Клиника

Клинические проявления рака гортани разнообразны и зависят прежде всего от локализации и распространенности поражения, а также формы роста опухоли. Первые признаки заболевания в подавляющем большинстве случаев может заметить только сам больной.

Гортань делится на три отдела: верхний (надскладочный), средний (складочный) и нижний (подскладочный).

Наиболее злокачественно протекает рак надскладочного отдела. Опухоли быстро распространяются вверх и вперед на корень языка и преднадгортанное пространство, реже - переходит в средний и нижний отделы. Длительный период заболевание протекает безсимптомно. Характерным является ощущение инородного тела и боль при глотании, иррадиирущая в ухо, возможно затруднение прохождения пищи. При раке верхнего отдела гортани дисфагия появляется поздно и проявляется хрипотой. Затруднение дыхания также наступает поздно и может появляться в результате пареза возвратного нерва. Рак надскладочного отдела чаще метастазирует в верхнюю группу глубоких боковых шейных лимфатических узлов. Частота регионарного метастазирования достигает 50%.

Опухоли складочного отдела составляют около 25% всех раков гортани и характеризуются медленным течением и поздним метастазированием. Гематогенное метастазирование в легкие, средостение, плевру, печень, кости встречается редко. Основным симптомом служит стойкая прогрессирующая охриплость голоса, которая переходит в афонию. При инфильтрации передней комиссуры больных нередко беспокоит постоянный кашель, особенно во время приема жидкой пищи.

Рак в подскладочном отделе встречается наиболее редко (5%) и характеризуется склонностью к инфильтративному подслизистому росту. Для этой локализации наиболее характерно нарушение дыхательной функции иногда принимающее характер острого стеноза. Голосовая функция нарушается чуть позже и обусловлена инфильтрацией опухолью голосовых складок. Опухоль метастазирует прежде всего в средние и нижние глубокие боковые шейные и претрахеальные лимфатические узлы.

В поздних стадиях, при прорастании хрящей гортани (преимущественно щитовидного), увеличивается объем хрящевого скелета, вся гортань как бы уплотняется, становится массивной, контуры ее сглаживаются.

Существует ряд симптомов, характерных для всех локализаций: кашель со значительным количеством мокроты, иногда с примесью крови, гнилостный запах изо рта за счет изъязвления и инфицирования опухоли, боль с односторонней иррадиацией в ухо.

Таким образом, стойкая дисфония, чувство инородного тела и боль при глотании считаются основными клиническими проявлениями злокачественных опухолей гортани. Они всегда должны настораживать врача, к которому впервые обратился пациент и требуют проведения специального обследования.

Диагностика

Обследование больного при подозрении на рак гортани следует начинать со сбора анамнеза. Выясняют перенесенные и сопутствующие заболевания, профессию, вредные привычки. В хронологическом порядке выясняют начало и динамику развития заболевания, возможные причины болезни, проведенное лечение. При осмотре изучают состояние кожи, форму и контуры шеи, степень активных движений гортани, ее конфигурацию.

При пальпации оценивают изменения хрящевого каркаса, определяют симптом крепитации, которая существует в норме при сдвиге гортани в стороны и отсутствует при раке. В поздних стадиях при прорастании опухолью хрящей гортани, преимущественно щитовидного, увеличивается размер хрящевого каркаса, вся гортань как бы уплотняется, контуры ее сглаживаются, щитоподъязычная связка оттесняется вперед и набухает. Одновременно определяют состояние лимфатических узлов шеи.

Следующим обязательным этапом является инструментальное обследование. Проводится непрямая ларингоскопия, которая у большинства больных позволяет установить наличие опухоли. На ранних стадиях рак гортани имеет вид утолщения, узелка, шершавости, бугристости, эрозии или язвы. Ткани, которые окружают опухоль, как правило, разрыхленные. При ларингоскопии тяжело обследовать гортанные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных - фиксированный отдел надгортанника.

Информативным методом диагностики является фиброларингоскопия, что в 25% случаев, в сравнении с непрямой ларингоскопией, позволяет получить дополнительную информацию. При фиброларингоскопии выполняется прицельная биопсия в том числе в труднодоступных участках. При наличии трахеостомы у больных со стенозом возможно выполнение ретроградной фиброларингоскопии.

Большое значение в ранней диагностике имеет микроларингоскопия, которая проводится с помощью операционного микроскопа. Данный метод позволяет выявить микроэрозии, кровоизлияния, хаотичное расположение сосудов и распознать ранние формы рака или малигнизацию предопухолевого процесса.

При электронной стробоскопии обнаруживают нарушение вибрации голосовых связок в ранних стадиях заболевания, когда эти нарушения нельзя выявить при ларингоскопии.

Боковая рентгенография позволяет выявить поражение преднадгортанного пространства, а томография - получить дополнительную информацию о поражении подскладочного отдела (сглаженность и выпячивание) и гортанного (морганиева) желудочка.

Высокоинформативным является метод КТ, который позволяет определить не только локализацию, размеры и распространенность опухоли, но и выявить глубину инфильтрации тканей органа.

В последние годы широкое распространение получает метод МРТ, что дает возможность судить о глубине инвазии опухоли и ее биологической природе.

В отдельных случаях проводится радионуклидная диагностика с применением туморотропного радиофармпрепарата ³²I.

Обязательным в диагностике рака гортани является морфологическая верификация диагноза, которая может проводиться в виде цитоморфологического или гистологического исследования. Материалом для цитологического исследования может служить мазок-отпечаток, соскоб или пунктат из опухоли. Наиболее точным является гистоморфологическое исследование биоптата из опухоли.

При наличии клинических данных о раке гортани и отсутствии морфологического подтверждения при неоднократном цитологическом или гистологическом исследовании выполняют тиреофиссуру с расширенной биопсией и срочным гистологическим субоперационным исследованием.