Обобщение методов остановки кровотечения

А. Методы временной остановки кровотечений: пальцевое прижатие сосудов, наложение жгута, наложение давящей повязки, тугая тампонада раны, создание возвышенного положения конечности. Выбор зависит от вида и локализации кровоточащего сосуда.

Б. Методы окончательной остановки кровотечения делятся на 4 вида, в зависимости от метода воздействия.

1. Механические методы: перевязка сосуда, перевязка и прошивание сосуда, прошивание тканей с сосудом, пластика артерии с помощью сосудистого шва, венозного аутотрансплантата, тефлонового аллотрансплантата, наложение обвивных (матрацных) швов на раны органов (при разрывах и ранах печени), ампутация или резекция кровоточащего органа.

2. Физические методы. Холодовые: применение льда, ледяной воды, жидкого азота. Термические: с применением горячих растворов наложением тампонов или промываний (при кровотечении из плевральных листков, из сосудов оболочек мозга во время операций), электрокоагуляции, высокоэнергетического лазерного облучения, струи плазмы.

3. Химические методы. Местного применения: сосудосуживающие (адреналин, НА, нафтизин), прижигающие (перекись водорода, нитрат серебра, ваготил, пленкообразующие препараты).

Общего применения - ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ - рутинное («на авось») применение комплекса препаратов, повышающих свертываемость крови при кровотечениях любой локализации. При этом в/в или в/м вводят эпсилонаминокапроновую кислоту, дицинон, викасол, препараты кальция, желатина, протамин сульфат натрия.

4. Биологические методы. Местного применения: пленки или губки - желатиновая, коллагеновая, гемостатическая; гемостатическая марля, сухой тромбин, собственных тканей - сальник, мышцы, серозные листки.

Общего применения: антигемофильная плазма, криопреципитат, фибриноген.

Определение объема кровопотери

В результате развития компенсаторно-приспособительной реакции, определить истинный объем кровопотери трудно, т.к. система гомеостаза сложна. Прямые методы определения ОЦК разведением красителей (метод Эванса) или радиоактивных изотопов, сложны и не отражают патофизиологических изменений. Непрямые методы определения ОЦК, путем реоплетизмографии тела, реокардиографии необременительны для больного, отражают состояние кардиогемодинамики, точнее отражают состояние кровотока, но оборудование дорогостоящее, необходим врач для оценки полученных результатов исследования, что малодоступно. Наиболее приемлемыми и простыми являются параклинические методы: оценка АД, пульса, ЦВД, диуреза, показателей Hb и гематокрита крови. Эти показатели четко отражают состояние больного и гомеостаза, но не кровопотери, вследствие компенсаторно-приспособительных реакций организма. В связи с этим необходимо отметить следующие моменты. При поступлении в больницу экстренно определить истинный объем кровопотери невозможно, за исключением операций, при которых врачом-анестезиологом ведется объективный контроль кровопотери.

При оказании помощи на месте происшествия и транспортировке, кроме оценки общего состояния, необходимо учитывать САД и пульс. Если САД удерживается в пределах 110 мм рт.ст. проводить переливание плазмозаменителей нет необходимости. При снижении САД до 90 мм рт.ст. должно проводиться переливание коллоидных плазмозаменителей капельно. Снижение САД ниже 90 мм рт.ст. является показанием для струйного переливания противошоковых препаратов. Желательно использовать аутопереливание крови поднятием вверх нижних конечностей, т. к. в них содержится до 18% ОЦК.

В стационаре приступают к топической диагностике причины кровотечения и проведению методов окончательной остановки, т.к. при не остановленном кровотечении, проведение заместительной терапии бессмысленно, вмешательство в систему гомеостаза приводит к усилению кровотечения, т.к. снимается нервно-рефлекторный спазм с сосудов, являющийся одним из механизмов самостоятельной остановки кровотечения.

Одновременно проводят определение АД, пульса, Hb и э/ц, почасового диуреза. Тактика определяется индивидуально для каждого больного. При выполнении операций коррекцию кровопотери осуществляет анестезиолог, в послеоперационном периоде – реаниматолог. Определение указанных параметров проводится в динамике ежечасно.

Основными критериями компенсации кровопотери являются: стабильное удерживание АД на уровне 110/70 мм рт.ст., ЦВД на уровне 4-5 см вод. ст., Hb - 100-110 г/л, диуреза - 60 мл/час. При этом диурез является важнейшим показателем восполнения ОЦК, любыми способами стимуляции (инфузионная терапия в достаточном объеме, стимуляция эуфиллином и лазиксом) мочеотделение должно быть восстановлено в течение первых 12 ч, иначе происходит некротизация почечных канальцев с развитием ПН.

Если пациент удерживает основные критерии компенсации кровопотери, вмешиваться в систему гомеостаза нежелательно. Восстановление можно провести мягко, за счет стимуляции собственного гемопоэза: белковое питание, обильное питье, особенно молочных продуктов, витаминотерапия полным комплексом, гемостимулин, препараты железа, биогенные стимуляторы.

При нарушении основных показателей гемодинамики необходимо приступать к заместительной терапии. Снижение САД до 90 мм рт. ст., ЦВД до - цифр, диуреза менее 60 мл/час является показанием для переливания плазмозаменителей. Если остановка кровотечения произведена, необходимо начать переливание реополиглюкина - восстанавливает ОЦК, улучшает микроциркуляцию, т.к. заряжает отрицательно э/ц и способствует их расслоению с включением в кровоток из капилляров 12% крови. Для коррекции ацидоза обязательно переливание 200 мл 4% соды. В последующем продолжают введение солевых и белковых препаратов с коллоидами в соотношении 1:1:1 капельно до нормализации основных показателей гемодинамики. Гемодилюция (разведение крови) приводит к снижению Hb, что определяет необходимость переливания донорской крови или эритромассы при снижении Hb ниже 80 г/л до полной компенсации.

Струйное переливание растворов и крови, артериальное их введение проводится только в экстремальных ситуациях, при снижении АД ниже 60 мм рт. ст. Количество инфузионных сред в каждом случае различно (2-7 л), зависит от состояния гомеостаза, но врач должен добиться основных показателей компенсации кровопотери.