План лечебно-оздоровительных мероприятий:

1. Режим – гипоаллергенный (см. Приложение № 6), в том числе:

• максимальное пребывание на воздухе, сон на свежем воздухе;

• тща­тельный уход за кожными покровами, обработка естественных складок;

• массаж и гимнастика – соответственно возрасту;

• избегать перегреваний ребенка.

2. Вскармливание:

• борьба за исключительно грудное вскармливание;

• исключение аллергизирующих продуктов из диеты матери (см. Приложение № 6);

• при частично грудном и искусственном вскармливании ребенка исключить коровье молоко, заменяя его адаптированными молочными смесями на основе высоко гидролизованного белка или на основе изолята соевого белка (см. Приложение № 6);

• кисломолочные продукты используют в период расширения безмолочного рациона;

• назначение гипоаллергенной диеты (см. Приложение № 6);

• ведение пищевого дневника;

• одномоментное введение в рацион не более одного пищевого продукта;

• ограничение жиров и белков животного происхождения;

• особенности введения продуктов и блюд прикорма:

• с 5 месяцев – творог: вводится при необходимости;

• с 5 месяцев – масло растительное;

• с 5,5 месяцев – масло сливочное (топленое);

• с 5,5 месяцев – фруктовое пюре: яблочное, сливовое, светлая черешня; исключаются фрукты красного, оранжевого и желтого цветов;

• с 6 месяцев – соки: яблочный из зеленых и белых сортов, сливовый, светлые сорта крыжовника, брусничный, клюквенный, черничный соки; желательно да­вать свежеприготовленными, но не консервированными;

• первый прикорм вводится с 5,5-6 месяцев в виде безмолочных серых каш, приготовленных на отва­рах из овощей, фруктов, на сыворотке из-под творога, воде, на соевой смеси или гидролизате; преимущественно используются крупы: греча, пшено, рис, яч­невая, перловая, кукурузная; не рекомендуются – манка, овес, толокно;

• второй прикорм вводится с 5-6 месяцев в виде овощного пюре, преимущественно используются: кабачки, патиссон, зеленый горошек, фасоль, капуста белокочанная, картофель (вымоченный 12-15 часов в воде);

• не рекомендуется применять: морковь, свеклу, баклажан, тыкву, цветную капусту, томаты;

• с 6 месяцев – желток яйца: только при наличии индивидуальной переносимости, и вне обострения клиники кожных проявлений;

• с 6 месяцев – введение мясных продуктов: рекомендуются нежирная свинина, крольчатина, нежирная говядина, конина;

• исключить использование: бройлерных кур, телятину, баранину;

• при приготовлении бульонов – используются только вторичные;

• при использовании рыбы – только морские сорта в возрасте старше года;

• при введении мучных продуктов использовать подсохшие сухарики и на ужин – галетное печенье.

• с 8-9 месяцев возможно использование 2го овощного или овоще-крупяного блюда (кабачок + рис, цветная капуста + греча).

3. Медикаментозная терапия:

• Антигистаминные препараты в зависимости от характера клинических проявлений, т.е. в период обострения, при наличии выраженного кожного зуда, курсами по 2 недели со сменой препаратов. При этом антигистаминные препараты с седативным эффектом рекомендуются детям со значительными нарушениями сна, вызванном зудом. Чаще используются препараты 2–3го поколения (кларитин, зиртек, астемизол и др.).

• При отсутствии стабилизации процесса – курсовое лечение пролонгированными десенсибилизирующими препаратами, обладающими мембраностабилизирующим эффектом (кетотифен, задитен, астафен) курсом до 1–3–6 месяцев.

• Для улучшения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – только с учетом результатов копрограммы – ферменты (креон, мексаза, абомин).

• Чрезвычайно важен контроль за состоянием и функцией кишечника, борьба с запорами.

• После обследования кала на дисбактериоз – коррекция:

• при наличии патогенной или условно патогенной микрофлоры проводится согласно чувствительности деконтаминация (per os + возможно сочетание per rectum) – фаги, антибиотики курсом 5–7 дней;

• бакпрепараты – с учетом установленного дефицита (по анализу кала на дисбактериоз кишечника);

• витамины (А, Е, В₅, В₆, В₁₅) в возрастной дозе в подострый период, курсами по 2–3 недели.

• Фитотерапия (прием отваров череды, калины, лаврового листа, зайцегуба опьяняющего, березового листа, мяты, тысячелистника, корня солодки) – с осторожностью – чередуя курсами по 10–14 дней, а также травы можно ис­пользовать для ванн или умывания.

• Для стимуляции коры надпочечников используются глицирам, сироп солодко­вого корня, экстракт корня солодки, витамин В₁₅ – в утренние часы, курсами по 4–6 недель.

• Для стимуляции активности симпатоадреналовой системы (у больных с влажными проявлениями) применяются адаптогены – настойки ара­лии маньчжурской, лимонника, элеутерококка, женьшеня из расчета 1­–2 капли на год жизни в утренние и обеденные часы курсами по 4–6 недель со сменой препарата каждые 2 недели.

• Для подавления избыточной активности парасимпатической вегетативной нервной системы используются холинолитики (но-шпа, пиполь­фен, церукал, амизил в дозе до 1 мг/кг в вечерние часы курсами по 2–3 недели).

