Центрально-региональные анестезии

1) Спинномозговая анестезия, основанная на введении анестетика в спинномозговой канал с блокадой проводимости болевых раздражений на уровне спинного мозга, из-за большого количества осложнений, в настоящее время почти не используется.

2) Наиболее широкое применение в клинической практике нашла перидуральная анестезия. При ней анестетики вводят в перидуральное пространство с блокадой корешков спинного мозга и болевой проводимости от уровня ключиц до нижних конечностей (при спинномозговой от диафрагмы и ниже). Методика более проста по технике и дает меньше осложнений. Но самым главным ее преимуществом является возможность длительного (пролонгированного) ее проведения.

Показаниями к проведению перидуральной анестезии являются: тяжелые повреждения груди и органов брюшной полости, травма таза и нижних конечностей, динамическая кишечная непроходимость и перитонит. Перидуральная анестезия может применяться как одномоментный вариант для обеспечения оперативного вмешательства с обезболиванием от 2 до 8 часов, так и для проведения длительной, пролонгированной, анестезии (при введении в перидуральное пространство катетера с последующими повторными инъекциями анестетика).

Пункцию выполняют в положении больного лежа на боку с подложенным в поясничной области валиком. Обработка кожи проводится спиртом. Для оперативного обезболивания точку укола выбирают в зависимости от уровня операции (по Гешелину) от 2-го грудного позвонка (для анестезии органов грудной полости) до 3-го поясничного позвонка (для обезболивания только нижних конечностей). Но, обычно, проводят пункцию между 12-м грудным и 1-м поясничным позвонками. Анатомическим ориентиром служит линия, проведенная по спине между крыльями подвздошных костей. Игла проводится строго по ходу остистых отростков, между ними.

Для пункции используют специальную иглу с мандреном, и изогнутым концом (игла Туохи). Анестезию кожи и мягких тканей призводят 0,5% новокаином по ходу введения иглы, а можно и под углом в 15 градусов по методике Шлейха-Реклю. Иглу проводят мерным движением левой рукой. При прохождении иглы хирург должен ощутить 2 сопротивления ( третьим является желтая связка - отделяющая перидуральное пространство ). Для контроля за стоянием иглы используют метод «висячей капли» - новокаин вводят в манедрен иглы, при дыхании больного он совершает колебательные движения. После этого, иглу проводят в перидуральное пространство, преодолевая сопротивление желтой связки - при этом капля в мандрене втягивается в иглу. Чтобы оттеснить твердую оболочку спинного мозга и предотвратить ее перфорацию иглой или катетером, вводят 2-3 мл анестетика (он должен входить свободно, без сопротивления). Максимальный объем вводимого остаточного анестетика не должен превышать 20 мл для одномоментной анестезии из-за токсичности препаратов и возможного развития осложнений.

В зависимости от избранной методики, применяют следующие способы. Для одномоментной анестезии применяют 2% растворы новокаина, лидокаина или тримекаина в объеме 20 мл. Для усиления и пролонгирования обезболивания можно дополнительно вводить 1 мл промедола ( некоторые авторы предлагают и другие препараты, но их использование в перидуральной анестезии или запрещено приказами МЗ и МП РФ, или регламентируется для НИИ). Анестезия наступает через 15-20 минут и, в зависимости от анестетика, продолжается до 2-8 ч. Признаками наступления анестезии служат: потеря чувствительности и подвижности в нижних конечностях, увеличение объема половых органов.

Для обеспечения длительной перидуральной анестезии с продолжительностью до 1-2 недель, через иглу Туохи вводят ниппельный катетер вверх по перидуральному пространству на 4-5 см. Наружную часть проводят вдоль позвоночника с выводом на плечевой сустав, для удобства пользования. Его фиксируют в месте введения и по ходу лейкопластырем, для предупреждения смещения. Первоначальное введение 2% анестетика производят как и при одномоментной анестезии, последующие введения регламентируются видом анестетика по времени действия и инъекция препарата должна составлять половинную дозу первоначального введения, но в том же временном потенциале. Техника проведения перидуральной анестезии довольно сложна, поэтому проводится врачами анестезиологами-реаниматологами. Но ее элементы обязан знать врач любой специальности для применения в экстремальных ситуациях.

А Н А Л Г Е З И Я

Анальгезия предусматривает проведение обезболивания анальгетическими препаратами на уровне коры головного мозга при сохраненном сознании. Применение показано при болевом синдроме любого генеза: травмы, послеоперационный период, колики, боли при воспалительных и онкологических заболеваниях и др. Анальгезию можно разделить на 4 вида, хотя они могут сочетаться между собой, с местной анестезией и наркозом для усиления аноцицептивного воздействия