.

Радикальные операции при РПЖ технически очень сложные и должны выполняться в больших центрах высококвалифицированными хирургами.

Панкреатодуоденальная резекция - основной тип радикальной операции, не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней мезентериальной артерии и вены, воротной вены. Для принятия операционного решения следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку панкреас от подлежащей нижней полой вены и аорты. Этот прием также позволяет судить о вовлечении верхней мезентериальной артерии. Важным считается оценка возможности дисекции воротной вены и верхней мезентериальной вены.

Удалённый при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, желчного пузыря, головки, шейки и секреторной части панкреас, двенадцатиперстной кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка. Кроме того, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляются супрапилорические, инфрапилорические, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные лимфоузлы. Удаляются также лимфоузлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии. Простое перечисление удалённых органов свидетельствует о сложной технике этого оперативного вмешательства, ведь хирург должен выполнить серию восстановительных манипуляций (панкреатоеюностомия, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия и межкишечный анастомоз). В среднем, продолжительность операции 6,5-7 часов.

Шанс выжить после гастропанкреатодуоденальной резекции имеют лишь больные, у которых по краям резекции не определяются опухолевые клетки. Те, у кого находят эти клетки живут в среднем столько же, сколько больные после химиолучевого лечения.

Низкая резектабильность РПЖ и слабые возможности стандартных радикальных операций (несмотря на их исключительную техническую сложность) в обеспечении удовлетворительных отдаленных результатов констатируются большинством специалистов, которые занимаются лечением этой категории больных.

При РПЖ выполняются еще более объемные операции - тотальная панкреатэктомия и расширенная панкреатодуоденальная резекция. Потребность тотальной панкреатэктомии обосновывается исключением мультифокальных очагов в поджелудочной железе и более радикальной дисекцией регионарных лимфоузлов. Удаляются лимфоузлы корня селезенки, лимфоузлы вокруг хвоста панкреас. Среди частых осложнений после таких операций - тяжёлый диабет. Считается, что нет прямых доказательств роли мультифокальности при рецидивах болезни. Более вероятно, что рецидивирование обусловлено метастазами в лимфоузлах.

Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлеченных в опухолевый процесс артерий с васкулярной реконструкцией. Кроме того, широко иссекаются забрюшинные лимфоузлы от брюшной артерии до подвздошной бифуркации. Оптимистичные результаты достигнуты от этой операции в Японии. Было показано, что выживаемость после расширенной панкреатодуоденальной резекции достоверно выше, чем при стандартной.

К сожалению, большинство случаев РПЖ нерезектабильны. Хирургия, тем не менее, используется с паллиативными целями у многих больных для контроля желтухи, непроходимости, болей.

Желтуха и целый комплекс связанных с ней симптомов - тяжелые испытания для больных. Первый и важный вопрос, который следует решить врачу – является ли последняя следствием внутрипечёночного метастазирования, или связана она с холестазом или со сдавлением желчных протоков. Желтуха при раке головки панкреас связана со сдавлением дистального отдела общего желчного протока. Методы желчевыведения: хирургическое формирование обходных билиодигестивных анастомозов, чрезкожная, чрезпечёночная холангиостомия и эндоскопическое ретроградное дренирование с эндопротезированием протоков. Желтуха также устраняется путем наложения анастомоза между желчным пузырем или общим желчным протоком и петлей тощей кишки. Технически выполнение анастомоза между желчным пузырем и подвзошной кишкой проще и послеоперационная летальность также почти в 2 раза меньше, чем при наложении холедохоэнтероанастомоза.

Последние годы выведение желчи при сдавленном общем желчном протоке осуществляют с помощью пластиковых, резиновых или металлических трубчатых стентов, которые вводят чрезкожно транспечёночно или эндоскопически. Эти манипуляции легче переносятся больными, чем наложение хирургических анастомозов, но послеоперационная летальность остается высокой (25%) за счет частого развития инфекционных холангитов.

В поздних случаях РПЖ развивается сдавление опухолью двенадцатиперстной кишки и как следствие этого, рвота. Паллиативным вмешательством при этой ситуации является наложения гастроэнтеростомии. К сожалению, контроль рвоты возможен на протяжении 1-2 месяцев лишь у 10% больных.