Диагноз комы установлен

1-й час.

1. Инсулин простой 8-10 Ед в\в струйно (0> 1-0,2 ЕД\кг) или 8-10 ЕД в\м

2. Гипотонический (0,45%) раствор натрия хлорида 1000 мл„ инсулин простой 6-8 ЕД в\в капельно. Первые 400-500 мл в\в струйно, а затем капельно (150 капель в минуту); кокарбоксилаза 100 мг 5%раствора, аскорбиновой кислоты 3-5 мл; 0,5 мл 0,06% р-ра коргликона; при коллапсе 0,5 мл 1% раствора мезатона в\в капельно.

3. 10% раствор калия хлорида 15 мл ( 20 ммоль/л\час или 1,5 г) в\в капельно.

4. Гепарин 5000 ЕД в\в капельно (при отсутствии коллапса в\м).

4. Ингаляция увлажненного кислорода, аспирация слизи и рвотных масс, промывание желудка, очистительная клизма, катетеризация мочевого пузыря( по показаниям).

2-й час.

1. Гипотонический (0,45%) раствор натрия хлорида 1000 мл, инсулин простой 6-8 ЕД (0,1-0,2 ЕД\кг), 1% раствор глютаминовой кислоты 25 мл в\в капельно.

2. При низком артериальном давлении - гидрокортизон 75-100 мг пли преднизолон 30-60 мг в\в струйно; 0,5% раствора ДОКСА 2 мл в\м.

3. 10% раствор калия хлорида 10 мл (13,5 ммоль\час, в/в капельно.

4. Ингаляции увлажненного кислорода.

3-й час.

1. Гипотонический раствор (0,45%) натрия хлорида 750 мл, инсулин простой 6-8 ЕД (0,1 ЕД\кг), 10% раствор калия хлорида 5 мл ( 6-7 ммоль\час или 0,5 г) в\в капельно.

4-й час и далее.

До выведения из коматозного состояния продолжают в\в капельное введение гипотонического (0,45%) раствора натрия хлорида; при снижении осмолярности крови до 300 ммоль/л - физиологический раствор 500 мл/час, инсулин простой 6-8 ЕД\час, 10% раствор калия хлорида 5-7^5 мл\час. При снижении гликемии до 12 ммол/л переходят на в\м - введение инсулина простого 4-6 ЕД каждые 2 часа, а при гликемии ниже 10 ммоль\л - по 4-6 ЕД в\м каждые 4 часа.

При уровне глюкозы крови ниже 13.8 ммоль\л и наличии гнперосмолярности плазмы крови - в\в капельно гипотонический раствор (2,5%) глюкозы (до 1000 мл). Продолжается оксигенотерапия, в\в капельное введение калия хлорида, гепарина, сердечных и сосудистых препаратов (по показаниям).

На протяжении всей интенсивной терапии необходим уход за ротовой полостью, желудком, кишечником; наблюдение за артериальным и венозным давлением, ЭКГ, ежечасно определяется глюкоза крови, уровень калия, натрия, осмолярность плазмы, при олигурии - мочевина крови.

Летальный исход при гиперосмолярной коме на фоне лечения может быть обусловлен отеком мозга, развивающимся в результате быстрого изменения осмотического градиента между кровью и спинно-мозговой жидкостью и обычно наблюдающимся при быстром снижении уровня глюкозы в крови под влиянием больших доз инсулина при избыточном введении гипотонического раствора натрия хлорида. В целях предупреждения отека мозга и для коррекции метаболизма в клетках ЦНС, в\в вводится 30-50 мл 1% раствора глютампновой кислоты, пирацетам 20% раствор 5-10 мл, оксигенотерапия.

Молочнокислый ацидоз и молочнокислая кома

Гиперлактоацидемия - синдром неспецифический, ее причины весьма разнообразны. Это, прежде всего, заболевания, сопровождающиеся тканевой гипоксией, стимулирующей анаэробный гликолиз, конечным метаболизмом которого является молочная кислота. Это шок различного генеза, сердечная и дыхательная недостаточность, анемия, тяжелые инфекционные процессы; почечная и печеночная недостаточность;лейкозы, хроническсий алкоголизм. Дисбаланс между продукцией и утилизацией лактата наблюдается при отравлении салицилатами, при парентеральном введнении фруктозы, при приеме бигуанидов.

