Госпитальные кишечные инфекции

Дизентерия,эшерихиозы, сальмонеллез.

Сальмонеллез чаще всего возникает при употреблении курятины и яиц, вызывается Salmonella tyhi.

Организация противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза

Основными направлениями профилактики туберкулеза в ЛПУ являются:

- предупреждение заноса туберкулеза (тщательный сбор эпиданамнеза и обследование на туберкулез поступающих на лечение в ЛПУ пациентов);

- раннее выявление туберкулеза среди различных групп высокого риска заболевания, проведение плановых Ro, флюорографических осмотров и исследование мокроты на МБТ у нетранспортабельных больных при длительном пребывании их в ЛПУ, проведение санитарно--профилактических и дезинфекционных мероприятий;

- плановые профилактические флюорографические осмотры мед. персонала.

Перечень противоэпидемических мероприятий.

Регистрация и перевод больного в тубдиспансер, туберкулезный стационар, назначение и проведение в ЛПУ дезинфекции, выявление контактных лиц для обследования, наблюдения и химиопрофилактики в стационарах с длительным пребыванием больных на лечении, при возникновении 2-х и более случаев туберкулеза за период 1-2 месяца требуется назначение изоляционно-режимных мероприятий минимум на 2 месяца.

Проблемы охраны здоровья медицинских работников (MP)

Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений является группой профессиональ-ного риска по заболеваемости инфекционными болезнями. Согласно определению ВОЗ, заболеваемость медицинских работников инфекционными болезнями, связанная с их профессиональной деятельностью, относится к внутрибольничным инфекциям.

Заболеваемость медицинского персонала инфекционными болезнями способствует увеличению уровня заболеваемости. Большой вклад в структуру заболеваемости вносят инфекции, передающиеся парентеральным путем, развившиеся в результате воздействия риска, обусловленного трудовой деятельностью. Наиболее актуальным является внутрибольничное инфицирование медицинских работников вирусами гемоконтактных инфекций: гепатитов В, С, ВИЧ, что обусловлено широким распространением этих заболеваний среди населения, а значит и среди пациентов, ЛПУ, военно-лечебных учреждений. По данным службы крови Приволжско-Уральского военного округа среди доноров-военнослужащих за последние 5 лет удельный вес носителей маркеров ВГВ достигал 7,9%, ВГС – 8,0%, ВИЧ – 1,7%.

Вирусный гепатит В (ВГВ) по праву может быть отнесен к основным профессиональным заболеваниям медицинского персонала, что связано с относительной "легкостью" заражения. В России ежегодно отмечается до 50 случаев профессиональных заболеваний вирусными гепатитами В и С. По данным ВОЗ, ежедневно в мире от вирусного гепатита В погибает один медицинский работник.

Из-за отсутствия средств специфической профилактики против вирусного гепатита С (ВГС) защищенность медицинских работников в отношении этого заболевания является достаточно проблематичной. Риск инфицирования медицинских работников значителен, хотя и меньший по сравнению с ВГВ.

В условиях продолжающейся эпидемии ВИЧ-инфекции в стране медицинским работникам все чаще приходится встречаться с ВИЧ-инфицированными пациентами, которым необходимо оказывать помощь. В большинстве случаев ВИЧ-инфицированные пациенты не информируют медицинских работников о своем статусе, а результаты исследования на ВИЧ чаще всего становятся известны после проведения манипуляций. В случае если у пациента отрицательный результат обследования на ВИЧ или о ВИЧ-статусе ничего не известно, медицинский персонал порой игнорирует использование необходимых средств защиты, не учитывая возможность нахождения пациента в серонегативном периоде. Кроме того, ВИЧ-инфицированные в большей степени представляют опасность для медицинского персонала тем, что среди них высок процент коинфекции. Они являются мощным резервуаром вирусов гепатита В и С, микобактерий туберкулеза и условно-патогенных возбудителей. Впервые в 2004 году в г. Екатеринбурге зарегистрирован случай профессионального инфицирования медицинского работника при оказании медицинской помощи ВИЧ инфицированному пациенту. Это связано со своеобразием экологических условий ЛПУ, колоссальной концентрацией в них ослабленных лиц, своеобразием микробного пейзажа, наличием большого числа источников инфекций (больных и носителей среди пациентов), обилием инвазивных диагностических и лечебных процедур, во время которых могут инфицироваться не только пациенты, но и медицинский персонал, особенно при манипуляциях, сопровождающихся загрязнением рук кровью. Имеет значение широкое применение в ЛПУ антибиотиков и цитостатиков, изменяющих биоценоз слизистых оболочек и кожных покровов персонала и открывающих «входные ворота» для микроорганизмов. Заражение МР полирезистентными штаммами ряда возбудителей может являться причиной инвалидизации и даже гибели ряда из них.

