Транзиторные пограничные состояния.

Синдром "только что родившегося ребенка". Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые раздражители отсутствует мышеч­ный тонус и рефлексы. В течение следующих 5-10 секунд появляется глубокий вдох, крик формируется флексорная поза, спонтанная двигательная активность. Зрачки расширены' несмотря на яркий свет.

Транзиторная гипервентиляция. Легочная вентиляция на протяжении первых 2-3 дней в 1,5-2 раза больше, чем у старших детей. Первый вдох у 4-8% дыхания осуществляется по типу ГАСПС (глубокий вдох и затрудненный выдох), что способствует расправлению легких и эвакуации жидкости из альвеол.

Транзиторное кровообращение. Начало легочного дыхания способствует закрытию фетальных коммуникаций. Артериальный проток закрывается через 10-15 минут. В течение 24-48 часов может возникнуть шунт как слева направо, так и наоборот (реже) возможен и бидиректоральный (в обоих направлениях) шунт. Овальное окно закрывается после рожде­ния. Анатомическое закрытие артериального (Боталлова) протока происходит в большин­стве случаев к 8 неделям, анатомическая облитерация отверстия - через несколько месяцев или лет. Пупочные артерии сокращаются через 15 секунд, а через 45 секунд считаются функционально закрытыми. Венозный (Аранциев) проток анатомически закрывается через 3 недели, функционально - через 2-3 дня.

Транзиторная полицитемия (эритроцитоз). В первые часы и на протяжении первой недели жизни происходит гемоконцетрация - нарастания уровня гемоглобина (180-220 г/л) количества эритроцитов (6-8х10'^), лейкоцитов (10- 15х10-/л), увеличение гематокритного числа (0,55±0,06).

Физиологическая желтуха. Бывает у 60-70% новорожденных. Причины:

- гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин;

- недостаточная конъюгационная способность печени.

- 9 -

Желтушное окрашивание кожи возникает на 3 день, усиливается до б дня и исчезает к 7-10 дню. Самочувствие не страдает. Уровень билирубина минимальный 26-34 мкмоль/л, мак­симальный 130-170 мкмоль/л.

Транзиторные изменения кожных покровов нозникают у всех новорожденных на 1-ой неделе жизни и проявляются в виде:

^- простой эритемы. Это реактивная краснота кожи, коюрая возникает после удаления первородной смазки и первой ванны. Краснота в первые часы имеет слегка цианотичный оттенок, на 2-е сутки она становится наиболее яркой, далио ингенсивность ее постепенно уменьшается и к концу 1-й недели жизни исчезает; у недоношенных эритема более выраже­на и держится дольше - до 2-3 недель, лечения не требусг, проходит самостоятельно;

- физиологического шелушения кожных покровов - крупнопластинчатое шелушение кожи. Возникает на 3-5 день жизни у детей с яркой простой эритемой при ее угасании. Обильное шелушение отмечается у переношенных детей. Лечения не требует, проходит самостоятель­но;

- родовой опухоли - отек предлежащей части вследствие венозной гиперемии, прохо­дит самостоятельно в течение 1-2 дней. Иногда на месте родовой опухоли имеются пете-хии;

- токсической эритемы - аллергоидная реакция. Отмечается у 20-30% новорожденных. Возникает на 2-5-й день жизни и проявляется эритематозными, слегка плотноватыми, пятна­ми с папулами или пузырьками в центре. Локализация: разгибательные поверхности конеч­ностей вокруг суставов, ягодицы, грудь, живот, лицо. Высыпания обильные, их не бывает на ладонях, стопах, слизистых. Чаще через 2-3 дня после появления сыпь бесследно исчезает. Состояние детей обычно не нарушается, температура нормальная, лишь при обильной эри­теме ребенок становится беспокойным, у него наблюдается диарея, микрополиадения, уве­личение селезенки, эозинофилия. И только в этих случаях целесообразно назначить допол­нительное питье 30-50 мл 5% раствора глюкозы, димедрол 0,002 г 2-3 раза в день.

Транзиторная потеря первоначальной массы тела Возникает, в основном, вслед­ствие голодания (дефицит молока и воды) в первые дни жизни. Максимальная убыль перво­начальной массы тела (МУМТ) обычно наблюдается на 3-4-й. В оптимальных условиях вскар­мливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных МУМТ не превышает 6% (допустимые колебания от 3 до 10%).

