80. Туберкулез периферических лимфатич. Узлов. Клиника, д-ка, диф. Д-ка, леч.

Туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще заболевают дети. Поражаются в основном шейные и подчелюстные лимфатические узлы, реже — паховые и подмышечные. Патогенез и патологическая анатомия. Поражение периферических лимфатических узлов обычно возникает в детском возрасте при первичном туберкулезе и нередко сочетается со

специфическим воспалением во внутригрудных лимфатических узлах и ткани легкого. Туберкулез шейных лимфатических узлов может развиться при первичном поражении

миндалин. Возникновение периферического лимфаденита у взрослых, по-видимому, связано с эндогенной реактивацией туберкулезной инфекции в старых очагах первичного туберкулеза.

Выделяют три формы туберкулеза периферических лимфатических узлов: инфильтративную, казеозно-некротическую и индуративную. При инфильтративной форме увеличение лимфатического узла обусловлено немногочисленными туберкулезными гранулемами и неспецифическим периаденитом. Казеозно-некротическая форма характеризуется почти тотальным некрозом лимфатического узла и многочисленными слившимися туберкулезными очагами, нередко с нагноением и образованием свищей. Для индуративной формы типично

рубцовое уплотнение пораженных лимфатических узлов и окружающих тканей. Клиническая картина. Заболевание обычно выявляют при обследовании в связи с жалобами на увеличение лимфатическ. узлов. Туберкулезный лимфаденит редко возникает остро с выраженной местной воспалительной реакцией. У детей поводом для обследования бывает вираж чувствительности к туберкулину. На ранних стадиях заболевания лимфатические узлы при пальпации эластичны, подвижны, не спаяны между собой, слегка болезненны, диаметром не более 1 см. По мере прогрессирования туберкулеза лимфатические узлы увеличиваются до 2—4 см в диаметре, развивается периаденит. Кожа над конгломератом лимфатических узлов краснеет, появляется

флюктуация, а затем образуется свищ с отделяемым в виде казеозных или гнойных масс. При длительном течении в зоне лимфатических узлов и вокруг них развивается рубцовая ткань. На коже в области поражения образуются грубые втянутые рубцы. Для определения размеров и консистенции пораженных периферических лимфатических узлов целесообразно ультразвуковое исследование. При рентгенологическом исследовании области пораженных лимфатических узлов в них можно обнаружить участки кальцинации. Изменения гемограммы у больных туберкулезом периферических лимфатических узлов в основном отражают наличие и

степень воспалительного процесса. Инфильтративная и казеозная формы сопровождаются повышением температуры тела и другими симптомами интоксикации, нейтрофильным лейкоцитозом, моноцитозом, лимфопенией. При казеозно-некротическом полиадените развивается гипохромная анемия. Реакция на внутрикожное введение туберкулина бывает

умеренной или выраженной. На подкожное введение туберкулина часто отмечают общую и очаговую реакции. Диагностика. Выявление МБТ в отделяемом из свища лимфатического узла позволяет верифицировать диагноз. Однако чаще производят пункционную или эксцизионную биопсию лимфатического узла с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата. Дифференциальная диагностика: Острый неспецифический лимфаденит: а) острое начало, б) быстрое увеличение лимфоузлов с лейкоцитозом, нейтрофилезом в крови, в) наклонность к нагноению, вскрытию и стиханию процесса. Подострый неспсцифический лимфаденит: а) хронические очаги инфекции или предшествовали острые заболевания (грипп, ОРЗ, ОРВИ и т. д.), б) биопсия, в) быстрый эффект от неспецифической терапии. Токсоплазмоз: а) лимфоузлы безболезненны, абсцедирования не бывает, б) может быть поражение других органов, в) кровь - лимфоцитоз, легкое повышение СОЭ, г) выделение паразита и антител в сыворотки крови.

Инфекционный мононуклеоз: а) острое начало, лихорадка, ангина, б) увеличение в первую очередь заднешейных лимфоузлов без периаденита, в) увеличение печени, селезенки, г) лейкоцитоз (10-30 тыс.), моноцитоз с наличием атипичных мононуклеаров, гранулоцитопения, д) серологическая проба Пауля-Беннеля. Фелиноз (болезнь кошачьей царапины): а) наличие травмы от кошачьих царапин или экстрементов, б) эпиданамнез, в) туберкулиновые пробы отрицательные, г) отсутствие туберкулеза в легких и т. д., д) МБТ не выявлены из пунктатов, е) положительные кожные пробы на антиген.

