5. Кардиопротекторные средства

Кардиопротекторные средства оказывают непосредственное влияние на ме­таболические процессы в миокарде, устраняя их нарушения, возникающие при ишемии.

Ишемия вызывает ряд метаболических нарушений в миокарде: нарушение окисления глюкозы и накопление недоокисленных продуктов ее обмена (пиро-виноградной и молочной кислот); нарушение ионного гомеостаза, нарастание внутриклеточного ацидоза, накопление свободных радикалов, нарушение струк­туры и функции клеточных мембран. Эти нарушения приводят к снижению со­кратительной способности миокарда и уменьшению минутного объема сердца. Кардиопротекторные препараты действуют на клеточном уровне, оптимизируя нарушенный энергетический метаболизм кардиомиоцитов, и позволяют сохра­нить нормальную сократительную способность миокарда.

Триметазидин (Предуктал) блокирует (β-окисление жирных кислот в ми­тохондриях кардиомиоцитов, ингибируя один из ферментов этого процесса 3-ке-тоацил-КоА-тиолазу, и таким образом сдвигает окислительные реакции в мито­хондриях в сторону окисления глюкозы, что обеспечивает более полноценный синтез АТФ. Препарат препятствует перегрузке кардиомиоцитов кальцием, со­храняя в нем нормальное содержание калия, уменьшает внутриклеточный аци­доз (оказывает цитопротекторное действие). Триметазидин не влияет на крово­снабжение миокарда и другие параметры гемодинамики.

Триметазидин хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, максимальная концент­рация достигается через 6 ч. При длительном приеме препарата (по 20 мг 3 раза в день) стационарная концентрация в плазме крови достигается через 24 ч. Вывр-дится в основном почками. Триметазидин в основном назначают в комплексной терапии вместе с другими антиангинальными средствами.

6. Средства, применяемые при инфаркте миокарда.

Инфаркт миокарда — это форма ишемической болезни, при которой про­исходит развитие некроза значительной области миокарда в результате остро возникшей недостаточности кровотока (вплоть до полного его прекращения) в одной из коронарных артерий. Инфаркт миокарда может быть первым прояв­лением ИБС или осложнять течение других ее вариантов. Обычно причиной инфаркта является тромбоз или тромбоэмболия коронарной артерии. Лече­ние должно быть направлено на восстановление кровотока в первые часы пос­ле возникновения инфаркта (хирургически или с помощью тромболитичес-ких средств).

Так как при инфаркте миокарда возникает сильный болевой синдром и, как правило, возникают аритмии, применяют анальгезирующие средства (наркоти­ческие анальгетики, закись азота), противоаритмические средства (например, лидокаин при желудочковых аритмиях). Ввиду того, что частой причиной ин­фаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий, для профилактики образования тромбов применяют антиагреганты (ацетилсалициловую кисло­ту), антикоагулянты (гепарин), для растворения свежих тромбов - фибриноли-тические средства. Кроме того, применяют кислород, средства, нормализующие гемодинамику.

Взаимодействие антиангинальных средств с другими лекарственными средствами

Антиангиналь-ные средства	Взаимодействующий препарат (группа препаратов)	Результат взаимодействия
Нитроглицерин и другие нитраты	Антигипертензивные препараты, другие сосудорасширяющие сред­ства, наркотические анальгетики	Ортостатическая гипотензия может усиливаться (необходима коррекция доз)
Нитроглицерин и другие нитраты	Симпатомиметики	Снижается антиангинальный эф­фект нитратов
Нитроглицерин	Гепарин	При одновременном внутривенном введении антикоагулянтный эффект гепарина снижается
Верапамил	(5-Адреноблокаторы	При одновременном внутривенном введении - резкое угнетение сокра­тимости миокарда, брадикардия, снижение артериального давления
Верапамил	Метопролол, пропранолол	Уменьшение клиренса метопролола и пропранолола
Верапамил	Гликозиды наперстянки	Повышение сывороточной концен­трации дигоксина
Верапамил	Хинидин, дизопирамид, амиода-рон	Усиление отрицательного инотроп-ного эффекта
Верапамил, дилтиазем	Карбамазепин, циклоспорин, хи­нидин, теофиллин, вальпроат нат­рия	Подавление метаболизма верапами-ла и дилтиазема с участием цитохро-ма Р-450, повышение концентрации и токсического действия этих препа­ратов

