2. Блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины, бензотиазепины)

Различают рецепторзависимые и потенциалозависимые кальциевые каналы клеточных мембран.

Рецепторзависимые каналы связаны со специфическими рецепторами и от­крываются при их возбуждении.

Потенциалозависимые кальциевые каналы открываются при деполяризации клеточной мембраны; состоят из α₁, α₂, β и γ-субъединиц, α₁-субъединица явля­ется потенциалочувствительным сенсором и может блокироваться лекарствен­ными веществами. Потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа находятся в мембране кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток артериальных сосудов и имеют большое значение для функционирования этих клеток.

При лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при лечении сте­нокардии, используются блокаторы кальциевых каналов L-типа, которые разли­чаются не только по химической структуре, но и по местам связывания в каналах и по специфичности в отношении сердца и сосудов (табл. 20.1). К блокаторам кальциевых каналов, которые понижают потребность миокарда в кислороде и повышают доставку кислорода, относятся верапамил (производное фенилалки-ламина) и дилтиазем (производное бензотиазепина). Эти вещества уменьшают сердечный выброс и расширяют коронарные сосуды.

Таблица 1. Основные эффекты блокаторов кальциевых каналов

Терапевтические эффекты	Препараты	Классификация по химической структуре	Локализация действия	Фармакологические эффекты
Антианги-нальный	Нифедипин, амлодипин, фелодипин	Производные 1,4-дигидропиридина	Коронарные и периферические сосуды	Блокада кальциевых ка­наловL-типа, уменьше­ние тока кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудов: а) расширяются коро­нарные сосуды и уве­личивается коронарный кровоток — повышается доставка 02 к миокарду; б) снижается сопротивле­ние периферических ар­терий и достигается гемодинамическая разгрузка сердца

1	2	3	4	5
	Верапамил, галлопамил, дилтиазем	Производные фе-нилалкиламина, производное бен-зотиазепина	Синоатриальный и атриовен-трикулярный узлы, рабочий миокард	Вследствие блокады каль­циевых каналов кардио-миоцитов снижается сила и частота сердечных со­кращений - уменьшается работа сердца и пони­жается потребность мио­карда в 02. Вследствие блокады каль­циевых каналов гладко-мышечных клеток сосудов: а) расширяются коронар­ ные сосуды и увеличи­ вается коронарный кро­ воток — повышается дос­ тавка 02 к миокарду; б) снижается сопротив­ ление периферических артерий и достигается гемодинамическая раз­грузка сердца
Антиарит­мический	Верапамил, галлопамил, дилтиазем	Производные фе-нилалкиламина, производное бен-зотиазепина	Синоатриальный и атриовен-трикулярный узлы	Снижение автоматизма синусного узла и автома­тизма и проводимости ат-риовентрикулярного узла
Антигипер-тензивный	Нифедипин, амлодипин, лацидипин, исрадипин, фелодипин	Производные дигидропиридина	Периферичес­кие сосуды	Расширение артериаль­ных сосудов, снижение общего периферического сопротивления, как ре­зультат - снижение сис­темного артериального давления
	Дилтиазем Верапамил	Производные бензотиазепина Производные фе­нил алкиламина		Тоже Кроме того, снижение сер­дечного выброса вследст­вие уменьшения частоты и силы сердечных сокра­щений

Нифедипин и другие производные 1,4-дигидропиридина сердечный выброс не уменьшают; эти вещества расширяют коронарные сосуды и относятся к средствам, повышающим доставку кислорода к миокарду.

Верапамил (Изоптин), блокируя «медленные» кальциевые каналы кардио-миоцитов, уменьшает поступление ионов кальция в кардиомиоциты и снижает их концентрацию. В результате верапамил угнетает частоту сердечных сокраще­ний и оказывает отрицательное инотропное действие, что приводит к уменьше­нию работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Препарат расширяет артериальные сосуды (блокирует кальциевые каналы гладкомышечных клеток со­судов) и снижает постнагрузку, что также приводит к уменьшению потребности

миокарда в кислороде. Кроме того, верапамил расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к миокарду (см. табл. 20.1).

Действие верапамила после приема таблеток внутрь начинается через 1 ч, дос­тигает максимума через 2 ч и продолжается 8-10 ч. Продолжительность действия препаратов (капсул и таблеток) с замедленным высвобождением верапамила — 24 ч. Более чем 90% принятой дозы верапамила всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность составляет всего 20-35% за счет метаболизма при первом прохождении через печень. Применяют верапамил при вазоспастической стено­кардии, стенокардии напряжения, а также при суправентрикулярных аритмиях. Побочные эффекты верапамила см. в гл. 19 «Антиаритмические средства».

К другим производным фенилалкиламина относится галлопамил. По фар­макологическим свойствам галлопамил близок к верапамилу, но превосхо­дит его по активности, обладает пролонгированным действием и лучшей пере­носимостью.

Дилтиазем (Алдизем,Кардил) расширяет периферические артерии, понижает АД (снижает постнагрузку) и оказывает некоторый отрицательный инотропный эффект (меньший, чем у верапамила) — в результате снижается по­требность миокарда в кислороде. Препарат расширяет коронарные сосуды и уве­личивает доставку кислорода к сердцу.

Дилтиазем хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность его при введении внутрь составляет 20-35% вследствие метаболизма при первом прохождении через печень. Показания к применению аналогичны таковым для верапамила.