Лечение этой формы туберкулеза комплексное (химиотерапия 3 препаратами, десенсибилирующая и витаминотерапия в течение 15–18 мес), возможно местное введение препаратов (10% раствор изониазида, стрептомицина или канамицина) непосредственно в лимфоузлы после отсасывания гнойного содержимого. При абсцедирующих, рецидивирующих формах лимфоаденитов целесообразно использовать хирургическое вмешательство.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Утверждаю:

Заведующий кафедрой

Профессор___________С.Н. Скорняков

«30» августа 2017 г.

Билет №21

1. Этиологическая диагностика туберкулеза: микроскопия и посев.

31. Методы выявления МБТ и их диагностическая ценность. Бактериоскопический метод включает прямую бактериоскопию мазков с патологического материала, окрашенных по Цилю — Нильсену, бактериоскопию методом флотации, люминесцентную микроскопию, фазово-контрастную микроскопию (Петренко В.И., 2006). Метод окраски по Цилю — Нильсену позволяет определить МБТ, когда в 1 см3 мокроты содержится 5000–1000 МБТ при условии, если просмотрены 300 полей зрения. При незначительном количестве МБТ в мокроте бактериологический метод неэффективный. Метод флотации позволяет повысить содержание МБТ за счет образования пены в суспензии углеводорода и МБТ, на предметное стекло пена наносится несколько раз, после фиксации мазка проводится окраска по Цилю — Нильсену. Люминесцентная микроскопия основана на использовании специальных красителей (родамин, аурамин), которые окрашивают МБТ, в ультрафиолетовых лучах наблюдается характерное свечение. Метод на 10–15% повышает возможность выявления МБТ в сравнении с прямой бактериоскопией мазка, позволяя просмотреть большее количество полей зрения. Фазово-контрастная микроскопия выявляет биологические изменения формы МБТ. Наряду с другими к дополнительным методам обследования относятся:

КТ органов грудной клетки, включая комплексную (КТ, ультразвуковое исследование (УЗИ)) диагностику пристеночных образований грудной полости; цитологический метод исследования клеточного состава плевральной жидкости (для дифференциальной диагностики туберкулезных и карциноматозных плевритов); ФБС с биопсией; иммунологические методы обследования (включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в режиме реального времени (real time)); ускоренные культуральные методы выявления МБТ с использованием индикаторной пробирки BBL MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube).

Метод ПЦР (real time) в несколько раз повышает эффективность диагностики олиго- и абациллярного ТБ по сравнению с люминесцентной микроскопией и посевом на питательные среды. Использование этого метода позволяет улучшить дифференциацию ТБ и онкологических заболеваний легких, в том числе при дифференциальной диагностике округлых образований.

33. Диагностическая ценность методов обследования при туберкулезе. Традиционные микробиологические методы диагностики туберкулёза - бактериоскопическое и культуральное исследования. Современными методами считают культивирование микобактерий туберкулёза в автоматизированных системах, постановку ПЦР. Однако все эти методы обязательно сочетают с классическими бактериологическими методами. Микроскопия мокроты - сравнительно быстрый, простой и недорогой метод, который должен быть использован во всех случаях при подозрении на туберкулёз. Кроме того, это исследование проводят для оценки эффективности химиотерапии и для констатации выздоровления или неудачного исхода лечения при отсутствии результатов культурального исследования. Используют 2 метода микроскопического исследования: метод прямой микроскопии, когда мазок готовят непосредственно из диагностического материала; метод микроскопии осадка, подготовленного из обработанного деконтаминанта-ми материала для культурального исследования.

При использовании флюоресцентной микроскопии на просмотр той же площади мазка затрачивают значительно меньше времени, чем при световой микроскопии мазков, окрашенных по Цилю-Нельсену. Другое важное преимущество метода флюоресцентной микроскопии - возможность обнаруживать изменённые микобактерии, утратившие под влиянием ряда неблагоприятных факторов, в частности интенсивной химиотерапии, свойство кислотоусотойчивости и не выявляющиеся в связи с этим при окраске по Цилю-Нельсену. Определение спектра и степени чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным препаратам имеет важное клиническое значение, а также для эпидемиологической оценки распространения туберкулёза с лекарственной устойчивостью. Кроме того, мониторинг лекарственной устойчивости позволяет оценивать эффективность противотуберкулёзной программы в целом, являясь интегральным показателем работы всех составляющих противотуберкулёзных мероприятий.

