
- •Профилактика вби
- •Особенности современной микрофлоры
- •Профилактика контактной инфекции
- •Профилактика контактной инфекции
- •Профилактика имплантационной инфекции
- •Механическая антисептика
- •Физическая антисептика
- •Химическая антисептика
- •Применение энзимотерапии
- •Применение иммунокоррекции
- •Применение гормонотерапии
- •Современная гемотрансфузиология
- •Переливание цельной крови
- •Система аВо
- •Система «резус»
- •Организация переливания крови
- •Осложнения при переливании крови
- •Препараты крови
- •Плазмозаменители
- •Донорство
- •Резервы крови
- •Классификация кровотечений
- •Клиническая физиология кровопотери
- •Диагностика и тактика при наружных кровотечениях
- •Тактика при артериальных кровотечениях
- •Тактика при венозных кровотечениях
- •Тактика при капиллярных кровотечениях
- •Внутритканевые кровотечения
- •Внутриполостные кровотечения
- •Диагностика и тактика при внутричерепных гематомах
- •Диагностика и тактика при гемотораксах
- •Диагностика и тактика при гемоперикардиуме
- •Диагностика и тактика при гемоперитонеумах
- •Диагностика и тактика при гемартрозах
- •Внутриорганные кровотечения
- •Носовые кровотечения
- •Легочное кровотечение
- •Желудочно-кишечное кровотечение
- •Пищеводное кровотечение
- •Кишечное кровотечение
- •Маточное кровотечение
- •Послеоперационные кровотечения
- •Обобщение методов остановки кровотечения
- •Определение объема кровопотери
- •Травма и травматизм
- •Классификация травм
- •Местные проявления травм
- •Общие проявления повреждений
- •Травматический шок
- •Травматическая болезнь
- •Поверхностные закрытые травмы
- •Растяжения
- •Классификация вывихов
- •Клиника и диагностика вывихов
- •Оказание первой помощи и лечение вывихов
- •Классификация переломов
- •Клиника и диагностика переломов
- •Оказание помощи и принципы транспортной иммобилизации при переломах
- •Госпитальный этап лечения переломов
- •Рентгенодиагностика переломов
- •Обезболивание переломов
- •Репозиция костных обломков
- •Лечебная иммобилизация
- •Гипсовая иммобилизация
- •Этапное (скелетное) вытяжение
- •Иммобилизация (функциональная) положением
- •Оперативные методы лечения переломов
- •Тактика лечения переломов у лиц пожилого и старческого возраста
- •Процесс сращения переломов
- •Реабилитационная терапия переломов
- •Раны и раневой процесс
- •Классификация ран
- •Клиническая характеристика диагностика случайных ран
- •Правила описания ран
- •Виды заживления ран
- •Оказание первой помощи при ранах
- •Оказание специализированной помощи
- •Виды швов
- •8.8. Течение и принципы лечения гнойных ран
- •Классификация ожогов
- •Клиника термических ожогов
- •Определение площади ожога
- •Ожоговая болезнь
- •Стадия шока
- •Стадия токсемии
- •Стадия септикотоксемии
- •Стадия реконвалесценции
- •Оказание первой помощи при ожогах
- •Принципы местного лечения ожогов
- •Принципы общего лечения ожоговой болезни
- •Химические ожоги
- •Классификация отморожений
- •Факторы способствующие развитию отморожения
- •Клиника дореактивного периода отморожений
- •Оказание первой помощи в реактивный период
- •Оказание специализированной помощиреактивный период отморожения
- •Клиника реактивного периода отморожения
- •Принципы местного лечения обморожений в реактивный период
- •Осложнения при локальных обморожениях
- •Общее переохлаждение
- •Местные проявления электротравмы
- •Общие проявления электротравмы
- •Оказание первой помощи при электротравме
- •Осложнения электротравмы
- •Черепно-мозговая травма
- •Классификация черепно-мозговой травмы
- •12.2 Обследование и оказание первой помощи
- •Клиника и лечение сотрясения головного мозга
- •Ушибы головного мозга
- •Ушибы головного мозга 1 степени
- •Ушибы головного мозга 2 степени
- •12.4.3. Ушибы головного мозга 3 степени
- •12.5. Оказание помощи при черепно-мозговой травме
- •Травма груди
- •Классификация травмы груди
- •Клиника и тактика при проникающих ранениях
- •Клиника и тактика при закрытой травме груди
- •Повреждения органов грудной клетки, проявления и тактика при них
- •Травма живота
- •Тактика и оказание помощи при ранах в области брюшной стенки
- •Оказание помощи и тактика при закрытой травме живота
- •Анестезия (обезболивание)
- •Местная анестезия
- •Местная анестезия смазыванием
- •Инфильтрационные способы местной анестезии
- •Регионарные методы местной анестезии
- •Центрально-региональные анестезии
- •15.2.1. Простая (банальная) аналгезия
- •Нейролептаналгезия
- •Электроанальгезия
- •Внутривенный (неингаляционный) наркоз
- •Ингаляционный наркоз
- •16.2.1. Препараты для ингаляционного наркоза
- •Стадии и уровни наркоза
- •Контуры дыхания при наркозе
- •Техника масочного наркоза
- •Интубационный (комбинированный) наркоз
- •Осложнения общей анестезии
- •Подготовка к анестезии и наркозу
- •16.6. Оценка адекватности наркоза
- •Основы реаниматологии
- •Процесс умирания (теория смерти)
- •Легочная реанимация
- •Осложнения легочной реанимации
- •Элементы госпитальной легочной реанимации
- •Сердечная реанимация
- •Легочно-сердечная реанимация
- •Показания для прекращения реанимации
- •Понятие о воспалении. Теория гнойноговоспаления, его местные и общие проявления, принципы лечения.
