Основні порушення збоку кісткової системи

• Рахіт

• Сколіоз

• Вроджений вивих кульшового суглобу

ШКТ

(4)_Тема: Анатомо-фізіологічні особливості ШКТ у дітей. Методика обстеження органів травлення у дітей: збір скарг, анамнезу, огляд.

Структурно-логічна схема № 1.

Всі скарги, що безпосередньо характеризують захворювання ШКТ, можна розділити на 3 групи (основні):

• біль в животі

• диспепсичні розлади

• порушення апетиту

Біль:

1. характер (ниючий, гострий, колючий)

2. постійний, нападоподібний

3. локалізація

4. іррадіація

5. інтенсивність

6. зв’язок з прийомом їжі

7. зв’язок з часом доби

8. зв’язок з актом дефекації

9. специфічність болю (оперізуючий)

Порушення апетиту:

1. зниження апетиту

2. анорексія,

3. булемія

4. спотворення апетиту

Диспепсичні розлади:

1. гіркота у роті

2. відрижка

3. зригування

4. печія

5. нудота

6. блювання (зв’язок з прийомом їжі, кількість, склад, домішки, колір, запах, чи приносить полегшення)

7. метеоризм

8. тенезми

9. розлади стулу (частота, консистенція, запах, колір, домішки, як відбувається акт дефекації): проноси, закрепи

Структурно-логічна схема № 2.

В анамнезі захворювання виникнення патології ШКТ у хворого можна пов’язати з:

• порушенням режиму харчування

• порушенням характеру харчування

• вживанням їжі, яка не відповідає вікові

• психоемоційним навантаженням

• вживанням НПЗ та інших лікарських засобів, які чинять подразнюючий вплив на слизову ШКТ

• перенесеним гострим захворюванням ШКТ

При зборі анамнезу життя необхідно вияснити:

• характер і режим харчування дитини;

• вид і режим вигодовування, терміни введення продуктів і страв прикорму (методику їх приготування) – для дітей раннього віку;

• особливості характеру та емоційної сфери дитини;

• перенесені захворювання та їх лікування;

• наявність супутніх захворювань;

• спадкова схильність до захворювань ШКТ.

Структурно-логічна схема № 3.

При загальному огляді оцінюють:

• положення дитини в ліжку;

• фізичний розвиток дитини;

• колір шкіри.

При місцевому огляді оцінюють:

• ділянку живота (форму, розміри, симетричність, випинання, участь в акті дихання та розширення поверхневих вен передньої черевної стінки);

• ротову порожнину (колір і вологість слизової оболонки рота, ясен, язика; наявність на них нальотів та афт; стан зубів).

(5)_Тема: Методика проведення поверхневої та глибокої пальпації живота у дітей.

Структурно-логічна схема № 1.

Загальні правила проведення поверхневої пальпації живота у дітей:

• починають пальпацію з лівої клубової ділянки (за умови, що не виявлено болючості живота при опитуванні) або з ділянки, яка знаходиться зліва від тієї, на болючість якої вказує хворий;

• кисть руки кладеться всією долонною поверхнею на передню стінку живота, з ледь зігнутими пальцями;

• пальпацію проводять проти годинникової стрілки легко натискуючи ковзними рухами кінчиків пальців по поверхні живота на передню черевну стінку (спочатку – по великому колу, далі – по меншому).

При поверхневій пальпації живота визначають:

• чутливість передньої черевної стінки;

• болючість;

• напруження чи розслаблення м’язів передньої черевної стінки;

• випинання внутрішніх органів;

• килові випинання;

• здуття живота.

Структурно-логічна схема № 2.

Послідовність проведення глибокої пальпації живота у дітей:

• починають пальпацію з лівої клубової ділянки, де пальпують сигмоподібну кишку;

• у правій клубовій ділянці пальпують сліпу кишку;

• висхідний відділ товстої кишки;

• низхідний відділ товстої кишки;

• в епігастральній ділянці визначають нижню межу шлунка і нижче на 2 см пальпують

поперечно-ободову кишку (білатеральна пальпація);

• в правому підребір’ї пальпація нижнього краю печінки.

