Раздел I. Актуальные вопросы эпидемиологии внутригоспитальных инфекций (вги)

Вопросы:

1. Определение ВГИ.

2. Эпидемиологическая актуальность, медицинская и социально-экономическая значимость проблемы ВГИ.

3. Причины возникновения и распространения ВГИ в современных условиях.

4. Этиология ВГИ.

5. Ведущие механизмы инфицирования и структура ВГИ в многопрофильном ЛПУ.

6. Основные направления комплекса профилактических мероприятий.

Проблема внутригоспитальных инфекций (ВГИ) актуальна для здравоохранения всего мира в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, ВГИ развиваются у 5-20% госпитализированных больных.

Все большее беспокойство эта проблема вызывает в России. Ежегодно, по далеко не полным данным, в Российской Федерации регистрируется 50-60 тыс. случаев ВГИ, что подчеркивает эпидемиологическую значимость этой группы инфекций и важность решения указанной проблемы для отечественного здравоохранения.

Распространение ВГИ обеспечивают множественные механизмы передачи их возбудителей. В стационарах реализуются как естественные механизмы передачи, так и искусственно созданный -артифициальный.

Эффективность борьбы с ВГИ достигается своевременностью и планомерностью проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Условно можно выделить 3 вида ВГИ:

- у пациентов, инфицировавшихся в стационарах;

- у пациентов, инфицировавшихся при получении поликлинической помощи;

- у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках.

Эпидемиологическая актуальность, медицинская и социально-экономическая значимость.

Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, ВГИ развиваются у 5-20% госпитализированных больных.

По среднестатистическим данным, официально регистрируемый в РФ уровень заболеваемости ВГИ определен - 1,9 случая на 1000 пациентов ЛПУ.

На первом месте гнойно-септические инфекции (ГСИ 1,0-0,4 на 1000).

На втором – острые кишечные инфекции (ОКИ).

На третьем - капельные инфекции и ОРВИ.

На четвертом - вирусные гепатиты (ВГ).

В большинстве этих случаев (80%) ВГИ следует расценивать как внутригоспитальное заражение. Так. в структуре посттрансфузионных ВГ, ВГС составляет 58,8% - 65,9%. Суммарная инфицированность в госпитальных условиях ВГВ медицинского персонала в РФ составляет 32,6%.

Летальность при различных нозологических формах ВГИ колеблется от 35 до 60%, а в случае генерализации инфекции достигает такого же уровня, как в доантибиотическую эру. Ежегодно, по далеко не полным данным, в Российской Федерации регистрируется 50-60 тыс. случаев ВГИ. Согласно данным выборочных исследований, проведенных с учетом рекомендаций ВОЗ на базе 58 ЛПУ в 8 регионах СНГ, уровень заболеваемости составил 6,7% от числа госпитализированных. В абсолютных цифрах предполагаемая ежегодная заболеваемость пациентов в стационарах составляет 2-2,5 млн. человек.

Присоединяющиеся внутригоспитальные инфекции сводят на нет сложнейшие операции на жизненно важных органах, перечеркивают усилия, затраченные на выхаживание новорожденных, оказывают влияние на детскую смертность. Наслаиваясь на основное заболевание, ВГИ оказывают большое влияние на состояние организма: они ведут к удлинению сроков лечения, к хронизации процесса, а в наиболее тяжелых случаях - к смерти больного.

По данным ВОЗ, показатель летальности среди госпитализированных с ВГИ в 10 раз превышал таковой у лиц без инфекции. Анализ внутригоспитальных вспышек в родовспомогательных учреждениях нашей страны, по данным В.И. Покровского (1996), свидетельствует, что летальность среди новорожденных составляла в среднем 16,2%, а в отделениях патологии новорожденных достигала иногда 46,6%. В 2004 году в родильном доме г. Краснотурьинска Свердловской области среди новорожденных выявлено 26 заболеваний гнойно-септической инфекцией, 6 из которых закончились летальным исходом. При расследовании вспышки выявлены грубые нарушения персоналом реанимационного отделения санитарно-противоэпидемического и дезинфекционного режима. В роддоме отмечался дефицит медицинских кадров, недостаточная оснащенность отделений современной аппаратурой, а также отсутствие настороженности со стороны руководства в отношении профилактики внутрибольничных инфекционных заболеваний.