Большим величинам МУМТ способствуют: недоношенность, большая масса тела при рож­дении (свыше 3500 г), затяжные роды, родовая травма, гипогалактия у матери, высокая темпе­ратура и недостаточная влажность воздуха в палате новорожденных и др. МУМТ больше, чем 10% у доношенного свидетельствует о заболевании или о нарушениях в выхаживании ре­бенка.

Патогенез - в основном связывают с обезвоживанием, неощутимой потерей воды, с дыханием (до 50%) и потом (до 20%).

Выделяют 3 степени МУМТ (соответственно и 3 степени гипогидратации):

первая (МУМТ менее 6%) - признаки эксикоза не выражены, но имеют место внутрикле­точная гипогидратация, некоторая жадность сосания, иногда беспокойство; гиперемия сли­зистых при бледности кожи, медленное расправление кожной складки, вторая (МУМТ 6-10%) - симптомы отсутствуют или наблюдаются жажда, раздражительный крик, одышка, тахикар­дия; выявляются признаки внутриклеточной гипогидратации - повышение гематокрита, об­щего белка в сыворотке крови, тенденция к олигурии и др.;

третья (МУМТ более 10%) - жажда, сухость слизистых оболочек и кожи, медленное рас­правление кожной складки, запавший родничок, одышка, тахикардия, тремор, адинамия, мра-морность кожи, акроцианоз, гипернатриемия выше 160 ммоль/л, олигурия и др.

Профилактика 3-й степени гипогидратации: раннее прикладывание детей к груди, сти­муляция лактации у матери, недопущение перегревания ребенка, допаивание ребенка между кормлениями 5% раствором глюкозы либо раствором Рингера пополам с 5% глюкозой, а при температуре воздуха в палате более 25°С обычно дают дополнительно к молоку жид­кость 5-6 мл/кг/сут. Восстановление массы тела наступает к 6-7 дню жизни.

Транзиторное нарушение теплового баланса возникает вследствие несовершен­ства процессов теплорегуляции, повышения или понижения температуры окружающей сре­ды, неадекватной адаптивным возможностям ребенка.

10

Основными условиями процесса терморегуляции у новорожденных являются:

- более высокая температура по отношению к теплопродукции. Это обусловлено в 3 раза большей поверхностью тела новорожденного на 1 кг массы тела и в 2 раза большими величинами минутного объема дыхания по отношению к аналогичным показателям у взрос­лых. Отсюда потери тепла путем конвекции и испарения;

- резко ограниченная способность увеличивать теплоотдачу при перегревании или спо­собность увеличивать теплопродукцию в ответ на охлаждение;

- неспособность давать типичную лихорадочную реакцию, т. е. перестраивать тепловой гомеостаз так, как это отмечается при лихорадке у взрослых из-за нечувствительности мозга новорожденного к лейкоцитарному пирогену и большой концентрации в крови аргинин-вазопрессина, снижающего температуру тела.

Транзиторная гипотермия (понижение температуры тела) возникает уже в первые 30 мин после рождения (на 0,3°С в 1 мин), а к 5-6 часам жизни происходит подъем температуры тела и устанавливается гомойотермия. Позднее восстановление сниженной после рожде­ния температуры тела указывает на недостаточную активность компенсаторно-приспособи-тельных реакций ребенка. В целях профилактики переохлаждения ребенка после появления из родовых путей укутывают в стерильную оптимально подогретую пеленку, осторожно про­мокают ею для предотвращения потерь тепла при испарении околоплодных вод с кожи, помещают на подогреваемый столик под лучистый источник тепла, поддерживают темпера­туру воздуха в родильном зале не меньше 24-25°С.

Транзиторная гипертермия возникает на 3-5-й день жизни и температура может повы­шаться до 38,5-39,5°С и выше. Ребенок беспокоен, жадно пьет, у него отмечаются признаки обезвоживания.

Способствуют развитию транзиторной гипертермии перегревание (при температуре воздуха в палате для здоровых доношенных новорожденных выше 24°С, расположение кро­ватки ребенка рядом с батареей отопления или под прямыми солнечными лучами и т. д.), недопаивание, а также обезвоживание, катаболическая направленность обмена и др. Тера­певтическая тактика при гипертермии сводится к физическому охлаждению ребенка (его оставляют свободным от пеленок), назначению дополнительного количества жидкости (5% раствор глюкозы до 50-100 мл внутрь).