Основные препараты

Международное непатентован­ное название	Патентован­ные (торговые) названия	Формы выпуска	Информация для пациента
Нитроглицерин (Nitroglyceri- num)		Таблетки сублингваль-ные по 0,0005 г; 1% рас­твор в спирте по 10 мл; 1% раствор в масле по 0,0005 и 0,001 г в кап­сулах; ампулы по 10 мл 1% раствора для инъек­ций; 0,1% водный раст­вор по 50, 100 и 400 мл во флаконах	Принимать в положении сидя. Доза для взрослых — 0,5 мг под язык, при необходимости при­нять 1 раз повторно через 15-20 мин
	Сустак-форте (пролонгиро­ванная форма)	Таблетки, содержащие 0,0064 г нитроглицерина	Пероральные формы нитратов принимают, натощак (за час до приема пищи) и запивают неболь­шим количеством воды. При раз­витии толерантности к нитратам дозу увеличивают или на 3—5

1	2	3	4
			дней заменяют прием нитратов молси-домином
	Тринитролонг	Пленки для наклеива­ния на десну, содержа­щие 0,001 и 0,002 г нит­роглицерина	Пленку наклеивают на десну для купирования и предупреждения приступов стенокардии
Изосорбида цинитрат	Изо-мак, Изокет, Кардикет, Нитросорбид	Таблетки и капсулы по 5, 10,20, 30, 40 и 60 мг изосорбида динитрата	То же, что для препарата сустак-форте
Изосорбида мононитрат	Изомонат, Моночинкве, Оликард	Таблетки по 10, 20, 40, 60 и 100 мг; 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мл)	То же, что для препарата сустак-форте
Нифедипин(Nifedipinum)	Адалат, Коринфар, Фенигидин	Таблетки и капсулы по 5, 10, 20 и 30 мг	Применять внутрь натощак (за 40—60 мин до еды) или сублинг-вально (независимо от приема пищи), начиная с дозы по 10 мг 3 раза в день (капсулы и таблет­ки), при необходимости дозу по­вышают до 20 мг 6 раз в сутки. Минимальный интервал между приемами -2ч
\млодипин[Amlodipinum)	Норвакс, Стамло	Таблетки по 0,005 и 0,01 г	Назначают 1 раз в сутки, начиная с дозы 2,5 мг (с постепенным уве­личением до 10 мг). Не следу­ет запивать препарат грейпфру-товым соком, это повышает его концентрацию в крови в 2,5 раза
Верапамил(Verapamilum)	Изоптин, Финоптин	Таблетки и драже по 40, 80 и 120 мг, таблетки ретард по 240 мг	Препарат назначается во время или после еды по 40—120 мг в сут­ки 3-4 раза в день, максимальная суточная доза -720 мг
Цилтиазем(Diltiazemum)	Алдизем, Дилзем, Кардил	Таблетки по 30, 60, 90 и 120 мг; капсулы депо по 120, 180 и 240 мг	Назначается внутрь до еды по 30— 240 мг 1—6 раз в сутки, макси­мальная суточная доза — 480 мг

Кроме перечисленных препаратов для лечения коронарной недостаточности в последнее время рекомендуется гепарин. При ишемической болезни сердца гепарин дает антикоагулянтный, анальгезирующий и антикатехоламиновый эффект, улучшает коронарное кровообращение и микроциркуляцию, оказывает противогипоксическое, противодистрофическое, противоаллергическое, противогистаминное и гиполипидемическое действие, улучшает энергообеспечение сердца, регенеративные процессы и повышает сократительную способность миокарда, стабилизирует проницаемость соединительнотканных структур и клеточных мембран.