По данным Л.П. Зуевой и Р.Х. Яфаева (1989), пребывание больных в травматологическом стационаре при средней продолжительности лечения, равной 21,3±5,4 дня, в случае инфицирования синегнойной палочкой или протеем удлиняется еще на 38,6±8,9 дня. По данным В.И. Стручкова и соавт. (1993), до 30-35% хирургических вмешательств осложняются различными формами ВГИ, определяя свыше 40% послеоперационной летальности.

Необходимо подчеркнуть, что ВГИ страдают не только пациенты, но и персонал, который в стационарах определенного типа (отделения ран и раневой инфекции, ВИЧ-инфекции, гемодиализа, гематологии, заготовки и переливания крови и др.) можно отнести к группе высокого риска.

В Российской Федерации сумма минимального ежегодного экономического ущерба составляет до 5-10 млрд. рублей. Значительная часть расходов на медицинское обслуживание - это затраты, связанные с обслуживанием больных, у которых возникают ВГИ.

Выявление очагов ВГИ осуществляется двумя методами:

1. Пассивный (доклад из лечебно-диагностических отделений).

2. Активный:

• участие в обходах врачей-клиницистов;

• интервью с врачами и медсестрами;

• регулярное наблюдение за температурными графиками;

• ознакомление с данными применения антибиотиков;

• регулярное ознакомление с результатами клинических микробиологических исследований;

• изучение процедурного журнала;

• просмотр историй болезни пациентов, находящихся на лечении;

• ретроспективный анализ историй болезни;

• ознакомление с данными аутопсии;

• изучение данных диспансерного учета после выписки из стационара.

Причины возникновения и распространения ВГИ в современных условиях.

Среди постоянных и переменных контингентов лечебных учреждений имеется большое количество носителей госпитальных возбудителей, полирезистентных к антибиотикам, и больных с различными гнойно-септическими заболеваниями. Таким образом, в современном соматическом стационаре сконцентрировано большое количество источников возбудителей инфекции, постоянно выделяющих во внешнюю среду большое количество патогенных и условно-патогенных возбудителей. При недостатках в проведении эпидемиологического контроля и анализа и в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий имеются предпосылки для сохранения и накопления в стационаре госпитальных возбудителей,, что в свою очередь, приводит к высокой вероятности колонизации ими госпитализированных контингентов и медицинского персонала, способствует росту заболеваемости ВГИ, а также распространению госпитальных возбудителей за пределами лечебного учреждения

Рост ВГИ в современных условиях порожден комплексом факторов, основными из которых являются следующие:

1. Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией: большой плотностью населения, представленного преимущественно ослабленным контингентом (пациенты) и медицинским персоналом, постоянно и тесно общающимся с больными; интенсивными миграционными процессами, замкнутостью окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур), своеобразием ее микробиологической характеристики (циркуляция ряда штаммов условно-патогенных микроорганизмов).

2. Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, связанного с инвазивными вмешательствами, лечебными и диагностическими медицинскими процедурами, использованием медицинской аппаратуры.

3. Активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных и медицинского персонала в лечебных учреждениях.

4. Наличие постоянного большого массива источников возбудителей инфекций в виде пациентов, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями, лиц; у которых ВГИ наслаивается на основное заболевание в стационаре, и медицинского персонала (носители, больные стертыми формами инфекции).

5. Широкое, подчас бесконтрольное, применение антибиотиков. Не всегда достаточно продуманные стратегия и тактика применения антибиотиков и химиопрепаратов для лечения и профилактики заболеваний способствуют появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов.