Транзиторные особенности функции почек:

а) ранняя неонагальная олигурия - выделение мочи менее чем 15 мл/кг в сутки. Отмеча­ется у всех здоровых новорожденных первых 3 дней жизни и рассматривается как очень важная компенсаторно-приспособительная реакция (ребенок в первые дни жизни испыгы-вает дефицит поступления жидкости из-за неустановившегося питания, несет большие по­тери жидкости с дыханием - около 1 мл/кг/ч);

б) протеинурия - встречается у всех новорожденных первых дней жизни, является след­ствием повышенной проницаемости эпителия почечных клубочков и канальцев;

в) мочекислый инфаркт - отложение мочевой кислоты в виде кристаллов, преимуще­ственно в просвете собирательных трубочек почек. В осадке мочи кроме кристаллов моче­вой кислоты находят гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, эпителии. Все они исче­зают к 7-10 дню жизни без лечения. В основе мочекислого инфаркта лежит катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток (в основном лейко­цитов), а из ядер нуклеиновых кислот образуются пуриновые и пиримидиновые основания, конечным этапом метаболизма которых и является мочевая кислота.

Половой криз (гормональный криз) проявляется:

- нагрубанием молочных желез. Начинается на 3-4-й день жизни и достигает максимума к 7-8 дню жизни. Затем постепенно степень нагрубания уменьшается. Увеличение молочных желез обычно симметричное, кожа над ними не изменена, иногда слегка гиперемирована. Степень увеличения железы в диаметре составляет 1,5-2 см. Самостоятельно или при паль­пации железы иногда бывают вначале сероватого, а потом беловато-молочного цвета выде­ления по своему составу приближающиеся к молозиву матери. Выдавливать содержимое увеличенной молочной железы не следует (опасность инфицирования). Лечения не требует­ся. При очень больших степенях нагрубания накладывают теплую стерильную повязку для предохранения от раздражения одеждой (иногда делают компресс с камфорным маслом). Увеличение молочных желез отмечается практически у всех девочек и у половины мальчи­ков;

- 11 -

- десквамагивным вульвовагинитом - обильными слизистыми выделениями серовато-беловатого цвега из половой щели у 60-70% девочек в первые три дня жизни. Примерно через 2-3 дня они постепенно исчезают;

- кровотечениями из влагалища - возникают на 5-8 день жизни у 5-10% девочек, хотя скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить у всех девочек с десквамативным вульвовагинитом. Длительность влагалищного кровотечения 1-3 дня, объем 0,5-1 мл. Лече­ния не требуется;

- милиа - беловато-желговатые узелки размером 1-2 мм, которые несколько возвыша­ются над уровнем кожи и локализуются чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка. Узелки - это сальные железы с обильным секретом и закупоренными вывод­ными протоками. Они исчезают без лечения через 1 -2 недели, редко бывают признаки лег­кого воспаления вокруг узелков, требующие обработки 0,5% раствором калия перманганата;

- гиперпигментацией кожи - вокруг сосков и мошс.нки у мальчиков, отеком наружных половых органов у новорожденных, умеренным гидроцеле - исчезающие без всякого лече­ния на 2-й неделе жизни новорожденного.

У недоношенных половой криз встречается реже и выраженность его невелика.

Генез полового криза: повышенная продукция эстрогенов у плода, которая способствует стимуляции роста и развития молочных желез, структурных отделов матки.

Транзиторные особенности неонатального гемопоэза

Полагают, что низкая интенсивность лимфоцитопоэза относительна по отношению к ин­тенсивному разрушению лимфоцитов в тканях и продукты их гибели способствуют актива­ции компенсаторно-приспособительных реакций организма в ответ на стресс (рождение).

Особенности:

1. Высокая активность эритропоэза при рождении - количество нормобластов в мие-лограмме в первый день жизни 18-41%, на 7-й день- уже 12-15%; повышенный эритроцито-поэз у детей первых часов жизни является ответом на активное разрушение эритроцитов, гипоксию в родах, а также на высокий уровень эритропоэтина в крови. В дальнейшем синтез эритропоэтина падает и уменьшается продукция эритроцитов.

2. Повышение активности миелопоэза к 12-14 часам жизни с дальнейшим снижением его интенсивности к концу 1-й недели жизни; активацию миелопоэза объясняют высоким уровнем колониостимулирующего нейтрофильного фактора, повышенным освобождением нейтрофилов из костного мозга под влиянием стрессорных гормонов (кортизола и адрена­лина), а также выходом нейтрофилов в кровь из тканевых депо.

