Тубулопатии с нефролитиазом

Тубулопатии с нефролитиазом (аминоацидурии) включают: 1) цистинурию; 2) глицинурию; 3) ксантинурию.

Цистинурия - наследственное заболевание, вызванное нарушением мембранного транспорта цистина и диаминомонокарбоновых кислот - аргинина, лизина и орнитина. Увеличена экскреция этих веществ с мочой. Нарушение реабсорбции аминокислот в канальцах ночек при цистинозе приводит к развитию цистиновых конкрементов, к нефроуролитиазу. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Патогенез. В основе заболевания лежит наследственно обусловленное нарушение транспорта цистина, аргинина, лизина и орнитина как в почках (проксимальный каналец), так и в кишечнике. Выделяют 3 типа цистинурии, определяемые различным нарушением абсорбции аминокислот в кишечнике и реабсорбции в канальцах почек. При первом типе резко снижены абсорбция в кишечнике и реабсорбция в почках цистина, диаминомонокарбоновых кислот; при втором - нарушен транспорт цистина и полностью отсутствует транспорт лизина в кишечнике. При третьем типе - абсорбция аминокислот в кишечнике не нарушена. При всех типах отмечается повышенное выделение цистина. Являясь малорастворимой в воде, особенно в условиях кислой реакции мочи, эта аминокислота легко выпадает в виде кристаллов, повреждая эпителий мочевой системы, способствует наслоению вторич­ной инфекции и образованию цистиновых камней.

Клиника. Манифестация симптомов у гомозигот может наблюдаться уже на первом году жизни. Отмечается отставание физического развития в связи с посто­янной потерей таких незаменимых аминокислот, как аргинин и лизин. У грудных детей часто наблюдается беспокойство перед мочеиспусканием, повышение темпе­ратуры. В моче обнаруживаются гематурия, протеинурия и лейкоцитурия. Обычно к 3-5 годам появляются признаки уролитиаза с симптомами почечной колики. У гетерозигот, особенно у девочек, заболевание протекает долгое время бессимптомно и лишь периодически обнаруживается микрогематурия и кри­сталлы цистина. Хронического интерстициальный нефрит развивается медленно и часто обнаруживается лишь в подростковом возрасте и у взрослых.

Лабораторно выявляются изолированный мочевой синдром и кристаллы цистина при микроскопическом исследовании мочевого осадка. Диагноз становится достовер­ным после установления повышенной экскреции цистина, лизина, аргина и орнитина. Кристаллы цистина выявляются в интерстиции, эпителии канальцев (нефробиопсия).

Лечение. Ограничивают употребление белковых продуктов, богатых серосодержащими аминокислотами (творог, яйца, рыба). Предложена капустно-картофельная диета. Детям с цистинурией и цистинуролитиазом назначается ощелачивающее обильное питье, блемарен, натрия гидрокарбонат (для повышения рН до 8). Необходим строгий контроль ощелачивающей терапии. В лечении уролитиаза используют оральный и локальный хемолитиаз, оперативное лечение, коротковолновую литотрипсию. Применяется мембраностабилизаторы.

Прогноз серьезный из-за уролитиаза и прогрессирования в ХПН.

Глицинурия - наследственное заболевание, с аутосомно-доминантным типом наследования, обусловленное избирательным нару­шением реабсорбции глицина в почечных канальцах, проявляющееся глицинурией, развитием нефролитиаза с возможным присоединением ХПН.

Этиология и патогенез. Предполагается генетически обусловленный дефект синтеза фермента, от­ветственного за реабсорбцию глицина. Описаны сочетания канальцевой глицинурии с дегенеративными изменениями в сетчатке, имминоглицинурия (синдром Жозефа), глюкоглицинурия (глицинурия с почечной глюкозурией). В результате дезаминирования глицина в почечных канальцах образуется глиоксиловая кислота, из которой путем окисления образуется щавелевая кислота. Избы­точное выведение щавелевой кислоты и глицина приводит к развитию кальциево-оксалатных камней с небольшим содержанием глицина.

Клиника. Заболевание на ранних этапах проявляется упорной лейкоцитурией. В дальнейшем возможно развитие нефролитиаза, присоединение ХПН. Описаны слу­чаи сочетания глицинурии с поражением глаз в виде атрофии и дегенерации сетчатки. Имминоглицинурия (синдром Жозефа) проявляется судорогами, нарушением полового развития. В моче выявляют глицин, пролин, оксипролин; белка в цереброспинальной жидкости повышен. Вторая форма синдрома Жозефа более благоприятна, не сопровождается судорогами, белок в ликворе не обнаруживают. Клиниче­ские проявления глюкоглицинурии характеризуются глюкозурией и глицинурией.

Лабораторно определяется увеличение суточной экскреции глицина с мочой (более 1 г в сутки при норме 100-200 мг). Содержание глицина в плазме не изменено. Реабсорбция других аминокислот не нарушена.

Лечение не разработано. При нефролитиазе показано консервативное и опе­ративное лечение.

Прогноз неблагоприятный вследствие развития нефролитиаза и хронической почечной недостаточности.

Ксантинурия - редкое наследственное заболевание, передающееся аутосомно-доминантным, реже аутосомно-рецессивным типом наследования.

Патогенез. В основе заболевания лежит дефицит ксантиноксидазы, катализирующей окисление ксантина и гипоксантина с последующим образованием мочевой кислоты. Характеризуется почти полным отсутствием мочевой кислоты в крови и моче, проявляется повышением выведения с мочой ксантина и гипоксантина и образованием ксантиновых камней.

Клиника. Заболевание характеризуется наличием мочекаменной болезни. Возможно развитие вторичного пиелонефрита, интерстициального нефрита с прогрессированием в ХПН.

Лабораторно определяется повышение экскреции ксантина и гипоксантина с мочой, увеличение их уровня в плазме. Количество мочевой кислоты в плазме крови и выведение ее с мочой резко снижены.

Лечение не разработано. Показано соблюдение диеты аналогичной при уратурии. При нефролитиазе показано консервативное и оперативное лечение.