6. Формирование внутригоспитальных штаммов большого числа микроорганизмов, характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью, обладающих селективными преимуществами, высокой устойчивостью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды (ультрафиолетовому облучению, высушиванию, действию дезинфицирующих препаратов). Внутригоспитальные штаммы сформировались у золотистого и эпидермального стафилококков, синегнойной палочки, протея, клебсиелл, энтеробактера, ряда сероваров сальмонелл и др.

7. Увеличение контингента риска - пациентов, выхаживаемых и излечиваемых благодаря достижениям современной медицины. В прошлом эти лица считались обреченными.

8. Изменение демографической ситуации, связанное с возрастанием доли пациентов, находящихся на «двух полюсах жизни», где состояние неспецифических защитных сил организма снижено. Увеличение числа пожилых лиц среди пациентов отражает изменение возрастной структуры населения.

9. Снижение неспецифических защитных сил организма у населения земного шара в целом в силу его эволюционной неподготовленности к стремительно изменяющимся условиям жизни в связи с бурным научно-техническим прогрессом и его теневыми сторонами - загрязнением окружающей среды, экологическим кризисом, изменением условий жизни населения (гиподинамия, стресс, неблагоприятное воздействие на организм шума, вибрации, магнитных полей и других факторов). Тонкие механизмы защиты, обеспечивающие поддержание постоянства внутренней среды организма и защиту от чужеродной генетической информации, формировались на протяжении тысячелетия, но они оказались несовершенными при стремительных изменениях условий жизни за последние 50 лет.

10. Все более широкое использование сложной техники для диагностики и лечения, которая требует особых методов стерилизации. Использование приборов и аппаратуры нередко приводит к травмированию слизистых оболочек и кожных покровов, формируя входные «ворота» для возбудителей инфекций.

11. Увеличение объема и видов медицинских услуг, оказываемых населению амбулаторно-поликлиническим звеном (широкая сеть стоматологических лечебниц, лечебно-диагностических и консультативных центров, госпитальные отделения в консультативно-диагностических поликлиниках и др.).

12. Рост инфекционной заболеваемости широких групп населения, в т.ч. социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (туберкулез, парентеральные вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем и др.).

13. Медленная психологическая перестройка части клиницистов, которые по-прежнему рассматривают многие ВГИ (пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.)как неинфекционную патологию и несвоевременно осуществляют или вовсе не проводятнеобходимые профилактические и противоэпидемические мероприятия.

К косвенным признакам неблагополучия по ВГИ в ЛПУ можно отнести:

- появление нового штамма микроорганизмов, нетипичных для данного ЛПУ;

- возникновение аварийных ситуаций в водоканализационной системе, системе отопления и т. д.;

- нарушения санитарно-эпидемиологического режима;

- превышение планируемой нагрузки на медперсонал более чем на 30%.

Критерии неблагополучия лечебно-диагностических отделений ЛПУ:

- появление 2-х или более случаев локальной гнойной инфекции, находящейся в одной палате

или одного случая сепсиса;

- возникновение ГСИ у медперсонала;

- преобладание одной локальной формы по этиологическому фактору;

- увеличение уровня заболеваемости ВГИ;

- увеличение заболеваемости сочетанными формами ГСИ;

- превышение обычного уровня госпитальных штаммов, обладающих повышенной устойчивостью к антибиотикам и дезинфектантам.

Этиология ВГИ. Этиологическая структура ВГИ представлена широким спектром бактерий, вирусов, грибов, простейших. Выявляется все большее число возбудителей внутригоспитальных инфекций, представленных микробами-оппортунистами: условно-патогенными бактериями, вирусами, грибами, простейшими, вызывающими инфекционный процесс на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма. Одной из важных характерных особенностей госпитальных штаммов возбудителей ВГИ является множественная лекарственная резистентность, высокая устойчивость по отношению к неблагоприятным факторам внешней среды - высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих препаратов. При заниженных концентрациях дезинфектантов госпитальные штаммы могут не только сохраняться, но и размножаться в них.