3. Снижение интенсивности лимфоцитопоэза сразу после рождения, что проявляется малым количеством лимфоцитов в периферической крови -на 3-й день жизни с дальней­шей резкой активностью его и доминированием с конца 1-й недели жизни количества лим­фоцитов над количеством полиморфноядерных лейкоцитов.

Транзиторный неонатальный иммунодефицит

Иммунитет формируется в ранние сроки гестации и к моменту рождения доношенного ребенка он уже достаточно зрел, хотя и имеет особенности:

1. Повышенное количество Т-лимфоцитов и Т-супрессоров.

2. Нормальное количество В-лимфоцитов и нормальная концентрация иммуноглобули-нов класса О.

3. Пониженная кинцонграция в крови фибронектина и гамма-интерферона, при нор­мальном уровни лимфокинов.

4. Пониженная концсшрация в крови компонентов как классического, так и альтерна­тивного пути активации комплемента.

5. Повышенное количссжо нейтрофилов в крови, при снижении их пролиферации и пула хранения в костном мо:«и, низкая способность костного мозга выбрасывать в кровь нейтрофилы при тяжелых инфекциях, сепсисе.

6. Сниженная диш.игльная активность нейтрофилов (хемотаксис, хемокинез) и фаго­цитоза.

Стрессорный гормональный фон в родах, массивная антигенная атака сразу после рож­дения, физиологичное дли детей первых дней жизни голодание, Транзиторный дисбиоценоз на фоне не вполне сформировавшихся естественных барьеров кожи и слизистых, окончание поступления гуморальных факторов иммунитета через плаценту - причина одного из погра­ничных состояний у всех новорожденных - транзиторного иммунодефицита. Он наиболее выражен в первые трос суюк, что и определяет особую опасность инфицирования именно в это время.

-12 -

ОРГАНИЗАЦИЯ УХОДА ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ.

I. Уход за новорожденным.

Первичный туалет новорожденного осущэствляется в родильном зале, в котором для этих целей имеются:

1) индивидуальные комплекты стерильного белья (одеяло, 3 бязевых или бумажных пеленок);

2) индивидуальные стерильные комплекты для для первичной обработки новорожден­ного (2 зажима Кохера, скобки Роговина и щипцы для их наложения, шелковая лигатура, марлевая салфетка, сложенная в 4 слоя, палочки с ватой для обработки пуповины, пипетки и ватные шарики для профилактики гонобленнореи, бумажная лента длиной 60 см. и шириной 1 см. для измерения длины тела, окружности головы и груди новорожденного, 2 клеенчатых браслета для обозначения фамилии, имени и отчества матери, даты и часа рождения мла­денца, его пола, массы и длины тела, номера истории родов и номера кроватки ребенка, баллон или грушу для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей ребенка). | В момент рождения головы ребенка, акушерка отсасывает содержимое из ротовой поло-I сти и верхней части глотки (с целью профилактики аспирации) при помощи стерильной ! резиновой груши. Акушерка в стерильных перчатках принимает ребенка на специальный I стерильный металлический лоток, покрытый стерильной подогретой пленкой. Ребенок по-| мещается выше уровня плаценты. При операции кесарево сечения пережимают пуповину прежде, чем извлечь плод из полости матки, чтобы предотвратить фетоплацентарную транс­фузию.

Перевязка и обработка пуповины осуществляется в течении первых 10 секунд после рождения. На пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера: первый на расстоянии 10 см. от пупочного кольца, а второй - на 2 см. снаружи от него. Затем участок пуповины между двумя зажимами обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 96% этиловым спиртом и пересекают его. Отделенного от матери младенца зэворгзчивают в стерильн'"^ пеленку, переносят на пеленальный стол и кладут с наклоном в 15° (в положении Тренделе^-бурга). Стол обогревается сверху источником лучистого тепла, чтобы свести к минимуму потери тепла новонарождекным в результате испарения околоплодной жидкости. Остаток пуповины протирают спиртовой, а затем стерильной сухой марлевой салфеткой, туго обжи­мают между указательным и большими пальцами акушерки, и сакладывпюг на э."о место на расстоянии 0,2-0,Зсм. от пупочного кольца с помощью стерильных щипцов металлическую или пластиковую скобку Роговина. Новонарождснным о г манэри с резус-огрицательной кровью вместо скобы Роговина на остаток пуповины длиной 2-Зсм. накладывают стериль­ную шелковую лигатуру, поскольку им может понадобится заменное переливание крови.

