Внутриполостные кровотечения

Кровотечения в серозные полости тела: внутричерепные гематомы, гемоторакс, гемоперикардиум, гемоперитонеум.

Диагностика и тактика при внутричерепных гематомах

Формируются при ЧМТ или разрыве аневризм сосудов мозга. Сопровождаются выраженной клиникой, требуют дифференциальной диагностики с тяжелыми ушибами головного мозга. Диагностика основывается комплексом симптомов: стойкая потеря сознания, редко с коротким светлым промежутком. Наличие гемипареза с гипертонусом мышц противоположной стороны. Сглаженность носогубной складки на стороне гематомы, анизокория (разные по размерам зрачки - широкий на стороне гематомы), отклонение языка в сторону гематомы, снижение или отсутствие рефлексов на стороне гематомы. Выявляются патологические менингеальные симптомы: Кернига - напряжение затылочных мышц, подошвенный симптом Бабинского (проводят от пятки к 1 пальцу, в норме человек отдергивает ногу, а при + симптоме - подает исследователю).

Такие пациенты направляются и госпитализируются в НХО, где проводится комплекс лабораторно-инструментального обследования. Проводится УЗ эхолокация мозга и при наличии гематомы выявляется смещение срединных структур мозга. Проводится рентгенография черепа в 2х проекциях. При спинномозговой пункции получают кровь или ликвор, окрашенный кровью. По показаниям проводят каротидную ангиографию - пунктируют сонную артерию и вводят контрастное вещество с серией рентгенограмм, наличие гематомы определяется смещением или запустеванием сосудов мозга. Проводят КТ мозга. Этот комплекс во всех случаях позволяет провести дифференциальную диагностику и поставить точный диагноз. При установленном диагнозе проводится костнопластическая трепанация черепа, с выделением крупного костного лоскута на питающей ножке, что обеспечивает достаточный доступ к мозгу и меньшую травматизацию при удалении гематомы. После операции лоскут устанавливается на прежнее место. В результате операций снижается и послеоперационная летальность и инвалидизация.

Диагностика и тактика при гемотораксах

Излияние крови в плевральную полость развивается при закрытой травме и проникающих ранениях груди, разрывах булл. Плевральная полость вмещает до 5 л крови, гемоторакс сопровождается развитием синдрома острой анемии. Гемоторакс в чистом виде отмечается редко, только при разрыве межреберной артерии в случаях переломов ребер или при ее повреждении вследствие проникающего ранения груди, но без нарушения целостности легкого. Чаще формируется гемопневмоторакс, при одновременном ранении легкого, его коллапсе из-за сброса воздуха в плевральную полость.

Клиника довольно яркая с развитием ДН: ЧДД 24-36 в мин, одышка, бледность кожи с цианозом губ, языка, верхней половины туловища, акроцианоз. Отставание половины туловища в акте дыхания, при кашле - выбухание межреберных промежутков над зоной скопления крови. При перкуссии: над зоной скопления воздуха отмечается тимпанит или коробочный звук, над зоной скопления крови - тупость. При аускультации крайне ослабленное дыхание, немое легкое.

Транспортируют в хирургическое отделение, в торакальный центр. В стационаре диагноз подтверждают рентгенологически: гомогенное затемнение с горизонтальным уровнем, при гемопневмотораксе определяется коллабированное легкое и отсутствие легочного рисунка из-за скопления воздуха. После чего проводят плевральную пункцию с удалением воздуха и крови, одновременно - реакцию Ревилуа-Грегуара для приблизительного определения остановки кровотечения (из плевральной полости забирают 10-15 мл крови, выливают ее в лоток и оставляют на 5 мин: при остановившемся кровотечении она сворачивается, при продолжающемся - нет).

Лечебная тактика зависит от условий больницы - в неспециализированных хирургических отделениях применяют методику Вагнера - при остановившемся кровотечении излившуюся кровь и воздух удаляют при плевральной пункции, подтверждают это рентгенконтролем, пациента госпитализируют для динамического клинического и рентгенологического контроля. При продолжающемся кровотечении производят торакоцентез и дренирование плевральной полости трубчатыми дренажами, которые через систему Боброва подсоединяют к вакуумаспирации (кровь можно реинфузировать). Тактика определяется интенсивностью кровотечения. При малых кровотечениях и динамическом расправлении легкого больного ведут консервативно. При интенсивном кровотечении подвергают торакотомии.

В оснащенных торакальных центрах - после рентгенографии, подтверждающей наличие гемо- или гемопневмоторакса, производят торакоскопию для установления топического диагноза. Кровь тщательно удаляют и промывают плевральную полость. После чего производят осмотр легкого, париетальной плевры и диафрагмы. Кровоточащие раны легкого или герметизируют медицинскими клеями с полимеризацией УЗ, или подвергают фотокоагуляции высокоэнергетическим лазерным облучением, или обрабатывают струей плазмы. После этого через дренаж проводят в течение суток вакуумаспирацию для расправления легкого. Торакотомию производят только при ранах больше 5 см, с массивным кровотечением из легочных ран, размозжениях легких, ранениях межреберных сосудов. Гемоторакс в чистом виде во всех случаях подвергается только оперативному лечению.