Значительная часть столь широкого спектра возбудителей достаточно редко вызывает ВГИ, другая включает в себя возбудителей, вызывающих основную массу эпидемических вспышек и спорадических случаев в стационарах различного профиля. К ним в первую очередь относятся стафилококки, грамотрицательные условно-патогенные бактерии и респираторные вирусы. С этими тремя группами возбудителей связана основная масса внутригоспитальных инфекций, хотя и для этой относительно компактной группы возбудителей соотношение роли отдельных этиологических агентов постоянно меняется. Долевое участие различных микроорганизмов определяется рядом факторов: локализацией патологического процесса, профилем стационара, характером и уровнем лабораторного обследования и др.

Так, патология мочевыводящих путей вызывается почти исключительно грамотрицательными микроорганизмами.

При инфекциях нижних дыхательных путей доминируют: синегнойная палочка и пневмококки (17,1%); стафилококки - у 12,4% больных, клебсиеллы - у 8,3%, гемофильная палочка - у 5,7%. Следовательно, в 31% случаев заболевания вызываются грамотрицательными бактериями. При раневых инфекциях у ¹/₃ больных этиологическим агентом является золотистый стафилококк (31,2%), у ¹/₃ (38,9%) - грамотрицательные бактерии. На долю кишечной, синегнойной палочки и протея приходится соответственно 19,6, 12 и 7,3%. Стрептококки выявляются у 6,7% пациентов. Золотистый стафилококк является ведущим этиологическим агентом (41%) при кожных инфекциях, частота выделения синегнойной палочки, протея, кишечной палочки составляет соответственно 13,4, 9,8, 8%, стрептококка - 7,2%.

Эпидермальный стафилококк часто вызывает госпитальные инфекции, обусловливающие бактериемию и сепсис, гнойные осложнения, эндокардиты после оперативных вмешательств на сердце и ряда других заболеваний.

Среди грамотрицательных условно-патогенных бактерий ведущее место как возбудителя ВГИ принадлежит Ps aeruginosa. В последние годы показано, что и другие виды псевдомонад и ряд других грамотрицательных неферментирующих бактерий играют определенную роль при ВГИ. Целый ряд вспышек ВГИ вызван ацинетобактериями. Среди условно-патогенных бактерий семейства Enterobacteriaceae этиологическими агентами ВГИ наиболее часто являются Е. coli, К. pneumoniae, S. marcescens, Enterobacter, Proteus.

В урологических стационарах высокий уровень заболеваемости ВГИ определяется преимущественно грамотрицательными бактериями Ps. aeruginosa, S. marcescens и клебсиеллами. Большое внимание в последние годы уделяется роли неспорообразующих анаэробов в этиологии ВГИ, особенно в хирургических стационарах. К числу наиболее значимых неспоровых анаэробов в хирургических стационарах следует отнести пептострептококки, бактероиды (преимущественно В. fragilis) и фузобактерии.

В последние годы резко возросла роль легионелл как возбудителя ВГИ.

Госпитальные микозы, как правило, возникают у больных с выраженным снижением иммунитета на фоне лечения антибиотиками. Основными возбудителями являются грибы родов Candida и Aspergillus, хотя в последние годы видовой состав возбудителей госпитальных микозов, как и других групп возбудителей оппортунистических инфекций, постоянно расширяется.

Для больных с нарушениями иммунитета, особенно при СПИДе, определенное значение во внутрибольничной патологии, вызванной простейшими, играют также токсоплазмы и криптоспоридии.

Значимую часть во внутрибольничной патологии составляют вирусные гепатиты В, С, D. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия.

Сохраняют свое значение как возбудители ВГИ вирусы паротита, краснухи, кори, герпеса и цитомегаловирусной инфекции. В последние годы резко возросла опасность внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией.

Ведущие механизмы инфицирования и структура ВГИ в многопрофильном ЛПУ. Проблема внутригоспитальных инфекций у пациентов ЛПУ тесно связана с их иммунокомпетентностью.