Етапи глибокої пальпації відрізків товстого кишечника:

• установка руки лікаря перпендикулярно до пошукового органу;

• формування шкірної складки (в бік пупка – при пальпації: висхідної, низхідної ободової кишки сигмовидної та сліпої кишки; вверх – при пальпації поперечно-ободової кишки);

• заглиблення руки всередину живота під час видиху хворого;

• перекачування (ковзання) через відділ товстого кишечника, що пальпують.

При проведенні глибокої пальпації дають характеристики відрізкам кишечника:

• локалізація

• форма

• болючість

• розміри (діаметр)

• щільність

• стан поверхні

• рухливість

• бурчання

(6)_Тема: Перкусія та аускультація в обстеженні органів травлення у дітей. Симптоми враження жовчного міхура та підшлункової залози у дітей.

Структурно-логічна схема № 1.

1. Перед пальпаторним визначенням нижньої межі печінки перкусію проводять знизу вверх до появи тупого звуку.

2. Розміри печінки за Курловим визначають у дітей старше 5 років.

3. За Курловим

перший розмір печінки – це відстань між верхньою і нижньою межами печінки по правій середньо-ключичній лінії; 9 – 11 см

другий розмір печінки – це відстань між верхньою і нижньою межами печінки по передній серединній лінії; 7 – 9 см

третій розмір печінки – це відстань між нижньою межею печінки по лівій реберній дузі та верхньою межею печінки по передній серединній лінії. 6 – 8 см

Структурно-логічна схема № 2.

Точка Кера – це місце проекції на передню черевну стінку жовчного міхура

Локалізація точки Кера визначається:

1. в місці перетину зовнішнього краю правого прямого м’язу живота з правою реберною дугою (на 1 см нижче місця перетину)

2. місце перетину бісектриси правого верхнього квадранта з правою реберною дугою (на 1 см нижче місця перетину)

3. в місці перетину лінії, проведеної від пупка до передньої правої аксілярної лінії, з правою реберною дугою (на 1 см нижче місця перетину)

4. в місці перетину правої середньо-ключичної лінії з правою реберною дугою (на 1 см нижче місця перетину)

Болючість в точці Кера характерна для захворювань жовчного міхура:

Для визначення симптому Кера необхідно натиснути в точці Кера.

Позитивний симптом Кера  це поява болю особливо при глибокому вдиху при натискуванні в точці Кера.

Позитивний симптом Лепіне  це поява болю при постукуванні третім пальцем в точці Кера.

Позитивний симптом Лепіне характерний для захворювань жовчного міхура.

Позитивний симптом Ортнера характерний для захворювань жовчного міхура.

Для визначення симптому Ортнера необхідно постукати ребром кисті по лівій та правій реберних дугах. Позитивний симптом Ортнера  це поява болю при постукуванню ребром кисті по правій реберній дузі.

Для визначення симптому Георгієвського-Мюссі необхідно натиснути між ніжками лівого та правого грудинно-ключично-сосковидного м’язу.

Позитивний симптом Георгієвського-Мюссі характерний для захворювань жовчного міхура.

Позитивний симптом Мерфі характерний для захворювань жовчного міхура.

Для визначення симптому Мерфі необхідно лівою рукою охопити тулуб дитини в ділянці правої підреберної ділянки так, щоб великий палець розташувався в точці Кера, на видосі його занурити вглиб і попросити дитину зробити вдих.

Позитивний симптом Мерфі  це поява болю, особливо при глибокому вдосі, в точці Кера.

Позитивний симптом Боаса характерний для захворювань жовчного міхура

Позитивний симптом Боаса  це поява болю при натисненні пальцем на остисті відростки ХІ – ХІІ грудних хребців.

Структурно-логічна схема № 3.

Пальпацію підшлункової залози проводять за методом Гротта.

Болючість в точці Дежардена характерна для захворювань головки підшлункової залози.

Локалізація точки Дежардена визначається на межі з’єднання нижньої і середньої третини бісектриси правого верхнього квадранта.

Болючість в точці Мейо-Робсона характерна для захворювань хвоста підшлункової залози.

Локалізація точки Мейо-Робсона визначається на межі з’єднання верхньої і середньої третини бісектриси лівого верхнього квадранта.

