Раздел 2. Рак пищевода и желудка

РАК ПИЩЕВОДА

Эпидемиология

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека рак пищевода занимает 9-10 место. Рак пищевода чаще встречается у мужчин, женщины болеют им в 2-3 раза реже. В возрастной группе лиц старше 60 лет находится до 80% всех заболевших раком пищевода. Особенно высокая заболеваемость раком пищевода в государствах Средней Азии.

Этиология

Курение является фактором риска развития рака пищевода, как плоскоклеточного, так и аденокарциномы. Вдыхание продуктов сгорания табака приводит к возникновению контакта между канцерогенами, особенно нитрозоаминами, со слизистой оболочкой стенки пищевода. Наличие в анамнезе лучевой терапии на область средостения (при лечении, например, рака грудной железы, лимфомы и других опухолей) также повышает вероятность развития заболевания. В этих случаях рак пищевода развивается через 10 и более лет после окончания лучевой терапии.

Любой фактор, который приводит к хроническому раздражению и воспалению слизистой оболочки стенки пищевода, повышает риск развития плоскоклеточного рака пищевода. Продолжительное употребление алкоголя, особенно в сочетании с курением, значительно повышает шансы развития плоскоклеточного рака (и в меньшей степени аденокарциномы) пищевода и объясняет 90% случаев этой гистологической формы опухоли в развитых странах. Другими причинами хронического раздражения слизистой пищевода является ахалазия и дивертикулы пищевода, когда пища, перевариваясь, приводит к высвобождению химических агентов. В некоторых странах частое использование чрезмерно горячих напитков также приводит к более частому возникновению рака пищевода.

При наличии желудочно-пищеводного рефлюкса риск развития аденокарциномы пищевода увеличивается в 7,7 раз. Другие состояния, которые сопровождаются рефлюксом, такие, как диафрагмальная грыжа, язва пищевода, частое использование антацидов и гистаминных блокаторов, также повышает риск развития рака пищевода.

Ожирение - еще один фактор риска развития аденокарциномы. Повышение индекса массы тела сопровождается повышением риска развития аденокарциномы пищевода, при этом уменьшается риск заболеть плоскоклеточным раком пищевода. Увеличение числа лиц, которые страдают ожирением, особенно в странах Запада, вносит свой вклад в повышение частоты аденокарциномы пищевода, которое наблюдается в последние десятилетия. Одна из гипотез, которые объясняют влияние ожирения на частоту рака пищевода – повышение внутрибрюшного давления и желудочно-пищеводный рефлюкс.

Клиника

В клиническом проявлении рака пищевода можно выделить три группы симптомов: 1) местные; 2) вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы и ткани; 3) общие. Начало развития рака пищевода проходит безсимптомно. Латентный период может длиться 1-2 года.

Дисфагия (у 70-98% больных) является первым симптомом заболевания, но собственно говоря, это поздний симптом, который возникает при закрытии просвета пищевода опухолью на 2/3 и более, при этом у 60% больных имеются метастазы в лимфоузлах. Нарушение проходимости пищевода связано не только с сужением его просвета опухолью, оно может быть обусловлено развитием перифокального воспаления, возникновением спазма пищевода при поражении опухолью интрамуральных нервных сплетений. Чаще спастические явления отмечаются при эндофитных опухолях.

В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглатывании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощущают как бы "прилипание" ее к стенке пищевода или временную задержку на определенном уровне. Глоток воды устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, и больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу, дисфагия становится постоянной и возникает даже при употреблении жидкости. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищи по пищеводу, связанное с распадом опухоли. Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущение инородного тела в пищеводе, которое появляется при проглатывании твердой пищи, чувство "царапания" за грудиной, боль на уровне поражения.

Боль - частый симптом рака пищевода. Боли за грудиной тупого тянущего характера возникают во время приема пищи, могут иррадиировать в спину, шею, левую половину грудной клетки. Боль за грудиной, которая возникает во время приема пищи, обусловлена травмированием пищей стенки пищевода возле опухоли и эзофагоспазмом. Тупые схваткообразные боли во время приема пищи возникают при обтурации пищевода опухолью. В этом случае появление боли связано с усиленным сокращением стенки пищевода, направленным на продвижение пищи через суженный участок. Постоянные боли, которые не зависят от приема пищи или усиливаются после пищи, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие ткани и органы, сдавливанием блуждающих и симпатических нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной боли могут быть метастазы в позвоночник.

Отрыжка пищей и пищеводная рвота появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и сосредоточении пищи над местом сужения. Рвотные массы состоят из непереваренной пищи, слюны и слизи, иногда с примесью крови. Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за грудиной и ощущения, которое появляется во время еды.

Неприятный запах изо рта отмечается в связи с застоем пищи, которая задержалась над опухолью, или распадом самой опухоли. Тошнота и отрыжка наблюдаются у больных при инфильтрации опухолью стенок пищевода в области физиологической кардии.

Усиленное слюнотечение при раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии, возникает в результате рефлекторного раздражения слюнных желез при инвазии рецепторов пищевода и блуждающих нервов. Массивные кровотечения из пищевода в связи с распадом опухоли бывают редко.

Симптомы рака пищевода, которые возникают вследствие распространения процесса на соседние органы и ткани, относят к поздним проявлениям болезни. При прорастании опухолью возвратных нервов у больных развивается охриплость голоса. Поражение узлов симпатического нерва проявляется синдромом Горнера. Сдавление блуждающего нерва может вызвать брадикардию, приступы кашля, рвоту. Прорастание опухолью диафрагмального нерва сопровождается параличом диафрагмы на соответствующей стороне, а плечевого сплетения - болью, парестезией, а потом и параличом верхней конечности. Переход опухоли на гортань сопровождается изменением голоса, появлением одышки и стридорозного дыхания. При сдавлении или прорастании трахеи и бронхов возникает кашель, одышка. Образование пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при употреблении жидкости. Это осложнение заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или гангрены легкого с летальным исходом.

Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно тяжело. Сначала больные жалуются на ощущение инородного тела, царапание, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности - частая рвота, приступы асфиксии.

При раке среднегрудного отдела пищевода нередко на первое место выступает дисфагия, потом появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (корень легкого, грудной лимфатический проток, блуждающие и симпатические нервы, позвоночник и др.). У этих больных возникают тяжёлые осложнения: медиастиниты, трахео- и бронхопищеводные свищи, кровотечения, плевриты, от которых они и погибают.

Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в эпигастральной области, иррадиирущими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию. Происхождение подобных болей связано с прорастанием опухолью диафрагмального нерва. При поражении физиологической кардии у больных отмечается тошнота и отрыжка. Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв вызывает икоту. В поздних стадиях возникают дисфагия и пищеводная рвота.