В последние годы отмечается увеличение числа лиц с различными нарушениями в системе иммунитета, для которых ВГИ являются основной причиной заболеваемости и смертности. Факторами, способствующими возникновению иммунодефицитных состояний у пациентов ЛПУ, являются чаще всего основное и сопутствующее заболевание, применяемые методы лечения, диагностики, лекарственной терапии и др.

Факторами риска заболеваемости пациентов ВГИ являются:

1. Возраст.

2. Сопутствующая и основная патология.

3. Эндогенное носительство патогенной и мультирезистентной микрофлоры.

4. Особенности применяемых инвазивных методов лечения и диагностики:

• катетеризация магистральных и периферических кровеносных сосудов;

• искусственная вентиляция легких;

• послеоперационная назогастроинтестинальная интубация;

• длительное использование мочевых катетеров;

• использование в послеоперационном периоде дренажей, трубок, канюлей;

• эндотрахеальная интубация;

• кардиоангиография;

• фиброгастроскопия;

• диагностическая лапароскопия;

• экстракорпоральная детоксикция и др.

5. Оперативное вмешательство:

• тип операции;

• продолжительность оперативного вмешательства;

• характер зараженности операционной раны в процессе операции;

• разреза;

• введение дренажа;

• длина (локализация) проводимого вмешательства, метод (модификация) операции;

• продолжительность госпитализации до операции;

• объем тканевой травмы;

• объем кровопотери;

• метод анестезии, применяемые препараты;

• длительность нахождения в реанимационном отделении.

6. Переливание крови и ее компонентов.

7. Хронический программный гемодиализ.

8. Особенности лекарственной терапии и физических методов лечения.

9. Нарушение питания:

• уменьшение количества пищи;

• изменение качественного состава пищи;

• гиповитаминоз

10. Ограничение и изменения физиологических функций организма в послеоперационном периоде:

• ограничение подвижности;

• гиповентиляция;

• вынужденное горизонтальное положение.

11. Контаминация пациента госпитальными штаммами в процессе лечения.

12. Использование в работе медицинских учреждений многоразового инструментария.

13. Заболеваемость медицинского персонала инфекционными болезнями и носительство госпитальных штаммов.

14 Факторы, связанные с окружающей средой:

• неадекватное разграничение "чистой" и "грязной" территории в связи с ограниченностью помещений;

• несоответствие санитарно-гигиеническим нормам размещения коечного фонда;

• несоблюдение необходимых изоляционно-ограничительных мер;

• приготовление растворов и медикаментов в отделении без соблюдения соответствующих требований;

• несоблюдение правил и объема проведения дезинфекционных мероприятий;

• несоблюдение правил предстерилизационной обработки и стерилизации изделий медицинского назначения и оборудования.

Значительной группой, оказывающей влияние на риск возникновения и заболевания ВГИ являются пациенты, имеющие признаки хронической патологии органов и систем (табл. 1). Хроническое течение заболевания приводит к выраженным нарушениям иммунной системы организма больного.

Таблица 1

Хронические заболевания и патологические состояния пациентов как фактор риска развития ВГИ

.

№	Хронические заболевания органов и систем, патологические состояния	Нозологические формы
1	Онкологические заболевания	Первичные и вторичные раки любой локализации
2	Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты, энтериты, колиты, панкреатиты, дисбактериозы, ферментопатии и др.
3	Хронические заболевания печени и желчевыводящих путей	Вирусные гепатиты В, С. D, G, циррозы, холециститы, холангиты, желчекаменная болезнь и др.
4	Хронические заболевания органов дыхания	Бронхиты, пневмонии, абсцессы легких, обструктивный бронхит, бронхиальная астма, плевриты
5	Хронические заболевания почек и мочевыводящих путей	Гломерулонефриты, пиелонефриты с явлениями хронической почечной недостаточности и др.
6	Хронические заболевания крови	Анемии (в т. ч. апластические), лейкозы, лимфогранулематоз и др.
7	Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ	Сахарный диабет, подагра
8	Аллергические заболевания и состояния	Сенсибилизация к экзоаллергенам, поллинозы, аллергический альвеолит и др.
9	Паразитарные заболевания	Гельминтозы, протозойные инвазии, малярия, токсоплазмоз и др.
10	Инфекционные заболевания	Туберкулез, вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция и др.
11	Заболевания и состояния, вызванные внешними физическими воздействиями	Лучевая болезнь, ожоговая болезнь, облучение СВЧ-полем, хроническая интоксикация солями тяжелых металлов и др.

