Внепочечная протеинурия

Внепочечная протеинурия возникает при отсутствии патологического процесса в самих почках и делится на преренальную и постренальную.

Преренальная протеинурия развивается при наличии необычно высокой плазматической концентрации низкомолекулярного белка, который фильтруется нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцев к реабсорбции. Подобный тип протеинурии наблюдается при миеломной болезни (в крови появляется низкомолекулярный белок Бенс-Джонса и другие парапротеины), при выраженном гемолизе (за счет гемоглобина), рабдомиолизе, миопатии (за счет миоглобина), моноцитарном лейкозе (за счет лизоцима).

Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевых путей или кровотечением. Заболевания, которые могут сопровождаться внепочечной протеинурией - мочекаменная болезнь, туберкулез почки, опухоли почки или мочевых путей, циститы, пиелиты, простатиты, уретриты, вульвовагиниты. Постренальная протеинурия чаще весьма незначительна и практически менее важна.

Степень выраженности протеинурии

В зависимости от степени выраженности выделяют легкую, умеренную и тяжелую протеинурию.

Легкая протеинурия (от 300 мг до 1 г/сут) может наблюдаться при острой инфекции мочевыводящих путей, обструктивной уропатии и пузырно-мочеточниковом рефлюксе, тубулопатиях, мочекаменной болезни, хроническом интерстициальном нефрите, опухоли почки, поликистозе.

Умеренная протеинурия (от 1 до 3 г/сут) отмечается при остром канальцевом некрозе, гепаторенальном синдроме, первичном и вторичном гломерулонефрите (без нефротического синдрома), протеинурической стадии амилоидоза.

Под тяжелой, или выраженной протеинурией понимают потерю белка с мочой, превышающую 3,0 г в сутки или 0,1 г и более на килограмм массы тела за 24 часа. Такая протеинурия почти всегда связана с нарушением функции клубочкового фильтрационного барьера в отношении размера или заряда белков и наблюдается при нефротическом синдроме.

Выявление и количественная оценка протеинурии важны как для диагностики, так и для оценки течения патологического процесса, эффективности проводимого лечения. В заключении необходимо отметить, что диагностическая значимость протеинурии оценивается в совокупности с другими изменениями в моче.

Исследования щитовидной железы

Лабораторные: анализ крови на ТТГ, свободный Т4, АТ - ТПО.

Инструментальные: ультразвуковое исследование щитовидной железы, ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы, основными показаниями для проведения биопсии является наличие любого пальпируемого узла в щитовидной железе или узла более 1 см в диаметре.

При необходимости оперативного лечения проводятся оперативные вмешательства

Анализ крови на гормоны щитовидной железы

это лабораторные тесты, которые помогают оценить, насколько хорошо функционирует щитовидная железа. Помимо определения уровня тиреоидных гормонов, для диагностики состояния щитовидной железы обычно используют также определение тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ,

Гормоны щитовидной железы

Тироксин общий (Thyroxine total, Т4) Подавляющая часть этого гормона в крови находится в связанном состоянии со специальным белком, который называется тироксин-связывающий глобулин (ТСГ). Менее 1% тироксина находится в свободном состоянии. Общий Т4 включает как свободный, так и связанный с белком тироксин. Однако способностью влиять на обмен веществ обладает только свободный тироксин.

Тироксин свободный(Free thyroxine, FT4). В сыворотке крови определяют либо непосредственно FT4, либо индекс свободного тироксина – соотношение связанной и свободной фракции гормона.

Трийодтиронин общий ( Т3 общий, Total Triiodthyronine) также в крови преимущественно (более 99%) содержится в связанной с протеином форме.

Содержание трийодтиронина в крови составляет примерно 30-50% от уровня Т4. Но, несмотря на это, трийодтиронин обладает более высокой активностью, чем тироксин. Частично он синтезируется клетками щитовидной железы, но большая часть его образуется в органах и тканях из тироксина путем дейодирования.

Свободный трийодтиронин (Free T3, Free Triiodthyronine ) – не связанная с белками переносчиками фракция Т3.

Кальцитонин -гормон щитовидной железы. который регулирует обмен кальция в организме.

Тиреотропный гормон ( thyroid-stimulating hormone, TSH, ТТГ, тиреотропин) вырабатывается передней долей гипофиза, увеличиваете синтез гормонов щитовидной железой по принципу обратной связи. Т.е. при снижении уровня Т3 и Т4 в крови количество ТТГ в сыворотке возрастает, и наоборот. Уровень ТТГ в крови позволяет оценить функциональное состояние “подконтрольной” железы. В течение суток отмечаются колебания уровня гормона: пик концентрации отмечается в предутренние часы и значительно снижается в вечернее время. Уровень ТТГ является наиболее чувствительным маркером даже небольшого дефицита или избытка тиреоидных гормонов, и колебания его значений определяются раньше, чем наступит изменений уровня тироксина и трийодтиронина. несмотря на то, что нормальные значения для ТТГ зависят от метода исследования в данной конкретной лаборатории, общепринятыми нормами для тиреотропина принято считать уровень гормона 0,4 – 4,0 мЕд/л

Кроме того, для диагностики аутоиммунных болезней щитовидной железы определяют уровень антитиреоидных антител:

Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ, anti-thyroglobulin autoantibodies)

Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО, микросомальные антитела, anti-thyroid peroxidase autoantibodies)

АТ к рТТГ- антитела к рецепторам ТТГ

АТ-МАГ – антитела к микросомальной фракции тиреоцитов

Другие лабораторные тесты для оценки работы и диагностики болезней щитовидной железы, менее распространены в клинической практике.