На расстоянии 1,5см. от места наложения скобы или лигатуры пуповину рассекают сте­рильными ножницами. Поверхность среза обрабатывают 5% сплртовь'м раствором йода или 5% раствором калия перманганата. После обработки на остаток пуповины накладывают стерильную марлевую повязку (повязку Чистяковой).

Удаляют избыточную первородную смазку слизь, кровь из кожи ребенка стериль­ной марлевой салфеткой, смоченную стерильным вазелиновым или растительным маслом, а шейные, подмышечные, паховые, коленные и локтевые сгибы припудривают, ксероформом.

Профилактику гонобленнореи начинают сразу после рождения закапыванием в конъ-юктиву нижнего века 30% раствор натрия сульфацила (натриевая соль альбуцида) по 1 кап­ле поочередно на оттянутое нижнее веко. Затем веки смыкают и осторожно протирают оба глаза. Повторно закапывают в конъюнктивальный мешок обеих глаз по 1 капле 30% раство­ра натрия сульфацила через 2 часа после рождения, в отделении новорожденных. Девочкам в родильном зале в половую щель закапывают 1-2 капли 1-2% раствора серебра нитоита.

Антропометрию проводят по окончании первичного туалета. Взвешивают новорожден­ного в стерильной пеленке на лотковых медицинских весах, предварительно обработанных 3% раствором перекиси водорода или 1% раствором хлора.мина, хлоргексицина.

Длину тела измеряют при вытянутых ногах его от затылочного (верхушка) до пяточного

-13 -

бугров. Окружность головы измеряют через линию надбровных дуг и малый родничок. Ок­ружность груди измеряют по линии, идущей через соски и подмышечную впадины. У здоро­вых новорожденных окружность головы превышает окружность груди на 2-4 см. Измерение длины тела и других параметров проводят бумажной лентой с надрывами ее и последую­щими измерениями.

Браслетики из стерильной клеенки с вышеупомянутыми обозначениями закрепляют с помощью марлевых завязок на запястьях новорожденною.

В первые полчаса жизни ребенка (по окончании первичного туалета) прикладывают к груди матери. Перевод в отделение из родильной комнаты осуществляется не позднее 1ч. после рождения.

Ежедневный туалет новорожденного осуществляют утром перед первым кормлени­ем, взвешивают и измеряют температуру тела. Глаза обрабатывают одновременно двумя отдельными стерильными ватными шариками, смоченными раствором калия перманганата (1 :8000) от наружного угла глаза к переносице. Рационально со второго дня жизни пеленать ребенка с руками поверх одеяла, а на голову одевать шапочку,

Подмывание делают при пеленании перед каждым кормлением проточной водой в на­правлении спереди назад.

Ежедневный осмотр ребенка врач начинает с обработки остатка пуповины. Повязку Чи­стяковой снимают при первом же осмотре вне родильной комнаты. Культю пуповины обра­батывают вначале 70% этиловым спиртом или 3% раствором перекиси водорода а далее -5% раствором калия перманганата. Для стимуляции отпадения остатка пуповины ежеднев­но под скобкой накладывают шелковую лигатуру, хранящуюся в 96% спирте. После отпаде­ния остатка пуповины при ежедневной обработке пупочной ранки необходимо удалять ко­рочки на дне ее.

Профилактика туберкулеза. Вакцинацию проводят на 4 - 5 день жизни ребенка. Вак­цина БЦЖ - ослабленные живые бактерии, высушенные под вакуумом из замороженного состояния. Вакцинальный штамм БЦЖ представляет собой измененный вариант туберку­лезных бактерий бычьего тина с ослабленной вирулентносгью. Вакцину выпускают в ампу­лах, в которых содержится 1мг. сухой белой массы, что соответствует 20 вакцинальным до­зам. К каждой ампуле вакцины прилагается ампула с 2мл. стерильного изотонического ра­створа натрия хлорида. Вводят вакцину внутрикожно (0,1мл., содержащий 0,05мг. вакцины) по границе верхней и средней трети левого плеча, после обработки кожи 70% спиртом. Показаниями для отсрочки вакцинации БЦЖ являются гнойно-воспалительные заболеваг-.яя кожи и другие острые заболевания, сепсис, генерализованные внутренние инфекции, пери-натальные энцефалопатии в неонатальном периоде, ГБН, недоношенность при массе тела менее 2300г., врожденные ферментопатии и иммунодефицитные состояния. Сроки вакцина­ции таких детей - 1 - 3 месяца после клинического выздоровления по согласованию с фтизиатрами.