Как и при большинстве болезней, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, при ВГИ определяется широкий круг источников возбудителей инфекции с различной манифестностью инфекционного процесса: от бессимптомного носительства и легких стертых форм, представляющих трудности для диагностики, до тяжелых клинических форм среди пациентов, поступивших в стационар, и медицинского персонала. Роль последнего в распространении ВГИ при многих инфекциях значительно возросла.

ВГИ в стационарах возникают в результате заражения:

• от больных и носителей (пациенты и медицинский персонал), находящихся в стационаре, при непосредственном контакте с ними или опосредованно через различные предметы, объекты больничной среды;

• через общие факторы передачи (пищевые продукты, воду, лекарственные формы), инфицированные вне стационара больным человеком, носителем, а также животными, реже в стационаре (на пищеблоке, в отделениях больницы);

• через общие факторы передачи (вода, пылевой аэрозоль, пищевые продукты) при резервуаре возбудителя инфекции в неживой природе, в абиотических объектах окружающей среды (почва, вода).

Экзогенные заражения на современном этапе определяют уровни заболеваемости ВГИ. Основная масса ВГИ связана с заражением от человека в условиях стационара. Долевое участие заболеваний, связанных с общими факторами передачи, инфицированными вне лечебного учреждения, невелико. Реже всего встречается аутоинфекция.

Источниками возбудителей ВГИ антропонозной природы и некоторых зооантропонозов могут быть больные, медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за пациентами (матери, другие родственники) и посетители.

При инфекциях, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, важное значение принадлежит больным с манифестными и вяло протекающими формами болезни. В стационарах хирургического профиля, особенно в гнойных отделениях, основным источником возбудителя инфекции являются больные с гнойно-воспалительными поражениями кожи, подкожной клетчатки и других органов.

С пациентами связаны заносы и дальнейшее распространение «классических» инфекций, вызываемых безусловно патогенными микроорганизмами.

Особенностью последних лет является увеличение роли медицинского персонала как источника возбудителей инфекций при ряде ВГИ во многих типах стационаров. Медицинский персонал часто является носителем золотистого стафилококка, возбудителей ряда кишечных инфекций, у части сотрудников отмечаются хронические заболевания мочеполового тракта, дыхательной системы и т.д. Периодически нарушая гигиенические требования, медицинские работники могут создавать весьма сложные эпидемиологические ситуации.

Пациенты и медицинский персонал (больные, носители) определяют широту распространения ВГИ. Уровень культуры медицинского персонала при этом имеет исключительно важное значение, особенно при инфекциях, возбудители которых распространяются за счет факторов контактно-бытовой передачи.

Лица, привлекаемые к уходу за больными, могут быть поставлены на третье место по значимости как источники возбудителей ВГИ после больных и медицинского персонала.

В большинстве случаев заразное начало проникает в организм пациентов извне, развивается эпидемический процесс, имеющий свою специфику при заболеваниях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами. Долевое участие эндогенно возникших инфекций ничтожно мало. Это, в основном, осложнения после операции на кишечнике, придаточных пазухах носа, иногда активизация ранее клинически не проявлявшейся инфекции с длительной персистенцией возбудителя (герпетическая инфекция).

Как известно, существует 5 типов механизма передачи возбудителя; фекально-оральный, воздушно-капельный (аэрозольный), трансмиссивный, контактно-бытовой, а также вертикальный, каждый из которых соответствует определенной группе инфекций.

