5. Послеоперацион-

ые и травматические грыжи - вследствие нагноения послеоперационной раны, после дренирования брюшной полости.

Лечение: во избежание осложнений грыженосительства (ущемление грыжи, острое воспаление грыжи), показано радикальное лечение оперативным путем. Принцип операции при всех видах грыж единообразен:

а) необходимо выделить грыжевой мешок из оболочек грыжи;

б) вскрыть мешок, высвободить из сращений грыжевое содержимое и поместить его в брюшную полость;

в) вытянуть весь грыжевой мешок, включая его устье;

г) пластическое закрытие грыжевых ворот апоневрозом и мышцами (дупликатура апоневроза).

В послеоперационном периоде важна профилактика кашля, бронхита, пневмонии, метеоризма, запоров. Вставание на 2-4 день. Снятие швов на 7-10 день.

Ущемленная грыжа:

С давление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах называют ущемлением. Оно возможно: при узких грыжевых воротах, внезапном повышении давления в брюшной полости. При ущемлении петель кишечника - клиника кишечной непроходимости.

Различают:

1. Эластическое ущемление - орган сдавливается в узком грыжевом отверстии.

2. Каловое ущемление - петли кишечника в грыжевом мешке растягиваются кишечным содержимым - переполняется приводящий конец кишки, сдавливается брыжейка, что приводит к развитию непроходимости кишечника.

3. Пристеночное - с незначительной симптоматикой, однако после некроза ущемленного участка, петля кишки отходит от грыжевых ворот, содержимое изливается в брюшную полость - разлитой перитонит.

4. Ретроградное ущемление - наибольшее изменение в петле, находящейся в брюшной полости.

К линика: внезапно возникают боли в области грыжи или в животе, увеличивается грыжевое выпячивание, содержимое грыжи не вправляется брюшную полость. Развивается картина кишечной непроходимости: боль в животе, вздутие кишечника, рвота, приобретающая характер каловой, задержка кала, газов. При ущемлении мочевого пузыря - частые позывы на мочеиспускание с отделением небольшого количества мочи. При длительном ущемлении кишечника - тяжелая интоксикация, разлитой перитонит. Категорически запрещено вправлять содержимое мешка, т.к. может быть вправлен некротизированный орган!

Лечение: экстренная операция. Особенности её в том, что ущемляющееся кольцо рассекают после вскрытия и выделения грыжевого мешка, что позволяет осмотреть его содержимое, установить жизнеспособность органов и решить вопрос об объеме операции.

ЛЕКЦИЯ № 13

«СИНДРОМ ОСТРОГО ЖИВОТА».

Язвенная болезнь - характеризуется изъязвлением слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки с периодами обострения и ремиссии.

Предрасполагающие факторы:

- расстройства нервных и гормональных механизмов регуляции функций желудка,

- местное нарушение и изменение слизистой оболочки (уменьшение количества слизи, изменение состава желудочного сока),

- Helicobacter Pylori,

- рефлекторные воздействия с других органов брюшной полости.

Клиническая картина:

1. Боль. Характерна сезонность обострений: весенне-осенний период. Боли, возникающие сразу после еды, характерны для язвы желудка; голодные боли (через 2-3 часа после еды), ночные боли - для язвы 12-перстной кишки, снимаются приёмом пищи.

2. Диспепсические расстройства: изжога - частый и ранний признак язвенной болезни. Рвота на высоте болей, предшествующая рвоте - тошнота. Отрыжка при язве12-перстной кишки - кислая (повышенная кислотность), при язве желудка - пищей или пустая. Аппетит не снижен, но больные боятся есть, из-за страха возникновения болей. Часто нарушается функция кишечника, особенно при язве 12-перстной кишки - спастический колит.

При объективном обследовании: обложенный язык, отпечатки зубов на боковых поверхностях его, при пальпации - умеренная болезненность в эпигастральной области, незначительное мышечное напряжение.

Методы диагностики:

1. Рентгенологическое исследование с барием.

2. Эндоскопическое исследование: ЭГДС,

3. РН-метрия - измерение уровня желудочной секреции. При язве 12-перстной кишки - повышена, при язве желудка - понижена.