По данным эпидемиологического исследования уровень заболеваемости острыми и хроническими инфекционными заболеваниями МР превышает аналогичную заболеваемость взрослого населения более чем в 7 раз (р < 0,05).

Труд МР принадлежит к наиболее сложным и ответственным видам деятельности человека. Для него характерны значительные интеллектуальные нагрузки, а в отдельных случаях и большие затраты физических усилий. Он требует выносливости, внимания и высокой трудоспособности, зачастую в экстремальных условиях, при жесточайшем дефиците времени. Усталость в результате большой оперативной активности, работа в ночное время, отсутствие обязательных перерывов на прием пищи, большие эмоциональные перегрузки ведут к повышенному травматизму и значительному росту случаев инфицирования.

Ведущий биологический вредный фактор, оказывающий влияние на здоровье медицинского персонала, имеет обратную корреляционную зависимость от стажа работы (r = -0,89, р < 0,05), т.е. чем меньше стаж, тем выше заболеваемость в отличие от других факторов (физического, химического, эргономического). Основная масса инфекционных заболеваний регистрируется в первые 5-8 лет трудового стажа. Это положение справедливо как для "классических" инфекций, так и для инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами (УПМ).

Риск инфицирования многократно возрастает при несоблюдении персоналом мер индивидуальной защиты, в связи с этим в сознании МР, необходимо формировать эпидемическую настороженность ко всем пациентам как к возможным источникам гемоконтактных инфекций.

В последние годы на фоне стабильно высоких показателей заболеваемости туберкулезом среди населения наблюдается повсеместный рост заболеваемости туберкулезом медицинских работников. Риск инфицирования среди персонала инфекционных и фтизиатрических стационаров особенно высок, поскольку частота контактов с инфекционным агентом у них наибольшая.

Медицинские работники также являются группой повышенного риска заражения дифтерией. Связь заболеваемости дифтерией с профессиональным фактором подтверждается данными эпидемиологического ретроспективного анализа.

Наиболее высок риск инфицирования возбудителями вирусной этиологии с воздушно-капельным механизмом передачи, вызывающими корь, краснуху, эпидемический паротит, грипп, ветряную оспу, коклюш, менингококковую инвазию.

Острые кишечные инфекции (ОКИ), для которых характерен фекально-оральный механизм передачи возбудителя, также поражают медицинских работников (в основном во внутрибольничных очагах).

В особую группу можно выделить заболевания медицинского персонала, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), которые представляют опасность для людей со сниженным неспецифическим иммунитетом. По структуре они составляют 92% от всей заболеваемости медицинских работников.

Профилактика и снижение уровня заболеваемости, нетрудоспособности и смертности медицинского персонала при внутригоспитальных инфекциях могут быть достигнуты при реализации ряда целенаправленных мер, среди которых следует отметить:

- выявление и учет ВГИ на основе определения стандартного случая ВГИ в ходе диспансерного наблюдения;

- определение факторов риска и групп риска среди персонала в различных типах стационаров;

- эпидемиологический анализ заболеваемости ВГИ и носительства эпидемиологически значимых микроорганизмов у медицинского персонала по этиологии, локализации патологического процесса с определением ведущих причин и факторов, обеспечивающих распространение ВГИ;

- организация специфической профилактики медицинского персонала (в т.ч. против гепатита В).

Отдельно следует подчеркнуть важность и значение обучения различных категорий МР вопросам эпидемиологии и профилактики ВГИ.