Из естественных горизонтальных механизмов передачи в больничных условиях наиболее интенсивно реализуется воздушно-капельный (аэрозольный). Это обусловливает возможность возникновения отдельных заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей, вызываемых вирусами (грипп и другие ОРВИ, реже краснуха, корь, паротит), бактериальными агентами (стафилококковая, стрептококковая инфекции), микоплазмами, простейшими (пневмоцистоз). Они могут наблюдаться во всех типах стационаров, но наиболее часто возникают в детских отделениях.

Наблюдения последних лет указывают на реальную опасность инфицирования легионеллезами в связи с оснащением стационаров кондиционерами и отсутствием контроля за их эксплуатацией.

Фекально-оральный механизм передачи возбудителя инфекции может реализоваться в стационарах для детей и взрослых и приводить к возникновению внутригоспитальных кишечных инфекций вирусной и бактериальной природы. Факторы передачи, как и места их инфицирования, весьма многообразны. Нарушения технологических процессов на пищеблоке, неправильное хранение готовой и сырой продукции, низкая санитарная культура работников пищеблока, среди которых могут оказаться носители, обусловливают возникновение вспышек сальмонеллезов, шигеллезов, кампилобактериоза, кишечных заболеваний, вызываемых условно-патогенными агентами. Вспышки носят эксплозивный характер с вовлечением в эпидемический процесс пациентов, объединенных общим меню. Заболевания моноэтиологичны, протекают по типу пищевой токсикоинфекции.

Контактно-бытовой передаче принадлежит главенствующее значение при инфекциях, обусловленных грамотрицательными бактериями. При этом нужно учитывать возможность интенсивного размножения и накопления этих микроорганизмов во влажной среде, в жидких лекарственных формах (физиологический раствор, альбуцид и др.), в сцеженном грудном молоке, на влажных щетках для мытья рук персонала, влажной ветоши. Бытовая передача реализуется и при стафилококковой инфекции, особенно в тех случаях, когда она вызывается эпидермальным стафилококком, а также при кишечных инфекциях бактериальной, вирусной и протозойной этиологии.

Развитие медицины, новых технологий лечения, развертывание широкой сети лечебно-профилактических учреждений привели к формированию нового мощного, как бы искусственно создаваемого, артифициального [лат. artificialis (от ars - искусство) - неестественный, искусственно создаваемый] механизма передачи, связанного с медицинскими лечебно-диагностическими процедурами. Интенсивное действие артифициального механизма передачи способствовало росту заболеваемости ВГИ. Поток медицинских манипуляций непрерывно растет. По данным ВОЗ, около 30% из них не продиктованы необходимостью. Особую опасность таит переливание препаратов крови. В настоящее время кровь доноров проверяется лишь на четыре инфекции: сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, тогда как круг инфекций, которые могут быть переданы, значительно более широк - гепатиты D, F, G, TTV, цитомегалия, листериоз, токсоплазмоз и др. Описаны случаи заражения синегнойной, стафилококковой инфекцией в результате трансфузии крови, инфицированной после ее получения от доноров.

В распространении возбудителей ВГИ нельзя недооценивать диагностические (пункции, зондирование, бронхо-, гастро-, цистоскопии и др.) и лечебные процедуры (гемодиализ, искусственная вентиляция легких, интубации и др.), при которых стерилизация инструментария сопряжена с большими трудностями. Инфицированию быстро подвергаются канюли для внутривенного введения препаратов. Существует реальная опасность заражения ВГИ и при таких редких операциях, как пересадка органов, ткани, костного мозга, и широко осуществляемых оперативных вмешательствах, начиная от удаления миндалин, аденоидов и заканчивая операциями на жизненно важных органах.

Сходные механизмы передачи способствуют распространению вируса иммунодефицита человека.