Лечение: консервативное. При обострении в стационаре, в терапевтическом или гастроэнтерологическом отделении. Показанием к хирургическому лечению является: частые рецидивы, безуспешное консервативное лечение, потеря трудоспособности. Операции: резекция желудка, или резекция 12-перстной кишки. Ваготомия (пересечение ветвей блуждающего нерва), для подавления желудочной секреции.

Осложнения язвенной болезни желудка:

1. Перфорация (прободение) желудка и 12-перстной кишки. Характеризуется резкой «кинжальной» болью в эпигастрии, выраженным «доскообразным» напряжением мышц живота, наличием язвенного анамнеза.

Первая помощь: холод на живот, срочная госпитализация, лежа в ЭХО, наркотики не применять до установления диагноза.

2. Стеноз привратника - сужение пилорического (выходного) отдела желудка вследствие рубцевания язвенного дефекта, развивается у 10-40 % больных.

Лечение: только хирургическое. Подготовка к операции: в течение 1-2-х недель - промывание желудка (ежедневное) до чистой воды, инфузионная терапия. Операция - «резекция ¾ желудка».

3. Желудочно-кишечные кровотечения. Возникают внезапно, сопровождаются типичными симптомами: рвота кровью, мелена (дегтеобразный кал), коллапс.

Первая помощь: холод на живот, гемостатические средства (викасол, хлористый кальций, аминокапроновая кислота), срочная госпитализация, срочное оперативное вмешательство.

4. Малигнизация - перерождение язвы в злокачественную опухоль.

5. Пенетрация - осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса из желудка или 12-перстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника.

Острый холецистит - острое воспаление стенки желчного пузыря с нарушением его функции. Бывает: каменный (калькулёзный), бескаменный. По степени воспалительных изменений: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Клиника: острое начало с болей в правом подреберье, боли носят постоянный характер или нарастающий с иррадиацией в правое надплечье (frenicus- симптом), рвота, не приносящая облегчения, подъём t, озноб, тахикардия, возможна желтушность кожных покровов (механическая желтуха). Язык сухой, с белым налетом. Живот, напряженный в правом подреберье, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь. «+» симптомы раздражения брюшины. «+» симптом Ортнера (боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге). При гангрене или перфорации пузыря - симптомы разлитого перитонита.

Лечение: Экстренное оперативное вмешательство при разлитом перитоните. В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий: АБ, инфузионная дезинтоксикационная терапия, спазмолитики. После стихания воспаления - обследование, и операция в плановом порядке. Операции: «холецистостомия», «холецистэктомия».

Острый панкреатит - воспаление поджелудочной железы.

Классификация:

- острый отек поджелудочной железы,

- геморрагический некроз,

- гнойный панкреатит.

Острый панкреатит развивается:

- у больных ЖКБ (холецистопанкреатит);

- при нарушении оттока из проток поджелудочной железы, вследствие закупорки его конкрементами,

- при стенозе фатерового соска (большого дуоденального соска),

- при пищевых перегрузках,

- злоупотребление алкоголем,

- при нарушении кровообращения в железе,

- при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Клиника: острое начало с болей в эпигастрии, боли носят опоясывающий характер, интенсивные вплоть до развития картины шока. Неукротимая рвота, не приносящая облегчения. t близка к норме. PS 100-140 в мин, язык сухой, обложен. Живот вздут, особенно в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, «+» симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие пульсации брюшной аорты (симптом Воскресенского), отмечается болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). АД низкое, возбуждение или бессознательное состояние при нарастании интоксикации, в тяжелых случаях - смерть в первые сутки. После фазы токсемии - период гнойных осложнений: расплавление и секвестрация ткани железы и окружающей клетчатки. Образуется киста, заполненная детритом.

Лечение: вначале консервативное. Голодание, холод на эпигастральную область, 2-хсторонняя паранефральная блокада. Инфузионная терапия до 5 л в сутки, р-р атропина, мочегонные (фуросемид), ингибиторы ферментов поджелудочной железы (контрикал, гордокс), АБ, витамины.

При некротических формах панкреатита - хирургическое лечение: лапаротомия, удаление некротизированных участков, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.

Кишечная непроходимость:

В это понятие входят все случаи, при которых приостанавливается последовательное продвижение содержимого кишок в направлении от привратника желудка до заднепроходного отверстия.

В зависимости от механизма возникновения выделяют: