Некоторые особенности общения при туберкулезе

При общении с пациентами необходимо руководствоваться следующими положениями:

- соблюдать этико-медицинские и деонтологические аспекты общения;

- относиться к пациенту как к личности, имеющей право на активное участие в лечении, право на информацию, касающуюся здоровья и лечения, а также право принимать решения.

Безусловно, общение медработников с пациентами основывается на общих правилах общения, которые предусматривают высокий профессионализм медработника, его компетентность в решении различных вопросов. Непременными условиями общения являются также доб­рожелательность и вежливость, заинтересованность в пациенте, определенная доверительность, способность к сохранению конфиденциальности некоторых сведений о пациенте, а также разумная осторожность и последовательность в действиях.

Многообразие особенностей и специфика туберкулёза и пациентов, с которыми врач работает, предполагает и некоторые особенности в общении с пациентами во фтизиатрии.

Так, при общении с пациентами врач должен учитывать, что:

- пациенты во фтизиатрии могут быть различного возраста: от грудного до старческого; это требует знаний особенностей психологии, физиологии, особенностей интеллектуального развития различных возрастных категорий;

- врачу во фтизиатрии приходится работать длительное время не только с пациентами, но и с их ближайшими родственниками (например, в очаге), поэтому следует строить свои отношения на доброжелательной доверительной основе и с ними, учитывая особенности каждой семьи;

- пациенты могут иметь различный социальный статус — от социально-адаптированных до безработных и бездомных, различный материальный достаток; в общении с такими пациентами необходим дифференцированный подход;

- пациенты с туберкулезом могут относиться к асоциальным группам (наркоманы, алкоголики, заключенные), что требует от врача определенных знаний об особенностях этих категорий пациентов в первую очередь, чтобы предотвратить агрессию против себя и ближайших окружающих;

- пациенты с туберкулезом получают очень длительное лечение, нуждаются в регулярном наблюдении и обследовании; у них не всегда достаточно сознательности и желания выполнять предписанное врачом; учитывая это, врач должен быть готов к кропотливой, педантичной работе, быть корректным, настойчивым и терпеливым; должен проникнуться сознанием, что от его работы зависит благополучие и здоровье не только туберкулезного пациента, но и огромного количества других людей.

2. Туберкулезный менингит: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, принципы лечения.

Туберкулезное воспаление мягких оболочек головного и спинного мозга называют туберкулезным менингитом. Он наблюдается почти исключительно в регионах со значительным распространением туберкулезной инфекции. Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезный менингит развивается у лиц, инфицированных МБТ, у больных туберкулезом легких или других органов. У детей он может быть осложнением первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, у взрос-

лых — осложнением диссеминированного туберкулеза. Проникновение МБТ в сосуды мягкой мозговой оболочки происходит при бактериемии гематогенным путем. Важнейшей предпосылкой для развития туберкулезного менингита является общая и местная сенсибилизация, создающая условия для проникновения микобактерий через гематоэнцеф. барьер и возникновения иммунологической реакции на инфекцию. Туберкулезный менингит, как правило, имеет базилярную локализацию. В оболочках мозга возникают васкулит, расстройства капиллярного кровообращения, гиперемия, отек, клеточная инфильтрация. Одновременно развиваются туберкулезные гранулемы и в них происходит казеозный некроз.

Прорыв казеозных масс в цереброспинальную (спинномозговую) жидкость с поступлением большого количества антигена вызывает бурную иммунологическую реакцию. Процесс может распространяться на вещество мозга (менигоэнцефалит), спускаться на оболочки спинного мозга и поражать его вещество и нервные корешки (спинальная форма менингита). Клиническая картина. Появляются недомогание, вялость, повышенная утомляемость, раздражительность, светобоязнь, нарушение сна, задержка стула. Температура тела в этом периоде бывает субфебрильной. Затем температура стойко повышается до 38 °С. Возникает и постепенно усиливается головная боль, появляется рвота. Постепенно развиваются менингеальные симптомы. При отсутствии лечения развиваются адинамия, безразличие к окружающему, спутанность сознания, сопорозное состояние, кома и к началу 4-й недели может наступить смерть. Для туберкулезного менингита характерны: менингеальный синдром, параличи и парезы черепных нервов, симптомы поражения вещества мозга. Менингеальный синдром: • ригидность затылочных мышц (невозможно нагнуть вперед запрокинутую назад голову); • симптом Кернига (у лежащего на спине больного невозможно разогнуть в коленном суставе ногу, согнутую в тазобедренном суставе); • симптом Брудзинского (сгибание головы вызывает сгибание ног); • втяжение мышц живота; • опистотонус (положение больного на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами). Диагностика - исследование спин-