На месте введения вакцины образуется папула беловатого цвета диаметром 5-6 мм. Через 15-20 мин. папула исчезает. После вакцинации прививочная реакция у новорожден­ных появляется через 4-6 недели в виде инфильтрата диаметром 5-8 мм. с небольшим узелком в центре и корочкой или без нее. Такая реакция считается нормальной и подверга­ется обратному развитию без всякого лечения.

Из осложнений БЦЖ в неонатальном периоде изредка наблюдают холодные подкожные абсцессы, поверхностные язвы и поствакцинальные лимфадениты. Очень редко возникает БЦЖ-сепсис (исключительно у детей с наследственным» иммунодефицитнь.ми состояния-ми - дефектами Т-лимфоидной системы).

Иммунитет против туберкулеза после вакцинации БЦЖ образуется через 1,5-2 мес. Профилактика гнойно-септических заболеваний и внутригоспитальной инфек­ции в отделении новорожденных. Источниками инфекции в родильных домах (отделениях) могут служить здоровые бациллоносители из числа персонала, рожениц или родильниц и больные новорожденные. Распространение инфекции может происходить аэрозольным (воз­душно-капельным), алимснтарным и контактным путем.

Для предупреждения и ликвидации внутригоспитальных инфекций необходимы:

1) выявление и ликвидация путей передачи инфекции;

2) санация и изоляция источников инфекции;

3) повышение устойчивости организма новорожденных к инфекции.

- 14 -

Неспецифическая профилактика гнойно-септических заболеваний у новоро;

дится к следующему:

1. Профилактика гипоксии плода и асфиксии новорожденного с целью умонмигния инфицирования ребенка при проведении реанимационных мероприятий;

2. Раннее (в первые 2 часа) прикладывания к груди;

3. При необходимости докорма или кормления донорским молоком пастеризация ею при температуре 65°С в течении 30 мин., что позволяет максимально сохранить про тивоинфекционные свойства молока;

4. Назначение бифидум-бактерина ослабленным новорожденным (асфиксия, родовая травма, ЗВУР, недоношенность и др.) по 1 дозе 2 раза в сутки в течении 3 нед.;

5. При проведении антибактериальной терапии с целью профилактики дисбактериоза

кишечника показано назначение лактобактерина по 1 дозе 2 раза в день. Сэнитарно-гигиенический режим отделений новорожденных должен приравнивать­ся к режиму работы операционных:

а) персонал проходит санитарную обработку и врачебный осмотр перед каждой сменой;

б) сотрудники с гнойничковыми заболеваниями, ОРВИ, кишечной патологией че допускают­ся к работе до момента выздоровления;

в) персонал родильных домов должен ежедневно обеспечиваться новым комплектом стери­лизованной одежды (халат, шапочка, маска, кожаные тапочки и т.д.), которую обрабатыва­ют после каждой смены в дезкамере;

г) перед началом работы персонал детского отделения тщательно моет руки теплой водой, используя стерильные щетки и мыло с последующей их дезинфекцией безвредными растворами;

д) категорически запрещается ношение на работе колец, часов, а также применение маникю­ра;

ж) к студен гам и практикантам предъявляются такие же требования, как и к сотрудникам

родильного дома;

з) необходимо проводить полную дезинфекцию освобождающихся палат перед новым их

заполнением;

и) отделения родильного дома закрываются на проветривание не менее двух раз в год;

к) косметический ремонт детских отделений необходимо проводить ежегодно и по эпидпо-

казаниям.

Обработка рук. Перед пеленанием новорожденных и их осмотром медицинская сестра и врач тщательно моют руки до локтя ч течении 10 мин. теплой проточной водой с мылом стерильной щеткой, затем обрабатывают руки 80% этиловым спиртом, 0,5% раствором хлор гексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, 0,5% раствором хлорамина и др. Руки по­гружают в раствор и моют в течении 2 мин. Высушивают руки воздушным электрополотен­цам или стерипизоканними бумажными полотенцами. Уход за новорожденными с гнойно-септическими заболеваниями должен осуществляться в стерильных перчатках. С целью пре­дупреждения сухости кожи персонала целесообразно обрабатывать руки после пеленания новорожденных 40% глицерином и 70% этиловым спиртом или таким составом: нашатыр­ный спирт (10мл.) + этиловый спирт (96% - 30мл.) -г глицерин (50мл.) + 3% перекиси водорода (10мл.) 4- дистиллированная вода (10мл.).