По уровню значимости воздействия на состояние здоровья MP можно распределить факторы следующим способом:

- цитостатики,

- частое мытье рук,

- стресс,

- инфекция (ВГ, ВИЧ-инфекция, туберкулез, дифтерия, ОКИ и т.д.)

- работа ночью,

- факторы микроклимата,

- эргономические проблемы,

- антисептики,

- дезинфектанты,

- антибиотики мыла,

- детергенты, УФО,

- сменная работа, источники ионизирующего и неионизирующего излучения,

- острые инструменты, иглы, контактные аллергены, анестезирующие газы.

Мероприятия по профилактике заболеваемости среди MP

1. Обязательные медосмотры - предварительные перед поступлением на работу и периодические - с учетом специфики отделения.

2. Бактериологическое (микологическое, вирусологическое) обследование персонала с учетом специфики отделения.

3. Оценка иммунного статуса MP, выявление и коррекция иммунодефицитов.

4. Использование защитных средств (перчаток, масок, халатов, очков, защитных костюмов).

5. Вакцинация MP - плановая и по эпидпоказаниям.

6. Знание и четкое соблюдение правил работы с антибиотиками и цитостатиками.

7. Обучение MP вопросам профессиональной безопасности и санпросветработы.

8. При установлении (подозрения) факта заражения - проведение мероприятий согласно установленной схеме.

Актуальные проблемы профилактики гнойно-септических инфекций

Гнойно-септические инфекции.

Отличаются от традиционных инфекций тем, что вызываются условно-контактной микрофлорой, болезнетворная функция которой проявляется лишь при определенных условиях:

1. Заражение необычно большими дозами микрооганизмов-обитателей кожи и слизистых оболочек, раны (эндогенная инфекция).

2. Ослабленность организма человека (туберкулез, пожилой возраст, сахарный диабет, онкозаболевания, ожоги и травмы и т.д.).

3. Усиление вирулентности возбудителя, которое возможно только при наличии в стационаре условий для экзогенной инфекции. При пассажах через восприимчивые организмы в условиях госпитальной среды идет трансформация ряда его свойств: устойчивость к антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам, резкое усиление вирулентности, т. е. речь идет о формировании госпитальных штаммов (золотистый стафилококк, синегнойная палочка, энтеробактер, ацинетобактер и другие).

4. Патологический процесс возникает в результате проникновения условно-патогенной микрофлоры в органы и ткани организма, которые в естественных условиях защищены барьерами. При проведении операций происходит разрушение этих барьеров и микрофлора, особенно полых органов, обсеменяет операционное поле.

Группой риска заражения ГСИ являются больные, подвергшиеся операции, где обсемененность операционного поля составляет 10 в 5-й степени микробных тел и более в 1мл выпота.

В хирургических стационарах на эндогенное заражение приходится 80-85% - ведущее значение имеют кишечная палочка (50%), бактерии рода протеев.

В урологической практике 54% - грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка).

К группе риска относятся больные с мочекаменной болезнью, аденомой предстательной железы.

Факторы риска - нарушение режима обработки эндоскопической аппаратуры, катетеров и т. д.

В гинекологии наиболее значимым этиологическим фактором является кишечная палочка. Заселение ею полового тракта до госпитализации приводит к опасности эндогенного заражения. Операции с абдоминальным доступом более безопасны, чем с доступом через цервикальный канал.

Наличие анемизации в анамнезе, инфекция мочевыводящих путей значительно увеличивают риск развития ГСИ в послеоперационном периоде.

Ведущими формами ГСИ в гинекологической практике являются: пери-, пара-, эндометриты, пиелоциститы, пиелонефриты, послеоперационные нагноения ран и т. д.

Вероятная частота ВГИ для 4-х классов операций следующая:

1. Чистые хирургические операции - 1-5%.

2. Условно чистые (когда затронут респираторный, алиментарный, мочеполовой тракт, но не произошло контаминации) - 8-11 %.

3. Контаминированные (загрязненные) операции, связанные со значительной утечкой содержимого желудочно-кишечного тракта, нарушением стерильности в ходе операции -15-29%.

4. Грязные и инфицированные операции, частота ВГИ превышает 25%.