номозговой жидкости. Число клеток увеличено до 100—400 в 1 мм3 с преобладанием лимфоцитов, повышено содержание белка —от 0,66 до 3,3 г/л, при спинальных формах — до 100 г/л и более. МБТ в спинномозговой жидкости, если исследование производят до начала специфического лечения, обнаруживают у 10—20 % больных. С помощью иммуноферментного анализа у большинства больных (до 90 %) выявляют противотуберкулезные антитела. В анализе крови у больных туберкулезным менингитом число лейкоцитов до 10,0—20,0 • 109/л или в норме, лимфопеменингиты другой этиологии: гнойные (пневмококковый, реже стафило- или стрептококковый, менингококковый) и негнойные, серозные (вирусные).

Гнойные менингиты имеют следующие отличия от туберкулезного: 1) острое, иногда молниеносное возникновение; 2) локализация процесса преимущественно на мягких мозговых оболочках в области полушарий головного мозга (конвекситивный менингит) с соответствующей клинической картиной психомоторного возбуждения в противоположность базилярному менингиту, протекающему чаще с явлениями общей заторможенности и с поражением черепномозговых нервов; 3) острая воспалительная реакция спинномозговой жидкости, что проявляется высоким плеоцитозом (4000-8000 клеток в 1 см3), как правило, нейтрофильным, с обнаружением в жидкости соответствующего возбудителя (пневмококк, менингококк); 4) как правило, высокий лейкоцитоз. При лечении туберкулезного менингита у взрослых и детей в случае необходимости можно применять все известные противотуберкулезные препараты. Благодаря своей способности легко проникать в субарахноидальное пространство и создавать там высокую бактериостатическую концентрацию препараты ГИНК (тубазид, фтивазид, метазид) являются наилучшим средством при лечении туберкулезного менингита. Лечение следует начинать с комбинации препаратов I ряда. Препараты ГИНК назначают беспрерывно в дозах, несколько превышающих оптимальные, в течение всего периода лечения. Стрептомицин вводят внутримышечно первые 2-3 мес, в дальнейшем вопрос решается в зависимости от течения туберкулезного менингита и состояния основного туберкулезного процесса. ПАСК можно присоединить позже, после прекращения головной боли, тошноты и рвоты.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Утверждаю:

Заведующий кафедрой

Профессор___________С.Н. Скорняков

«30» августа 2017 г.

Билет №17

1. Методы лучевой диагностики туберкулеза.

22. Рентгенологические методы в диагностике туберкулеза. Внедрение рентген.методов исследован. органов грудн. клетки с диагност.целью стало важн. моментом в изучении структуры туб.инфекции у человека, а также в совершенствовании её диагностики. Но, в результате мног. спец. исследований, было доказано, что абсолютно специф.рентгенол. картины туберкулёза не существует. При разл.заболеваниях лёгких можно наблюдать изображения, подобные картине лёгочн. туберкулёза. К тому же, поражения лёгких при туберкулёзе способны проявляться множеством разнообразных рентген.изменений. Однако, результаты данных исследований органов грудн. клетки, без сомнений, играют важную роль в определении локализации патолог. процессов. В наст. время рентген лёгких является одним из обязат. методов в диагностике туберкулёза. Несмотря ни на что, в некотор. случаях диагноз можно поставить, опираясь, главным образом, на правильно проведённое исследование лёгких рентгенологическим путём. Наиболее часто при диагностике туберкулёза используются след. методы рентген. исследования органов грудн. клетки:-Рентгеноскопия, -Рентгенография,-Томография,-Флюорография.