Болючість в зоні Шоффара характерна для захворювань:

головки підшлункової залози

12-палої кишки

(7)_Тема: Лабораторні методи дослідження ШКТ у дітей (кал на яйця глистів, зішкребок на ентеробіоз, копрограма, кал на дисбактеріоз, бак.посів; біохімічне дослідження функцій печінки та підшлункової залози).

Структурно-логічна схема № 1.

Копрограма

Копрограма  це макроскопічне, хімічне та мікроскопічне дослідження калу.

Копрограма є показником функції: шлунка, кишечника, печінки, підшлункової залози.

Кал на копрограму збирають в чистий посуд невелику кількість ранкового калу з декількох місць чистим інструментом і здають в клінічну лабораторію.

Макроскопічне дослідження калу включає оцінку: форму калу, консистенції калу, кольору калу, запаху калу, наявності патологічних домішок (крові, слизу, гною).

Мікроскопічне дослідження калу включає визначення наявності: сполучної тканини, м’язових волокон, нейтрального жиру, жирних кислот, мил, неперевареної клітковини, перевареної клітковини, крохмалю (в нормі для всіх –, + , ++); лейкоцитів (в нормі2-4 в п/з), еритроцитів (в нормі 1-2 в п/з), епітелію (в нормі 2-4 в п/з), найпростіших та яєць гельмінтів (в нормі не виявлено), слизу (в нормі немає).

1. Креаторея – це збільшення кількості сполучної тканини та м’язових волокон. Наявність креатореї є ознакою: швидкого пересування хімусу по кишечнику, ферментативної недостатності шлунка та підшлункової залози.

2. Стеаторея - це збільшення кількості нейтрального жиру та жирних кислот. Наявність стеатореї є ознакою: ферментативної недостатності підшлункової залози недостатньої кількості жовчі швидкого пересування хімусу по кишечнику

3. Амілорея – це збільшення кількості крохмалю. Наявність амілореї є ознакою: швидкого пересування хімусу по кишечнику ферментативної недостатності підшлункової залози

4. Наявність в копрограмі підвищеного вмісту лейкоцитів, еритроцитів та епітелію є ознакою запального процесу в шлунково-кишковому тракті.

5. Наявність в копрограмі найпростіших та яєць гельмінтів є ознакою глистяної інвазії.

Хімічне дослідження калу, направленого для копрологічного дослідження, проводиться лише за призначенням лікаря і включає визначення кількості: стеркобіліну, аміаку; наявність прихованої крові.

Перед проведенням аналізу калу на приховану кров для більшої достовірності слід виключити з раціону харчування хворого м’ясо та м’ясні відвари, печінку; не відвідувати стоматолога; не чистити зуби; не виконувати гігієнічних процедур.

Позитивний аналіз калу на приховану кров є ознакою: виразкової хвороби шлунка, виразкової хвороби 12-палої кишки, трихоцефальозу.

Позитивний аналіз калу на приховану кров може бути при: носовій кровотечі, травмуванні слизової ротової порожнини, кровотечі з ясен, вживанні в їжу погано термічно обробленого м’яса, прийомі препаратів заліза, активованого вугілля.

Структурно-логічна схема № 2.

Лабораторні дослідження на виявлення гельмінтів:

Аналіз калу на виявлення яєць гельмінтів: збирають в чистий посуд невелику кількість ранкового калу з декількох місць чистим предметом; здають в клінічну лабораторію або паразитологічну, кал необхідно доставити до лабораторії протягом перших 2-х годин після акту дефекації. Кал на яйця гельмінтів необхідно здати одноразово, якщо після першого разу виявили яйця гельмінтів або тричі з інтервалом в 1-2 доби.

Результат аналізу калу на яйця гельмінтів може підтвердити діагноз: аскаридозу, трихоцефальозу.

Зішкребок на ентеробіоз: необхідно зробити відбиток липкою стрічкою з перианальних складок або паличкою з ватою на кінці зібрати матеріал з перианальних складок вранці до проведення гігієнічних заходів. Здають в клінічну лабораторію або паразитологічну.

Позитивний зішкребок на ентеробіоз вказує на наявність у дитини гостриків.

Структурно-логічна схема № 3.

