Диагностика

Рак головки и дистальных отделов поджелудочной железы (в преобладающем количестве случаев это протоковая аденокарцинома), характеризуется довольно низкой резектабельностью, которая не превышает 25-30%. В первую очередь это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудными проявлениями со стороны общеклинических лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструментальных методов и трудностями интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы даже при ревизии во время операции. Как следствие, опухоли диагностируются поздно.

Роль симптомов и данных анамнеза в постановке диагноза и особенно его стадии при раке головки поджелудочной железы остается спорной. Ранние клинические проявления РПЖ, с одной стороны скудные, а с другой могут указывать на отнюдь не раннюю стадию заболевания.

Преобладающая локализация рака в области головки железы обуславливает раннюю обструкцию общего желчного протока. Механическая желтуха при РПЖ нередко в широкой практике рассматривается, чуть ли не как финал болезни. Но этот синдром нельзя рассматривать как признак запущенного заболевания, хотя именно желтуха является, как правило, основной причиной позднего целенаправленного обследования в хирургическом стационаре. Большое количество таких больных попадает в поле зрения хирургов после продолжительного наблюдения, обследования и бессмысленного лечения в инфекционных больницах. Выраженная интоксикация у большинства больных с продолжительной механической желтухой, как правило, не дает возможности адекватно оценить их соматический статус на начальных этапах обследования. Однако после осуществления билиарной декомпрессии в состоянии больных, чаще всего быстро происходит значительное улучшение функции печени и почек и появляется возможность оперативного лечения.

Комплекс методов клинического и инструментального обследования позволяет разделить больных РПЖ на три группы:

• пациенты с отдаленными метастазами;

• пациенты с локализованной опухолью, но возможным вовлечением сосудов;

• пациенты с высокой возможностью радикальной операции.

Широко доступным и довольно информативным является ультразвуковое исследование, хотя у лиц с избыточной массой тела или метеоризмом визуализация поджелудочной железы, особенно ее дистальных отделов, оказывается сложной. Ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием расширяет возможности дифференцировки опухолевых и воспалительных процессов, оценки взаимоотношения их с магистральными сосудами и окружающими органами.

Но основное диагностическое значение имеют все-таки рентгеновская спиральная КТ или МРТ. Спиральная КТ с рентгенконтрастированием в наше время является методом выбора в диагностике РПЖ и в определении его стадии, позволяет установить природу образования и его локализацию, метастазы, сосудистую анатомию и инвазию. Спиральная КТ обнаруживает в 100% нерезектабельность и в 75% резектабельность опухоли.

Огромную перспективу имеет МРТ с контрастированием протоков.

При раке головки поджелудочной железы высокую информативность несет внутрипротоковое УЗИ, хотя опыт его применения пока небольшой.

Наличие асцита, метастазов, местного распространения опухоли с вовлечением висцеральных сосудов свидетельствует о поздней стадии и нерезектабельности опухоли. В этих случаях должны быть использованы транскутанная тонкоигольная биопсия опухоли или лапароскопическое исследование с УЗИ и биопсией.

В диагностике раннего РПЖ большое значение может иметь и эндоскопическое исследование с использованием транспапиллярной катетеризации главного панкреатического протока с аспирационной биопсией для выявления оккультного РПЖ.

В ряде случаев и эзофагогастродуоденоскопия может показывать косвенные признаки РПЖ:

• пищеводные или изолированные желудочные варикозно расширенные вены при окклюзии воротной или селезеночной вены;

• вдавление опухоли или утолщение стенок в выходном отделе желудка, а также сужение просвета;

• отек слизистой начального отдела двенадцатиперстной кишки, вдавление, опухолевые эрозии или язва. Эти локальные изменения могут приводить к дуоденальной непроходимости, которая развивается у 5-10% больных опухолью головки поджелудочной железы.

Перспективным направлением в уточняющей диагностике РПЖ является лапароскопия с интракорпоральным ультразвуковым исследованием, цитологией перитонеальной жидкости и даже биопсией опухоли или метастатических очагов. В условиях механической желтухи при подтверждении нерезектабельности опухоли этот метод позволяет сразу же осуществить и билиодигестивное шунтирование.

Необходимо ли морфологическое подтверждение диагноза до операции? На такой вопрос может быть лишь один ответ - НЕТ. Уже на заре радикальной хирургии периампулярных опухолей, в 50-х годах, такой аргументированный ответ дали многие хирурги того времени. Пункционная биопсия имеет значительную частоту диагностических ошибок. И все-таки роль этого диагностического метода нельзя игнорировать полностью. До операции биопсия необходима в тех случаях, когда данные обследования четко указывают на нерезектабельность. Результаты биопсии необходимы, рассчитывая на следующую адъювантную терапию. Биопсия достаточно необходима также в тех случаях, когда нет прямых признаков нерезектабельности опухоли, но имеются очаги подозрительные на метастазы в печени. Подтверждение метастатического характера этих очагов разрешит избегнуть диагностической лапаротомии.

Таким образом, абсолютным свидетельством нерезектабельности РПЖ могут быть лишь гистологически верифицированные метастазы аденокарциномы в печени, регионарных лимфатических узлах или другие отдаленные метастазы, канцероматоз брюшины.