Особенностью патогенеза лактацидоза, в том числе диабетического, предопределяют специфику его терапии. Поскольку тяжесть и прогноз лактацидоза четко коррелируется с содержанием лактата в сыворотке крови, успех лечения предопределяется эффективностью мер, направленных на устранение причин лактацидоза, поэтому для ликвидации молочно-кислого ацидоза каузальная и симптоматическая терапия должна быть направлена на борьбу с шоком, анемией, гипоксией.

Именно поэтому особенно актуальна проблема ранней диагностики лактацидоза, так как в развернутой стадии этот синдром практически инкурабелен. Это обусловлено, с одной стороны, - тем, что лактацидоз снижает способность тканей метаболизировать (или выводить) лактат, а с другой - развивается своеобразный реверсивный эффект, то есть в органах, которые обычно утилизируют лактат (например, в печени), происходит синтез молочной кислоты. Возникает своеобразный порочный круг и, в такой ситуации возможность компенсации ацидоза с помощью инфузии растворов соды становится проблематичной (щелочная резистентность). Порочный круг может быть разорван лишь мерами, направленными на причину развития лактатацидоза.

Патогенез.

В основе патогенеза лактатацидоза - гипоксия. В условиях недостаточности кислорода происходит активация анаэробного пути гликолиза, что сопровождается накоплением избытка молочной кислоты. В результате дефицита инсулина снижается активность фермента пируватдегидрогеназы, который способствует переходу пировиноградной в лактат, что усугубляет состояние лактатацидоза. Одновременно в условиях гипоксии тормозится ресинтез лактата в гликоген.

Патогенез гиперлактацидемии при лечении бигуанидами связан с нарушением прохождения пировиноградной кислоты через мембраны митохондрий и ускорением перехода пирувата в лактат.

В результате анаэробного гликолиза в тканях образуется много молочной кислоты, которая поступает в кровь. Из крови молочная кислота проникает в печень, там из нее образуется гликоген, но образование молочной кислоты превышает возможности ее использования печенью для синтеза гликогена.

Клиническая картина лактацидоза характеризуется потерей аппетита, тошнотой, рвотой, мышечной слабостью и болями в мышцах при физической нагрузке, иногда болями за грудиной, учащением дыхания. В неврологическом статусе следует отметить апатию, сонливость или возбуждение с бессонницей. Ведущим синдромом является прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность. Она связана не с гидатацией, а с ацидозом. Однако чаще всего молочнокислая кома развивается очень быстро, в течение нескольких часов. Тяжелый метаболический молочнокислый ацидоз проявляется синдромом, сопровождающимся, сонливостью, бредом, дегидратацией, гипотермией, гипотонией, куссмаулевским дыханием, олиго-, а затем анурией, в последующем наступает потеря сознания из-за гипотонии и гипоксии мозга.

К лабораторным критериям диагностики следует отнести:

1. Увеличение содержания молочной кислоты в крови (более 1,5 ммоль\л).

2.Уменьшение бикарбонатов крови (показатель ниже 12 ммоль\л).

3. Снижение резервной щелочности (ниже 50%).

4. Умеренная гипергликемыя (12-14 ммоль\л) или нормогликемия при общем тяжелом состоянии больного.

5. 5. Отсуствие ацетонурии,

6. 6. Степень глюкозурии зависит от функционального состояния почек.

АЛГОРИТМ ВЬІВЕДЕНИЯ ИЗ МОЛОЧНОКИСЛОЙ КОМЫ

Диагноз установлен.

1-й час:

1. 2,5-4% раствор натрия гидрокарбоната 400 мл 1% раствор метиленового синего из расчета 2,5 мг\кг массы тела в\в капельно.

2. 5% раствор глюкозы 300 мл, инсулин простой 6-8 БД (при нормогликемии, при гипергликемии доза инсулина увеличивиается на каждые 0,5ммоль\л выше 8 ммоль\л. на 0,5 ЕД инсулина); кокар6оксилаза -100 мг, 5% раствор аскорбиновой кислоты - 5 мл; 0,06% раствор коргликона 0,5 мл или 0,025% раствор строфантина 0,5 мл в\в капельно. Раствор кордиамина 25%-ный -1-2 мл в\м.

3. Гидрокортизон 250 мг или 100 мг преднизолона в\в струйно,

4. Реополиглюкин - 200 мл в\в капельно.

5. Плазма в\в капельно 150-200 мл.

4. 5% раствор унитиола 10 мл в\в (1-2 мл\10 кг массы).

5. Оксигенотерапия, уход за ротовой полостью, промывание желудка, катетеризация мочевого пузыря, антибиотикотерапия.

2-й час:

1. 4% раствор натрия гидрокарбоната 250 мл, 1% раствор метиленового синего из расчета 2,5-5 мг\кг массы тела в\в капельно.