Tиреоглобулин – белок-предшественник тироксина, основное вещество коллоида щитовидной железы, из которого образуются тиреоидные гормоны

Тироксин-связывающий глобулин (ТСГ) – белок, который специфически связывает Т4 и Т3 и инактивирует их.

Тироксин-связывающая способность сыворотки или плазмы человека (Тест поглощения тиреоидных гормонов, Thyroid Uptake )

Подготовка к анализам крови на гормоны щитовидной железы

– предпочтительно сдавать анализы утром, с 8 до 10 часов

– натощак (последний прием пищи за 10-12 часов до обследования)

- психоэмоциональный и физический комфорт (спокойное состояние без перегревания и переохлаждения)

- накануне исследования исключить физические нагрузки, прием алкоголя, воздержаться от курения

- при первичной проверке уровня тиреоидных гормонов отменить препараты, влияющие на функцию щитовидной железы за 2-4 недели до исследования

- при контроле лечения исключить прием препаратов в день исследования и обязательно отметить это в направительном бланке (равно как и о приме некоторых других лекарств – аспирина, транквилизаторов, кортикостероидов, пероральных контрацептивов )

Показания к исследованию тиреоидных гормонов и ТТГ

- диагностика отклонений функции щитовидной железы у пациентов с подозрением на гипо-и гипертиреоз (при увеличении ЩЖ, при появлении симптомов нарушения обмена веществ и изменении массы тела для подтверждения клинического диагноза заболеваний щитовидной железы)

- контроль проводимого лечения (оценка эффективности и контроль дозировки препаратов)

- состояние после операции на щитовидной железе

- диагностика врожденного гипотиреоза у новорожденных

- с профилактической целью у беременных, у жителей эндемичных районов с дефицитом йода, при использовании контрацептивов

- обследование женщин с бесплодием

О том, куда можно обратиться, чтобы обследовать состояние щитовидки, я напишу в следующий раз. Т.к. многие лаборатории помимо отдельных лабораторных тестов, предлагают комплексные лабораторные исследования тиреоидной группы гормонов, как скрининговые, так и более развернутые…

ЗИ позволяет верифицировать достаточно субъективные данные пальпации, подтвердить или опровергнуть наличие у пациента узлового и\или диффузного зоба. Оптимальными для исследования ЩЖ служат датчики с частотой 7,5 Мгц и 10 Мгц. В настоящее время используется цветное доплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в щитовидной железе и дает информацию о направлении и средней скорости потока. Возможности метода зависят от опыта и квалификации специалиста, проводящего исследование. Показанием для проведения УЗИ является обнаружение узла в ЩЖ при пальпации.

Протокол УЗИ должен дать ответы на следующие вопросы:

• Соответствует ли пальпируемому узлу органическое изменение в ткани Щ.Ж?

• Имеется ли у пациента единичный (солитарный) узел или несколько узлов?

• Каковы размеры и структура узла ?.

Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать "клинического диагноза". Метод УЗИ имеет свои ограничения и с помощью его невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ. Однако, можно выявить косвенные признаки того или иного заболевания, которые помогут клиницисту проводить диагностический поиск более обоснованно [7]. Такие признаки суммированы в таблице 5.(Ультразвуковые признаки узловых образований ЩЖ.) УЗИ регионарных лимфатических узлов является необходимым дополнением к УЗИ ЩЖ при подозрении на малигнизацию или при установленном диагнозе злокачественной опухоли ЩЖ.

ТОНКОИГОЛЬНАЯ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ЩЖ

Тонкоигольная пункционная биопсия ЩЖ является единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений и установления цитологических параметров образований в щитовидной железе

Задачи метода:

• подтверждение или опровержение диагноза опухоли ШЖ, в том числе и злокачественной;

• выявление морфологических изменений в ткани узла.

Метод тонкоигольной пункционной биопсии является обязательным компонентом верификации природы узловых образований щитовидной железы.

Правомочен принцип: все новообразования ЩЖ, которые можно пропунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. Положение больного при проведении пункционной биопсии показано на рисунке 5.

Эффективность получения адекватного цитологического материала при тонкоигольной пункционной биопсии существенно повышается, если указанная диагностическая процедура проводится под контролем УЗИ, что позволяет выявить наиболее измененные участки щитовидной железы. А также выбрать оптимальное направление и глубину пункции

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Цитологическая диагностика узловых образований в щитовидной железе базируется на совокупности определенных признаков, таких как количество полученного материала, его клеточного состава, морфологические особенности клеток и их структурных группировок, качество мазка и т.д.

Узловой зоб.

Отличительной и основной особенностью истинного узлового зоба является наличие капсулы. Для узлового зоба характерны также различные изменения регрессивного характера, а именно: кровоизлияния, кистозная дегенерация узла, кальцинирование стромы или капсулы узла. При проведении пункционной биопсии при узловом зобе получают, как правило, коллоид и тиреоциты. Соотношение этих компонентов характеризует тип зоба; в том случае, если преобладает коллоид, то это колоидный зоб, а при наличии большого количества тиреоцитов — пролиферирующий коллоидньй зоб.