- •Основные виды воспаления
- •Гнойное воспаление
- •18.3 Классфикация гнойной микрофлоры
- •Общие проявления гнойной инфекции
- •Принципы местного лечения гнойных воспалений
- •Принципы общего лечения гнойного воспаления
- •Гнойные заболевания мягких тканей
- •Поверхностные панариции
- •Глубокие панариции
- •Классификация остеомиелита
- •Патогенез гематогенного остеомиелита
- •Клиника местной формы острого гематогенного остеомиелита
- •Диагностика острого гематогенного остеомиелита
- •Клиника тяжелых форм остеомиелита
- •Первично-хронические формы остеомиелита
- •Лечение остеомиелитов
- •Лечение первично-хронических форм
- •Хронические остеомиелиты и их лечение
Элементы госпитальной легочной реанимации
В представленном разделе мы рассмотрим только основные направления легочной реанимации в больничных условиях. Более подробно проблема будет изучаться в курсе анестезиологии и реаниматологии.
В условиях поликлиник и больниц возможности легочной реанимации расширяются, т.к. имеется возможность одновременного проведения ИВЛ и фармакотерапии. Для этого должны быть сформированы специальные укладки, которые, обычно, хранятся в процедурных кабинетах или на постах, но обязательно доступные для немедленного применения.
ИВЛ начинают обычным методом «рот в рот». В условиях больницы имеются возможности применить специальные воздуховоды (гортанные загубники, «S»-образные трубки) для обеспечения проходимости дыхательных путей и предупреждения западения языка. Лучшие условия создаются при проведении ИВЛ мешком Амбу или другими респираторами. В условиях специализированных реанимационных отделений ИВЛ проводится с помощью дыхательных аппаратов через интубационную трубку. Выбор режимов ИВЛ зависит от состояния и проходимости трахеобронхиального дерева, а также альвеолярной вентиляции и газообмена, который определяется исследованием кислотно-щелочного состояния. В современной реаниматологии, в основном, используются 3 режима вентиляции. При нормальном газообмене - нормовентиляция (по расчетным показателям объемов дыхания и вентиляции для данного больного). При обструктивных процессах в бронхах, чаще вызванных воспалением, применяют режим ПДКВ (положительное давление кислорода на выдохе в 10-20 мм рт. ст.). В случаях альвеолярного блока с нарушением газообмена проводят высокочастотную струйную вентиляцию легких (ВЧСВ) с подачей кислорода через инжектор с частотой 80-160 в минуту, что приводит к вздутию альвеол потоком кислорода, при их спадении из-за разрушения сурфактанта (респираторный дистресс-синдром), и восстановлению газообмена. Режимы ПДКВ и ВЧСВ чаще всего сочетают.
Фармакотерапию проводят комплексную, направленную на купирование всех патогенетических звеньев острой дыхательной недостаточности. Прежде всего больному подключают внутривенное капельное введение 4% соды 250-500 мл для устранения ацидоза и 5% глюкозы, как растворителя других лекарственных веществ. Внутривенно вводят 10 мл 2,4% эуфиллина, как бронхолитик, стероидные гормоны немедленного действия (преднизолон, дексаметазон, солюкортеф, метипред и др. в объеме 3-4 ампулы - дозировка в мг у них различна), антигистаминные препараты по 2-4 мл (прямого действия: «Гисманал», «Терфена», «Фенкарол» и др., или действующие опосредованно: «Тавегил», «Супрастин», «Пипольфен» и др.), дыхательные аналептики («Бемегрид», «Сульфокамфокаин», «Кордиамин» и др.) для повышения устойчивости тканей к гипоксии. Для стимуляции дыхательного центра, внутривенно вводят до 1 мл цититона. Перечисленная первичная фармакотерапия достаточна во всех случаях для поддержания функции дыхания и газообмена до прибытия специалистов-реаниматологов.