2. 5% раствор глюкозы 250 мл инсулин простой 4-6 ЕД в\в капельно.

3. Гидрокортизон 75-100мг (в\м при низком артериальном давлении в\в).

4. Оксигенотерапия,

3-й час и дальше до выведения из коматозного состояния:

продолжается введение в\в капельно - натрия гидрокарбоната, инсулин простой по 4-6 ЕД в\м каждые 2-3 часа пли в\в капельно на 5% растворе глюкозы 250-300 мл, кардиотоники, сосудистые препараты; глюкокортакоиды по показаниям, унитиол, оксигенотерапия.

Во время инфузии натрия гидрокарбоната необходимо осуществлять постоянный контроль ЭКГ, ЦВД, уровня калия в крови, рН крови. Введение натрия гидрокарбоната противопоказано при инфаркте миокарда, сердечно­ сосудистой недостаточности (из-за содержания в растворе ионов натрия, увеличивающего задержку жидкости). В этих случаях применяют трисамин. Он проникает в клетки тканей быстрее, чем натрия гидрокарбонат. Трисамин вводится в\в в виде 3,66% раствора 500 мл\час (120 капель в минуту); максимальная доза препарата не должна превышать 1,5 г\кг в сутки.

Имеются сообщения об успешном лечении лактатацидоза дихлорацетаном, который активирует пируватдегидрогеназу, вследствие чего увеличивается превращение лактата в пируват.

Для стимуляции аэробного гликолиза целесообразно вводить вместе с глюкозой инсулин простой (8 ЕД на 500 мл 5% раствора глюкозы).

Исключается назначение препаратов, которые ухудшают тканевое дыхание:

барбитураты, салицилаты, сульфаниламиды, антигистаминные препараты, тетрациклин и литий.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Признаки	Кетоацидотиче ская кома	Гипорликеми-ческая кома	Гиперосмоляр- ная кома	Гиперлактаци-демическая кома
Возраст	чаща до 40лет	любой	старше 40лет	чаще средний и пожилой
Характер развития проявления нормальные (со слов родственников близких)	Постепенный, часто наличие диспепсичес ких явлений (тошнота/, боль в животе, рвота	быстрый	постепенный	Чаще острое (в течении нескольких часов) иногда с диспептич. с-мом,болями в мышцах, стенокардич. болями.
Состояние кожи тургор	сухая, тургор понижен	Влажная	Сухая, туpгоp понижен	Сухая, туpгop понижен
Пульс	Частый, малый	Нормальный частый или замедленный,обычной вели-чины (напол-нения), может быть аритмия	Частый, малый	Частый, малый
Артериальное давление	Понижено	Чаще норма-льное, реже повышенное или умеренно сниженное	Резкое пони-жение, боль до коллапса	Понижено
Состояние языка	Сухой, обло-женный	Обычной влажности	Сухой	Сухой
Дыхание	Ацидотическое (Куссмауля)	Обычно нор-мальное	Чаще поверх-ностное	Чаще ацидо-тическое (Куссмауля)
Тонус глазных яблок	Пониженный	Нормальный	Пониженный	Пониженный
Тонус мышц	Понижен	Повышен, судороги	Чаще гипертонус	Понижен
Сухожильные рефлексы	Понижены или отсутствуют	Повышены	Понижены или отсутствуют	Понижены
Температура	Снижена или нормальная	нормальная	Повышенная, реже нормальная	Нормальная или несколько снижена
Зрачки	Сужены	Расширены	Сужены	Сужены
Запах в выдыха- Емом воздухе	Ацетона	Не специфи-чен	Не специфи-чен	Не специфи-чен
Диурез	Полиурия, за-тем олигурия	Нормальный	Полиурия, олигурия	Олигурия, анурия
Кетонемия	+ + + +	—	+	+
Гликемия		+ + ++	+	+
Глюкозурия	+ +	обычно	+ + +	+
Ацетонурия	+ + +	—	+	+
Осмотическое давление	Чаще несколь-ко повышен-ное	Нормальное	Значительно повышенное	Нормальное
РН крови	Пониженный	Нормальный	Нормальный или умеренно пониженный	Пониженный
Натриемия	Нормальная, реже пониженная	Нормальная	Повышенная	Нормальная, реже пониженная
Калиемия	Повышенная	Нормальная	Нормальная или повышенная	Нормальная или повышенная
Концентрация лантата в крови	Нормальная, несколько повышенная	Нормальная	Нормальная	Значительно повышенная