Аналіз калу на бактеріальну флору в кишечнику  це бактеріальний посів калу, який проводять в бактеріологічній лабораторії. Необхідно доставити протягом перших 2-х годин після взяття.

Для забору матеріалу для бактеріального посіву необхідно стерильну петлю ввести в пряму кишку на 1 см і відразу ж опустити її в стерильну пробірку, яка герметично закривається.

Результат бактеріального посіву калу отримують через 5-7 діб.

В результаті аналізу на бактеріальний посів вказують наявність або відсутність патогенної мікрофлори.

Кал для дослідження на дисбактеріоз здають в бактеріологічну лабораторію. Необхідно доставити до лабораторії протягом перших 2-х годин після взяття.

Кал для аналізу на дисбактеріоз збирають стерильним предметом взявши невелику кількість калу з декількох місць з середини калової маси в стерильний посуд.

Результат аналізу калу на дисбактеріоз отримують через 5-7 діб.

В результаті аналізу калу на дисбактеріоз вказують: мікрофлора кишечника (загальна кількість кишкової палички, % різних видів нормальної мікрофлори), наявність або відсутність патогенної мікрофлори.

Причинами дизбіозу кишечника у дітей можуть бути: штучне вигодовування, антибіотикотерапія, хронічні захворювання органів травлення.

Про дисбактеріоз кишечника свідчить: зниження або повне зникненням біфідофлори, зменшення кількості повноцінної кишкової палички, порушення відсоткового співвідношення різних видів флори, наявність патогенної флори.

Структурно-логічна схема № 4.

Функціональний стан підшлункової залози характеризують:

Аналіз сечі на амілазу: проводять за методикою Вольгемута 4-64 од.

Підвищення кількості амілази в сечі є ознакою гострого панкреатиту.

Структурно-логічна схема № 5.

До печінкових проб належить визначення: загального білірубіну, прямого білірубіну, непрямого білірубіну, АЛТ, АСТ, тимолової проби, сулемової проби, загального білка та його фракцій.

Для проведення печінкових проб необхідно взяти 5 мл венозної крові натще.

Загальний білірубін в нормі становить: 8,5-20,5 ммоль/л

Співвідношення прямого і непрямого білірубіну в нормі становить: 1:3

За рівнем білірубіну в сироватці крові можна оцінити стан пігментного обміну.

АЛТ в нормі: 0,1-0,75 мкмоль/г/л

АСТ в нормі: 0,1-0,45 мкмоль/г/л

За рівнем АЛТ і АСТ в сироватці крові можна оцінити стан гепатоцитів. Підвищення рівня АЛТ і АСТ в сироватці крові може свідчити про деструктивні зміни в гепатоцитах.

Тимолова проба в нормі: 1-4 од

Сулемова проба в нормі: 1,8-2,2 мл

Ці проби є показником: білковоутворюючої функції печінки.

(8)_Тема: Функціональні та інструментальні дослідження ШКТ у дітей (рН-метрія, ФГДС, УЗД, ректороманоскопія). Функціональні порушення ШКТ: функціональна диспепсія, реактивний панкреатит, ДЖВШ. Дифдіагностика пілороспазму та пілоростенозу.

Структурно-логічна схема1

Інтрагастральне дослідження pH є достатньо інформативним і діагностично важливим методом визначення кислотоутворюючої функції шлунку з діагностичною метою електрод можна розмістити в різних ділянках шлунку і в 12п кишці, а також визначити кислотність після парантерального введення стимулятора (пентагастрину).

Показники pH шлункового соку

Кислотність	Сумарний показник pH шлунка
Нормальна	1,7 – 1,3
Підвищена	1,3 – 1,0
Понижена	1,7 – 2,5

Структурно-логічна схема 2

Холецистографія – один з методів дослідження функції печінки, жовчного міхура і його протоків, оснований на здатності печінки виділяти з жовчею препарати, що містять йод. Дослідження проводяться в два етапи. Метою першого етапу – є обзорна рентгеноскопія органів черевної порожнини, а також рентгенологічне встановлення розмірів, форми, положення і вигляду жовчного міхура. Відсутність контрастування міхура і протоків на протязі 4-5 годин є ознакою порушення видільної функції печінки. Метою другого етапу – встановлення скорочувальної функції жовчного міхура.