Гепарин назначают внутривенно, внутримышечно, а в последнее время все чаще подкожно (глубоко под кожу в надчревной области) 1 - 2 - 3 раза в день по 5000 - 10 000 ЕД в течение 10 - 15 дней и более либо, как при инфаркте миокарда, т. е. в более высоких дозах парентерально (по 10 000 - 20 000 ЕД через каждые 4 ч, всего 60 000 - 120 000 ЕД в сутки под контролем свертывания крови) в течение 3 - 5 дней с последующим переходом на меньшие дозы гепарина либо на антикоагулянты непрямого действия. Тактика применения гепарина зависит от остроты и степени коронарной недостаточности, а также выраженности предтромботического состояния.

При неэффективности консервативного лечения ставится вопрос об операции аортокоронарного шунтирования. Прогноз при коронарной недостаточности всегда неблагоприятный, особенно если развивается инфаркт миокарда. Профилактика зависит от этиологии заболевания, лежащего в основе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Коронарная недостаточность является патогенетической основой ишемической болезни сердца, но не тождественна этой болезни, т.к. наблюдается и при многих других заболеваниях, сопровождающихся поражением коронарных артерий (коронариты при миокардитах, васкулитах, сужения устий коронарных артерий при аортите, аортальных пороках сердца и др.).

Принято выделять три основных клинических проявления коронарной недостаточности: стенокардию (или ее эквиваленты), очаговую дистрофию миокарда и инфаркт миокарда, симптомы и диагностика которых хорошо изучены в основном при ишемической болезни сердца. В ряде случаев коронарная недостаточность протекает латентно и ее распознавание требует специального обследования больного. В амбулаторной практике наличие хронической коронарной недостаточности объективно подтверждают по изменениям ЭКГ в процессе проведения нагрузочных проб. По величине нагрузки, при которой возникают изменения ЭКГ, судят о степени тяжести К. н. В кардиологических стационарах дополнительно используют для диагностики хронической К. н. фармакологической пробы, иногда коронарографию. При острой К. н. применяют ферментодиагностику инфаркта миокарда, радионуклидную диагностику с изотопами таллия, технеция.

Лечение К. н. предполагает воздействие на основное заболевание, с которым связана К. н. (лечение атеросклероза, коронарита, хирургическая коррекция порока сердца и т.д.), а также применение антиангинальных средств, антитромботических, противоаритмических средств. При неэффективности медикаментозной терапии и тяжелом течении К. н. в ряде случаев показана операция аортокоронарного шунтирования.

Библиографический список

1. Фармакология / Под ред. проф. В.Д. Соколова – М.: Колос, 1997

2. Святковский А. В. Коррекция побочных эффектов фармакотерапии в клиниче-

ской ветеринарной практике: учеб. пособие для студ. вузов, обуч. по спец. "Ве-

теринария"/ А. В. Святковский . - СПб.; М.; Краснодар: Лань, 2008. - 255 с

3.Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник.- 10-е изд., перераб. и доп. - М.: Меди-

цина, 2009.- 752 с.

4.Краснюк И.И. Практикум по технологии лекарственных форм. /И.И. Краснюк,

Г.В. Михайлова и др. –М.: Академия, 2006. –428 с.

5. Жуленко В. Н. Фармакология: учебник для студ. вузов, обуч. по спец.

«Ветеринария»/ В. Н. Жуленко, Г. И. Горшков. – М.: КолосС, 2008. – 512 с.

6 .Краснюк И.И. Фармацевтическая технология лекарственных форм. /И.И.

Краснюк, Г.В. Михайлова и др. –М.: Академия, 2004. –456 с.

7.Мозгов И.Е. Фармакология. – М.: Агропромиздат, 1985