Ведущим источником, вызывающим ГСИ при грязных и загрязненных операциях, является эндогенная микрофлора. При чистых операциях - экзогенная микрофлора (от больных ГСИ, персонала и некоторых объектов внешней среды).

Заражение синегнойной палочкой, Acinetobacter чаще всего происходит в результате их размножения на увлажненных объектах (щетки для мытья рук, раковины, краны, ручки); на матрацах, постельных принадлежностях размножаются бактерии рода Acinetobacter.

Места наиболее частого заражения: перевязочные, смотровые, реанимационные палаты. Приоритетными направлениями в профилактике заражений от больных ГСИ являются: профилизация отделений, палат на "чистые" и "гнойные", операционных блоков на септические и асептические.

Ранняя диагностика ГСИ с этиологической расшифровкой, включая внутривидовую идентификацию возбудителя, изоляцию больных, учет и регистрацию. Санация носителей штаммов, вызвавших ГСИ в данном отделении среди персонала и пациентов.

Особое значение приобретает многократная дезинфекция раковин, кранов, ручек в операционном отделении, перевязочных, дезинфекция матрацев, подушек. Строгое соблюдение техники оперативного вмешательства, исключающее проникновение в рану большого количества резидентной микрофлоры. Контроль количества микроорганизмов в ране перед ушиванием.

Применение бактериофагов.

Присоединение ГСИ, вызванной Acinetobacter, происходит в течение первых 4-5 дней пребывания больного в отделении. Учитывая время инкубационного периода (1-3 дня), бактериологические исследования гнойного отделяемого или послеоперационной раны должны быть произведены не позднее 1-й недели госпитализации.

Необходим постоянный мониторинг контаминированности госпитальными штаммами, в том числе резистентными к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам. Более чем 40% устойчивость госпитальных штаммов к применяемым антисептикам, дезинфектантам является показанием для их смены.

Подобная смена антисептиков позволяет до 10 раз восстановить чувствительность к ним госпитальной микрофлоры.

Приложение №1

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по организации противоэпидемического режима работы

в процедурных и перевязочных кабинетах

клинико-диагностических отделений

СОДЕРЖАНИЕ

1 Общие положения 50

2. Стандарт оснащения процедурного кабинета 50

3. Стандарт оснащения перевязочного кабинета 51

4. Алгоритм подготовки кабинета к работе 51

5. Алгоритм вскрытия бикса 52

6. Алгоритм накрытия стерильного стола в перевязочной 52

7. Алгоритм проведения перевязки 53

8. Проведение дезинфекции и стерилизации изделий

медицинского назначения 53

9. Алгоритм комплектования бикса для процедурной

(перевязочной) 56

10. Технология проведения уборки процедурного

и перевязочного кабинетов 57

11. Правила эксплуатации и контроля работы бактерицидных облучателей ...."..... 58

12. Особенности противоэпидемического режима

при выполнении инъекций 58

13. Рабочая документация по организации и контролю соблюдения санитарно-противоэпидемического режима в отделениях 60

14. ПРИЛОЖЕНИЯ:

1. Перечень необходимых осмотров врачами-специалистами, лабораторных и функциональных исследований для лиц, принимаемых на работу в клинико-диагностические отде­ления госпиталя и работающих в них 60

2. Режимы проведения дезинфекции изделий медицинского

назначения физическими методами 61

3. Классификация современных дезинфицирующих средств 61

4. Режимы проведения дезинфекции изделий медицинского назначения химическим методом 64

5. Режимы проведения предстерилизационной очистки ручным способом с замачиванием в моющем растворе 65

6. Режимы проведения совмещенных в одном процессе дезин­фекции и предстерилизационной очистки 66

7. Режимы проведения стерилизации изделий медицинского назначения химическим методом 67

8. Документация (формы журналов) по организации

и контролю соблюдения санитарно-противоэпидемического

режима в отделениях 67

9) Инструкция по профилактике ВИЧ-инфекции и парентераль-­ ных вирусных гепатитов в клинико-диагностических отделе­- ниях госпиталя 70

10) Инструкция по ликвидации аварии, связанной с боем посуды и проливом крови 81

11) Дезинфекция предметов медицинского назначения 81