Вероятность вертикальной передачи выше при вирусных инфекциях, имеющих наклонность к затяжному течению (гепатиты В, С, ВИЧ-инфекция, герпетическая инфекция, цитомегалия, и др.), но она может наблюдаться и при остро протекающих вирусных, бактериальных и протозойных инфекциях (краснуха, ротавирусная инфекция, стафилококковая инфекция, токсоплазмоз).

Следует отметить, что структура ВГИ в ЛПУ имеет определенную специфику и определяется коечной емкостью, профилем и характером проводимого в стационаре лечения, а также основной патологией и возрастным составом госпитализируемых.

В структуре ВГИ крупного многопрофильного стационара преобладающее значение имеют гнойно-септические инфекции (ГСИ), составляя до 65-70% от их общего количества. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности, в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Отдельные нозологические формы, входящие в группу ГСИ, включены в различные рубрики Международной классификации болезней. Данный перечень ГСИ насчитывает сегодня более 80 самостоятельных нозологических форм. В современный период насчитывается несколько десятков видов возбудителей ГСИ, объединяемых в 29 родов и 11 семейств. Удельный вес отдельных видов возбудителей в развитии ГСИ различен, однако наиболее часто вызывают патологические процессы St.aureus, Str.faecalis, Ps.aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli.

Другая большая группа ВГИ - кишечные инфекции. Они составляют в ряде случаев до 8-10% от их общего количества. Среди кишечных инфекций преобладают сальмонеллезы. Регистрируются сальмонеллезы в основном (до 80%) среди ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Внутригоспитальные вспышки чаще всего вызываются вариантом MR S typhimurium, но в ряде случаев приобретают значение и другие сальмонеллы (S.heidelberg, S.haifa, S.virchow). Выделяемые от больных и с объектов внешней среды штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям. Отмечается увеличение генерализованных форм проявления нозокомиального сальмонеллеза, когда госпитальные штаммы S.typhimurium выделяются из гноя, мочи, крови, желчи, экссудатов брюшной и грудной полостей. Доля этих форм составляет до 15% от всех регистрируемых. Ведущими путями передачи возбудителя в условиях стационара являются воздушно-пылевой и контактно-бытовой. Необходимо особенно подчеркнуть тот факт, что до 7-9% от выявленных заболевших сальмонеллезом составляет медицинс­кий персонал стационаров с различными клиническими формами проявления инфекции

Значимую роль во внутрибольничной патологии играют вирусные гепатиты В, С, D, F, G, ВИЧ-инфекция и другие инфекции, передающиеся через кровь, составляя 5-7% в ее общей структуре. Основной механизм инфицирования - артифициальный. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программные гемодиализ, инфузионная терапия, а также широкий комплекс современных инвазивных лечебно-диагностических исследований (эндоскопические исследования, лапароскопическая хирургия и др.). Обследования, проводимые стационарным больным с различной патологией, выявляют от 7 до 52% лиц, в крови которых обнаруживаются маркеры этих инфекций. Особую категорию риска представляет медицинский персонал ЛПУ, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью (хирургические, гематологические, лабораторные, гемодиализные отделения). При обследованиях выявляется, что носителями маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов являются до 15-42% персонала, работающего в этих отделениях. Эти категории лиц составляют и поддерживают мощные резервуары хронических вирусных гепатитов в ЛПУ.

Последней большой группой инфекций, регистрируемых в стационарах, являются классические инфекции. На их долю, в зависимости от уровня заболеваемости ими населения, состояния проводимой в стационаре профилактической работы, может приходиться от 5 до 15-20% от общей заболеваемости ВГИ. К таким инфекциям относятся грипп и другие острые респираторные инфекции, дифтерия, туберкулез, корь, краснуха, паротит и др.

Другие инфекции - пневмоцистоз, токсоплазмоз, криптоспоридиоз, легионеллез - встречаются значительно реже и в большей степени характерны для пациентов отделений определенного профиля (гематология, врожденных нарушений клеточного иммунитета, ВИЧ-инфекции).