Сердечная реанимация
Сердечная реанимация менее благоприятна по исходам, чем легочная, т.к. при остановке сердца быстро прекращается и дыхательная функция.
Признаками остановки сердца являются: отсутствие пульсации на сонных артериях, сердечного толчка, тотальный цианоз тела, широкие зрачки, отсутствие рефлексов, потеря сознания, быстрое прекращение самостоятельного дыхания.
Сердечная реанимация как на догоспитальном, так и на госпитальном уровне, в виде основного элемента заключается в проведении закрытого массажа сердца (открытый - допустим только в условиях операционных!).
Главными условиями для проведения закрытого массажа сердца являются: положение больного на спине и на жесткой поверхности, положение рук - ладонь правой кисти в нижней трети грудины, пальцы должны располагаться по 5-му межреберью слева, поверх накладывается ладонь левой кисти, пролапс проводиться резким толчком на глубину 6-8 см с частотой 16-18 в минуту. Это обеспечивает оптимальный кровоток, который составляет всего 20-40% нормы, но достаточен для жизнеобеспечения головного мозга. При более глубоком пролапсе формируются переломы ребер, часто с повреждением костными обломками легких, печени, сердца, что следует отнести к осложнениям сердечной реанимации. Учащенный массаж приводит к снижению кровотока.
При проведении закрытого массажа сердца периодически должен контролироваться пульс на сонной артерии - его наличие в период пролапса свидетельствует об эффективности реанимационного пособия. Другими признаками качественной сердечной реанимации являются: снижение цианоза, сужение зрачков, появление попыток самостоятельного дыхания и элементов сознания.
Госпитальная сердечная реанимация включает в себя закрытый массаж сердца, фармакотерапию и дефибрилляцию. Закрытый массаж сердца является главным компонентом, т.к. дефибрилляция при гипоксии миокарда неэффективна.
Патогенетическое обоснование фармакотерапии заключается в следующем.
1. Купирование гиповолемического синдрома (под термином «гиповолемия» понимается снижение тонуса сосудов различного генеза). Производят струйное переливание коллоидных кровезаменителей в сочетении с солевыми (при анемии - переливание крови !). Для повышения тонуса сосудов внутримышечно вводят 1 мл адреналина, а внутривенно в растворе 5% глюкозы капельно - 1 мл норадреналина (максимально применять другие вазопрессоры, которые не только повышают тонус сосудов, но и способствуют перераспределению крови со стимуляцией почечного кровотока: «Дофамин», «Допмин», «Добезилат» и др.). Весь этот комплекс в реаниматологии определяется как восполнение «сухого сердца». На этом фоне необходимо проводить и противострессовую терапию стероидными гормонами.
2. Устранение ацидоза: внутривенным переливанием 4% соды или «Трисамина», внутримышечным введением дыхательных аналептиков, ИВЛ в режиме ПДКВ кислородом. Для устранения брадикардии, как одной из причин неэффективной сердечной реанимации, вместе с содой внутривенно вводят 1 мл атропина.
3. Кардиостимуляция проводится внутривенным введением сердечных гликозидов (коргликон, строфантин), антиаритмических препаратов («Изоптин», «Кордарон»). Внутрисердечно, перед проведением дефибрилляции, инъецируют 1 мл адреналина с 10 мл 10% хлористого кальция ( прокол производят во время выдоха иглой 6-8 см в 4-м межреберье слева, отступя на 1-2 см от края грудины по верхнему краю нижележащего ребра. Иглу вводят вертикально при постоянном потягивании поршня. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в полости желудочка.
4. Дефибрилляция. Проводится на фоне продолжающегося закрытого массажа сердца и устраненного ацидоза. При несоблюдении этих условий она неэффективна. Техника безопасности должна соблюдаться строго: руки сухие, полная изоляция от больного и реанимационного стола, при отключенной регистрационной и дыхательной аппаратуре.
Электроды можно располагать двумя способами. 1. Один справа во втором межреберье, второй - в области верхушки сердца (пятое межреберье слева). 2. Пассивный (плоский электрод) располагают под левой лопаткой, активный ( на изолирующей ручке) - в области верхушки сердца.
Кожу в области наложения электродов обезжиривают спиртом, под электроды подкладывают марлевые салфетки, смоченные физраствором. Они должны быть плотно прижаты к телу больного. Разряды тока дают каскадом, увеличивая каждый на 500 В. Реанимационные мероприятия прекращают только на период дефибрилляции.