Определение бронхофонии

Если у больного при исследовании системы органов дыхания обнаружены локальные изменения голосового дрожания, патологические перкуторные или аускультативные симптомы, необходимо над данным участком легкого и симметричным участком другого легкого провести определение бронхофонии. Этот феномен представляет собой акустический эквивалент пальпаторно определяемого голосового дрожания и дает представление о распространении звука с голосовых связок гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки.

Больного просят повторять шепотом (без участия голоса) слова, содержащие шипящие звуки, например: "чашка чая" или "шестьдесят шесть". Врач при этом проводит выслушивание над выбранными для исследования участками легких. Произносимые больным слова в норме неразличимы, звуки сливаются и воспринимаются как неясное гудение. В этом случае говорят об отрицательной бронхофонии. Если же врач отчетливо слышит произносимые шепотом слова (положительная бронхофония), это свидетельствует о наличии в исследуемом участке уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого, неполный компрессионный ателектаз) или крупной полости, сообщающейся с бронхом и имеющей плотные стенки. В то же время необходимо иметь в виду, что при небольших размерах и глубоком расположении очага уплотнения или полостного образования бронхофония может быть отрицательной.

Плевральная пункция

Плевральная пункция (позднелат. pleuralis относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

Плевральную пункцию осуществляют главным образом при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе; кроме того, ее производят при гемотораксе, хилотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры. Она позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью П. п. отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства). П. п. выполняют также при наложении пневмоторакса с лечебной или диагностической целью.

Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. При обширных рубцовых процессах в плевре П. п. безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец перевязочного или операционного стола слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха.

Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

При проведении П. п. возможны осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка (рис.), внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время П. п. в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами (см. Эмболия). При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое. При всех осложнениях во время П. п. необходимо фазу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину в горизонтальное положение, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга — невропатолога и реаниматолога.

Профилактика осложнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики и техники манипуляции.

Спирография – это метод оценки состояния легких путем измерения объема и скорости выдыхаемого воздуха.

Эта процедура безболезненна, не связана с введением в организм пациента каких-либо медицинских инструментов, может проводиться в амбулаторных исследованиях и занимает всего несколько минут.Данное исследование позволяет определить функциональное состояние легких и предположить или подтвердить диагноз бронхиальной астмы

В обоих случаях правильно установленный диагноз помогает начать своевременное лечение, сохраняя здоровье и качество жизни пациента.

Помимо этого, спирография проводимая с лекарственными средствами, уменьшающими спазм бронхов (например, вентолином) позволяет уточнить, является ли нарушение их проходимости обратимым.

Исследование проводится в утреннее или дневное время, натощак / не ранее, чем через 2 часа после легкого завтрака. Перед исследованием в течение 15 минут необходим отдых в положении сидя.

Бронходилатирующие (расширяющие бронхи) препараты короткого действия отменяются за 6 часов до проведения исследования, длительного действия – за 12 часов.

Техника исследования. Простейший спирограф состоит из наполненного воздухом подвижного цилиндра, погруженного в емкость с водой и соединенного с регистрирующим устройством, например, с откалиброванным и вращающимся с определенной скоростью барабаном, на котором записываются показания спирографа (рис. 2.96). Пациент в положении сидя дышит в цилиндр с воздухом. Изменения объема легких при дыхании регистрируются по изменению объема цилиндра, соединенного с вращающимся барабаном.

Исследование проводится обычно в двух режимах:

1. В условиях основного обмена — в ранние утренние часы, натощак, после 1-часового отдыха в положении лежа; за 12–24 ч до исследования должен быть отменен прием лекарств.

2. В условиях относительного покоя — в утреннее или дневное время, натощак или не ранее, чем через 2 ч после легкого завтрака; перед исследованием необходим отдых в течение 15 мин в положении сидя.

Исследование проводится в отдельном слабо освещенном помещении с температурой воздуха 18–24°С, после предварительного знакомства пациента с процедурой. При проведении исследования важно добиться полного контакта с пациентом, поскольку его негативное отношение к процедуре и отсутствие необходимых навыков могут в значительной степени изменить результаты и привести к неадекватной оценке полученных данных.

Основные показатели легочной вентиляции

Классическая спирография позволяет определять:

1) величину большинства легочных объемов и емкостей; 2) основные показатели легочной вентиляции; 3) потребление кислорода организмом и эффективность вентиляции.

На рис. 2.97 схематично изображены различные легочные объемы и емкости, определяемые с помощью спирографии и некоторых других методов (см. ниже). Различают 4 первичных легочных объема и 4 емкости. Последние включают два или более первичных объемов. На рисунке и в тексте приведена общепринятая отечественная и международная аббревиатура объемов и емкостей.

Легочные объемы

Дыхательный объем (ДО, или VT, — tidal volume) — это объем газа, вдыхаемого и выдыхаемого при спокойном дыхании.

Резервный объем вдоха (РОвд, или IRV — inspiratory reserve volume) — максимальный объем газа, который можно дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха.

Резервный объем выдоха (РОвыд, или ERV — expiratory reserve volume) — максимальный объем газа, который можно дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха.