34. Диагностический минимум у врача общей практики при подозрении на туберкулез. Наиболее надежным признаком заболевания туберкул. является наличие мбт в мокроте или др. биол. жидкостях (в моче, отделяемом из язв и свищей, спинномозговой жидкости, промывных водах бронхов и желудка), а также в биоптатах тканей. Однако МБТ удается обнар.не более, чем у 50% заболевших туберкулезом. Выявл. они чаще в далеко зашедших стадиях туберкулеза. В более ранних стадиях находки их отмечаются не более, чем в 30-33% случаев. Поэтому выявление туберкулеза должно основываться на комплексе анамнестических и клин-лаборат. данных. Собирая анамнез больного, врач любой специальности, памятуя о распространенности туберкулеза среди населения и возможном его наличии у данного пациента, должен задать ему вопросы о перечисленных выше факторах риска и выяснить, не состоял ли он ранее на учете в противотуберкулезном учреждении (ПТУ) по любому поводу, включая изменение реакций на туберкулиновые пробы и неясный диагноз. При анализе жалоб больного надо иметь ввиду, что они могут носить неопределенный характер: утомляемость, раздражительность, плаксивость, плохой сон, ночные поты, плохой аппетит, повышение температуры тела по вечерам. Эти жалобы характерны для многих заболеваний, но могут быть признаками и туберкулезной интоксикации, особенно если они сочетаются с небольшим повышением СОЭ и изменениями в формуле крови. Для туберкулеза органов дыхания более характерными жалобами являются кашель (с выделением мокроты или без нее), кровохарканье или легочное кровотечение. У больных внелегочным туберкулезом жалобы могут быть связаны с пораженными органами: боли в позвоночнике, в костях и суставах, нарушение функции мочевыделительной системы и др. Диагностический минимум обследования больного на туберкулез в нетуберкулезном (ЛПУ) должен включать флюорографию или рентгенографию (но не рентгеноскопию) органов грудной клетки, общие анализы крови и мочи, бактериоскопию мазка мокроты на МБТ. Если в анализе мочи обнаруживается белок и лейкоцитурия (8-IO и более лейкоцитов в поле зрения) должна быть проведена в лаборатории нетуберкулезного ЛПУ бактериоскопия осадка мочи на МБТ. Моча такого больного должна быть направлена на посев на МБТ в баклабораторию противотуберкулезного учреждения в течение 3 дней подряд (через 1 сутки после отмены антибиотиков, если больной лечился от какого-либо заболевания). Если у больного имеются язвы или свищи, отделяемое из них направляется на бактериоскопию на МБТ в лабораторию нетуберкулезного учреждения и на посев на МБТ в баклабораторию противотуберкулезного учреждения (ПТУ). Диагностический минимум обследования на туберкулез лиц молодого возраста (до 30 лет) должен включать внутрикожную туберкулиновую пробу Манту ТЕ. Положительная, особенно гиперергическая, реакция на туберкулин свидетельствует об инфицировании туберкулезом и вероятной туберкулезной этиологии заболевания. При этом следует иметь ввиду, что у больных тяжелым запущенным туберкулезом любой локализации (особенно часто - у больных туберкулезным менингитом) туберкулиновая проба может быть отрицательной. На ФАПе и в участковой больнице должен быть проведен сбор анамнеза и анализ жалоб, общие анализы крови и мочи, бактериоскопия мазка мокроты на МБТ, туберкулиновая проба Манту 2ТЕ. На уровне (ЦРБ), гор. больницы к тому объему должно быть добавлено рентгено-флюорогр. исследование пациента и необходимые виды обследования у специалистов по внелегочной патол. при наличии показаний (невропатолога, уролога, хирурга-ортопеда, гинеколога, окулиста и др.). В поликлин. отделении областной (краевой, республиканской) больницы к указанным выше видам обследов. присоед.рентгено-томография, бронхоскопия, эндоскопия, цитолог.и гистолог. исследование биоптатов, спец. методы обследования, применяющ. при диагностике поражения разл.внелегочных локализаций.

2. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов: патогенез, клиника, классификация, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.