• При наличии избыточного возбуждения, зуда применяют седативные травы в виде настоев или настоек (мята, валериана, душица, пустырник, пион).

4. Местная (наружная) терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения. Целью ее являются:

• подавление признаков острого воспаления кожи,

• устранение сухости кожи,

• профилактика и устранение вторичного инфицирования,

• восстановление поврежденного эпителия,

• улучшение барьерных функций кожи.

Используются:

• Наружные глюкокортикостероиды:

  • У детей до 6 месяцев жизни применяют препараты только слабой активности (гидрокортизона ацетат), а у детей старше 6 месяцев используют топические средства: адвантан, локоид, элоком, обладающие минимальными побочными эффектами – применяются 1 раз в день, короткими курсами от 3–5 до 14–21го дня.

  • Абсолютными противопоказанием для назначения кортикостероидов (КС) является поражение кожи, вызванное туберкулезной или сифилитической инфекцией, а также кожные высыпания вирусной этиологии (ветряная оспа, опоясывающий лишай и др.). При некоторых поражениях (угри, розацеа, ряд грибковых заболеваний) КС могут вызвать ухудшение.

  • Максимально допустимая площадь кожного покрова, обрабатываемого КС, не должна превышать 20% поверхности тела.

  • У детей, особенно раннего возраста, желательно использовать топические КС с минимальной проникающей способностью в кожу (эмульсия, лосьон, крем).

  • Побочные эффекты: атрофия кожи в виде диффузного истончения эпидермиса и телеангиэктазии, пурпура, гипопигментация, гипертрихоз, замедление репаративных процессов кожи, присоединение или обострение инфекционных заболеваний кожи бактериальной, вирусной, грибковой этиологии, контактный дерматит аллергический или иритантный.

• Наружные средства (пасты и мази), содержащие окись цинка, нафталан, деготь, ихтиол – применяются с первых месяцев жизни, при легком и среднетяжелом течении КАД

• При минимальных проявлениях КАД для снятия воспаления и устранения кожного зуда целесообразно применение местных антигистаминных средств (0,1% фенистил–гель).

• Нестероидные препараты с питательным и репаративным действием (Элидел, Скин–кап, Топи–крем, Дардия и др.). препараты линии «Скин-кап», Элидел (пимекролимус), Топи–крем, Дардия и др. Они применяются в течение 10-14 дней.

• Ежедневно применяют питательные и увлажняющие средства для ухода за кожей (крема, содержащие пантенол) с использованием средств для повышения барьерной функции кожи.

• Нужно постоянно помнить, что кожа ребенка с КАД требует постоянного ухода. Очень важным элементом ухода за кожей таких пациентов является устранение или уменьшение ее сухости, причиняющей множество неудобств, как больному ребенку, так и его родителям. Для этого необходимо проводить следующие мероприятия:

  • Обеспечить купание, для чего необходимо пользоваться нехлорированной прохладной водой, желательно прошедшей очистку с помощью специальных фильтров.

  • В качестве очищающих средств использовать специально разработанные для сухой раздраженной кожи продукты, обогащенные растительными и/или животными жирными кислотами, аминокислотами. Они восстанавливают физиологическое значение рН кожи и при этом не нарушают целостность липидного слоя эпидермиса.

• При осложнениях КАД бактериальной инфекцией (везикулопустулез, псевдофурункулез, стафилокковое импетиго, фолликулит, фурункулез, гидраденит, стрептококковое и щелевидное импетиго, эктима, рожистое воспаление, язвы, паранихии):

  • Наружная терапия применяется при всех формах бактериальной инфекции кожи. При поверхностных пиодермиях ограничиваются обычно местным лечением, а при распространенных и глубоких пиодермиях назначаются системные антибактериальные средства (чаще антибиотики широкого спектра действия) и наружное лечение.

  • Наружная терапия проводится также с учетом активности и распространенности воспалительного процесса.

  • В острый период при наличии экссудации и мокнутия у детей с КАД показано использование примочек и влажно-высыхающих повязок с антисептическими и противовоспалительными средствами (0,1% растворы риванола или фурацилина,1-2% раствор резорцина,0,25% раствор нитрата серебра, свежеприготовленная заварка чая, а также из средств лечебной косметики – лосьон Сителиум). Применение таких примочек и повязок вызывает сужение сосудов, способствует элиминации экссудата и деструктивных элементов тканей с поверхности кожи, ограничивает экссудацию, уменьшает воспаление, болевые ощущения и зуд.

  • Затем производится туширование эрозивных поверхностей и трещин анилиновыми красителями,2% раствором перманганата калия и наложением паст или мазей,содержащих топические антибактериальные средства (линкомицин ,бактробан ,фузидиновая мазь).

  • Однако использование монотерапии при осложненном течении КАД только местными антибактериальными средствами подавляет размножение бактерий, но создает благоприятные условия для активизации грибковой флоры, способствует сенсибилизации кожи и обострению аллергического воспаления. Поэтому лучше использовать комбинированные препараты, содержащие антибактериальные средства, и топические кортикостероиды, которые обеспечивают более выраженный терапевтический эффект при осложненных инфекцией формах КАД и обладают стероид-сберегающим эффетом. К таким комбинированным препаратах относятся Целестодерм В с гарамицином, Фузикорт, Фузидин Г.

Таблица № 3