Остаточный объем легких (ООЛ, или RV — reserve volume) — объем газа, остающийся в легких после максимального выдоха.

Легочные емкости

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ, или VC — vital capacity) представляет собой сумму ДО, РОвд и РОвыд, т. е. максимальный объем газа, который можно выдохнуть после максимального глубокого вдоха.

Емкость вдоха (Евд, или IC — inspiratory capacity) — это сумма ДО и РОвд, т. е. максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного выдоха. Величина этой емкости характеризует способность легочной ткани к растяжению.

Функциональная остаточная емкость (ФОЕ, или FRC — functional residual capacity) представляет собой сумму ООЛ и РОвыд, т. е. объем газа, остающегося в легких после спокойного выдоха.

Общая емкость легких (ОЕЛ, или TLC — total lung capacity) — это общее количество газа, содержащегося в легких после максимального вдоха.

Использование обычных спирографов, распространенных в клинической практике, позволяет определить только 5 легочных объемов и емкостей: ДО, РОвд, РОвыд, ЖЕЛ, Евд (или, соответственно, VT, IRV, ERV, VC и IC). Для нахождения важнейшего показателя легочной вентиляции — функциональной остаточной емкости (ФОЕ, или FRC) и расчета остаточного объема легких (ООЛ, или RV) и общей емкости легких (ОЕЛ, или TLC) необходимо применение специальных методик, в частности, методов разведения гелия, вымывания азота или плетизмографии всего тела (см. ниже).

Основным показателем традиционной методики спирографии является жизненная емкость легких (ЖЕЛ, или VC). Чтобы измерить ЖЕЛ, пациент после периода спокойного дыхания (ДО) делает сначала максимальный вдох, а затем возможно полный выдох. При этом целесообразно оценить не только интегральную величину ЖЕЛ, но и инспираторную и экспираторную жизненные емкости (соответственно, VCin и VCex), т. е. максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть или выдохнуть.

Второй обязательный прием, который используется в традиционной спирографии, — это тест определения форсированной (экспираторной) жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, или FVC — forced vital capacity expiratory), позволяющий определить наиболее информативные скоростные показатели легочной вентиляции при форсированном выдохе, характеризующие, в частности, степень обструкции внутрилегочных воздухоносных путей. Так же, как и при выполнении пробы ЖЕЛ (VC), пациент делает максимально глубокий вдох, а затем, в отличие от пробы ЖЕЛ, выдыхает воздух с максимально возможной скоростью (форсированный выдох). При этом регистрируется экспоненциальная постепенно уплощающаяся кривая (рис. 2.98). Оценивая спирограмму такого экспираторного маневра, рассчитывают несколько показателей:

1. Объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1, или FEV1 forced expiratory volume after 1 second) — количество воздуха, удаленного из легких за первую секунду выдоха. Этот показатель уменьшается как при обструкции дыхательных путей (за счет увеличения бронхиального сопротивления), так и при рестриктивных нарушениях (за счет уменьшения всех легочных объемов).

2. Индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ, %) — отношение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, или FEV1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, или FVC). Это основной показатель экспираторного маневра с форсированным выдохом. Он существенно уменьшается при обструктивном синдроме, поскольку замедление выдоха, обусловленное бронхиальной обструкцией, сопровождается уменьшением объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1, или FEV1) при отсутствии или незначительном уменьшении всей ФЖЕЛ (FVC). При рестриктивных расстройствах индекс Тиффно практически не изменяется, так как ОФВ1 (FEV1) и ФЖЕЛ (FVC) уменьшаются пропорционально.

3. Максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%, 50% и 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС25%, МОС50%, МОС75%, или MEF25, MEF50, MEF75 — maximal expiratory flow at 25%, 50%, 75% of FVC). Эти показатели рассчитывают путем деления соответствующих объемов (в литрах) форсированного выдоха (на уровне 25%, 50% и 75% от общей ФЖЕЛ) на время достижения этих объемов при форсированном выдохе (в секундах).

4. Средняя объемная скорость выдоха на уровне 25–75% от ФЖЕЛ (СОС25–75%, или FEF25–75). Этот показатель в меньшей степени зависит от произвольного усилия пациента и более объективно отражает проходимость бронхов.

5. Пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд, или PEF — peac expiratory flow) — максимальная объемная скорость форсированного выдоха.

На основании результатов спирографического исследования рассчитывают также: 1) число дыхательных движений при спокойном дыхании (ЧДД, или BF — breathing freguency) и 2) минутный объем дыхания (МОД, или MV — minute volume) — величину общей вентиляции легких в минуту при спокойном дыхании

2 .98 2.97

Пневмотахометрия — метод измерения максимальной скорости вдоха и

выдоха при форсированном дыхании. Является простейшим методом диагностики

нарушений проходимости бронхов. Его показатели зависят от проходимости

бронхов, силы дыхательной мускулатуры и эластичности легких.

Полученные при пневмотахометрии показатели принято называть

мощностью вдоха и выдоха. Они колеблются в достаточно широких пределах,

поэтому ценность метода повышается при повторных исследованиях у одного и того же обследуемого