Бактериологический контроль. Состояние санитарно-гигиенического режима палат новорожденных акушерских стационаров контролируют бактериологические лаборатории санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций не реже 4 раза в год (1 раз в мес.). Бактериологические лаборатории лечебных учреждений проводят посевы воздушной среды, смывая с оборудования (шкафы, кувезы, пеленательные столы и т.д.) 1 раз в месяц, а контроль за стерильностью материала, рук'персонала, грудного молока, растворов для питья, бутылочек и других предметов ухода - 1 раз в 10 дней.

В воздухе палат новорожденных суммарное количество колоний не должно превышать 750 в м ', а патогенного стафилококка не должно быть.

Содержание бактерий в грудном молоке и растворах для питья не должно превышать 500 на 1 мл., а титр кишечной палочки составлять 11 на 1мл.

Регистрации подлежат такие гнойно-септические заболевания матери и новорожденно­го: пиодермии, послеродовые маститы, эндолитриты, послеродовые гнойные процессы (пос­ле кесарева сечения и др.), послеродовой сепсис, везикуло-пустулезные поражения кожи

(ела, век и слизистых оболочек, пузырчатка новорожденных, фурункулы, абсцессы, отиты, пнев-мониты, пиелонефриты и др.

Помимо гнойно-септических заболеваний, регистрации подлежат все случаи кишечных, острых респираторно-вирусных и других инфекций у новорожденных.

ВСКАРМЛИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ

При рождении изменяется тип питания, его источник и режим. Приспособление к этой перемене - важный аспект адаптации к внеутробной жизни.

ВОЗ и ЮНИСЕФ (1989, Женева) сформировали следующее: "10 принципов успешного грудного вскармливания":

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления правил грудного вскармливаня.

3. Информировать всех беременных женщин о преимущесгеах и технике грудного вскар­мливания.

4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течении первого получаса после родов,

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи, кроме грудного молока. За исключе­нием случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успока­ивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять ма­терей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Первое прикладывание к груди здоровых доношенных новорожденных осуществля­ется в первые полчаса после рождений.

Раннее прикладывание к груди способствует:

а) более быстрому становлению лактации у матери;

б) лучшей и более быстрой адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни, в частности более раннему заселению кишечника и кожи бифидум-флорой и уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника;

в) раннему контакту ребенка с матерью ("кожа к коже" в течении 30-60 мин. после рож­дения), что усиливает чуоства материнства, способствует развитию психики ребенка и уста­новлению психического контакта с матерью, увеличивает число дней, вскармливаемых гру­дью до 4 мес.;

г) более быстрому успокоению матери и исчезновению у нее стрессорного гормональ­ного фона;

д) лучшей послеродовой инволюции матки;

е) уменьшению вероятности гнойно-септической заболеваемости как у матери, так и у ребенка;

ж) более длительному сохранению лактации у матери.

Длительность первого кормления не должна быть более 20 мин. Первое прикладывание к груди и контакт "кожа к коже" должны производится после отделения ребенка от матери и перевязки пуповины, обработки пуповинного остатка.

Техника прикладывания

В первый день после родов мать кормит ребенка лежа в постели. Перед кормлением она моет руки с мылом, надевает косынку, обрабатывает область соска и ареолы стерильным тампоном, смоченным раствором фурациллина или калия перманганата (1:5000-8000). Ре­бенка кладут на стерильную пеленку так, чтобы ему было удобно захватывать ртом сосок. Мать II и III пальцами руки, поддерживающей грудь, несколько ее оттягивает, для того чтобы

-16 -

носовое дыхание ребенка не было затруднено сильным прижатием грудной железы. Сосок, находящийся между пальцами, мать вкладывает в рот ребенку так, чтобы он захватывал и околососковый кружок (ареолу). При этом голова ребенка не должна быть слишком запро­кинута назад. Первые капли молока до начала кормления лучше сцедить. По окончании кормления грудь надо обмыть проточной водой с мыло, тщательно обсушить стерильной пеленкой, смазать сосок и окружность его вазелином и прикрыть сосок кусочком стерильной марли.