Рентгеноскопия (просвечивание) – представляет собой самый дешёвый и наиболее часто используемый метод применения рентгеновских лучей с целью диагностики. Изображение лёгких изучается рентгенологом на экране прямо во время облучения рентгеновскими лучами. Несмотря на лёгкую методику выполнения данного метода, у него есть и некоторые недостатки, например, отсутствие объективной документации исследования, неспособность выявления мелких патологических изменений в лёгких, а именно тонкие тяжи и очаги размером 2 - 3 мм. Рентгенография – заключается в проекции теней, исходящих от человеческого тела, на рентгеновскую плёнку. Является главным из обязательных методов, применяемых для диагностики туберкулёза лёгких. Данный метод более тщательно отображает патологические изменения в лёгких. Всем пациентам делается обзорная прямая рентгенограмма и правая или левая профильная (в зависимости от предполагаемого места расположения очага поражения). Томография – основана на регистрации послойных снимков при помощи специальных приборов, приспособленных к рентгеновскому аппарату. Преимущество рентгенотомографии органов грудной клетки заключается в возможности получения снимков органов без наложения их отображений друг на друга. Данный метод применяют для конкретизации характера того или иного патологического процесса, его точной локализации и исследования деталей (границы и объём) в очаге поражения лёгкого. Флюорография – в основе метода лежит фотографирование рентгеновское изображение с флюоресцирующего экрана. Выделяют несколько видов флюорограмм: мелкокадровые, крупнокадровые и электронные. В большинстве случаев флюорография применяется для массового рентгенологического профилактического обследования населения, преследуя цель выявления скрыто протекающих заболеваний лёгких (тубёркулёза, опухолей).

23. Рентгенологические синдромы при различных формах туберкулеза . 1) В ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли, всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня, пневмония Фридлендера не вызывает сомнения. 2) Когда есть : большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. 3) Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов организма пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможности эмпиемы плевры, для уточнения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань - неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки.

Острая пневмония (бактериальная)- Острое начало, клиниколабораторные данные, - Сегмент, легкое (редко все легкое), - Реакция плевры, выпотной плеврит, - Уплотнение корня, - Сохранность просвета бронхов, - Неоднородность инфильтрата, - Нечеткость границ, - Быстрая динамика рентгенологической картины, - Полное рассасывание (как правило, 2-4 нед),- Полости распада (стафилококковая, фридлендеровская)

Инфильтративная форма туберкулеза: - Признаки ранее перенесенного туберкулеза(цирроз, туберкуломы, каверны, очаги), - Отсевы в противоположном легком, - Полости распада (каверны), - Микобактерии (мокрота, промывные воды), - Петрификаты в лимфоузлах

Бронхиоло-альвеолярный рак: - Отсутствие клиники острой пневмонии, - Плохое самочувствие, - Наличие вакуолеобразных просветлений при КТ, - Увеличенные лимфоузлы, - Появление дополнительных очагов.

Отек легкого: - Клин.картина, - Заболевания сердца в анамнезе, - Исчезновение (уменьшение) инфильтрации после применения кардиотоников, - Невысокая интенсивность,

- Однородная плотность,- Нечеткие границы, - 2-4 инфильтрата, - Прикорневое образование,

- Инфильтрат не рассасывается или медленно рассасывается, - Культя, сужение, неровность бронха, - Гиповентиляция, ателектаз, - Смещение средостения

2. Туберкулез костей и суставов: патогенез, клиника, классификация, рентген семиотика, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Костно-суставной туберкулез, как и другие локализации внелегочного туберкулеза, возникает в результате гематогенной диссеменации микобактерий туберкулеза, которая наступает либо при первичном инфицировании организма, либо в более поздние сроки, когда ее источником являются активные или скрытые, многолетней давности туберкулезные очаги, локализующиеся в том или ином органе. Костно-суставной туберкулёз, по своей сути является специфическим гематогенным остеомиелитом. Костный туберкулёз в типичных случаях характеризуется вялым течением с прогрессированием клинической картины, и отсутствием эффекта от проводимой неспецифической антибактериальной терапии. Туберкулёзом поражаются те кости или отделы костей, которые содержат максимальное количество миелоидного костного мозга, и имеют богатое кровоснабжение - это позвоночник и метаэпифизы трубчатых костей. В структуре костно-суставного туберкулёза первое место по частоте встречаемости занимает туберкулез позвоночника, далее по убывающей - туберкулёз тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого, локтевого суставов и т. д.

Туберкулез костей и суставов поражает лиц разного возраста и является одной из самых частых локализацией внелегочного туберкулеза. В последние годы отмечается "постарение" больных этой формой заболевания, она стала чаще возникать в пожилом возрасте. Однако также увеличилось и количество детей, страдающих этим тяжким недугом, в возрасте от 1 до 4-5 лет.

В течение 1-2 лет туберкулезный очаг, развивающийся внутрикостно, может давать только малую симптоматику: которая проявляется в первую очередь признаками туберкулезной интоксикации (слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, снижение аппетита, нарушение сна), а также уплотнение подкожно-жировой клетчатки на стороне поражения, гипотрофия мышц, локальный остеопороз, нарушения трабекулярной структуры костной ткани, определяемые на рентгенограмме (симптом "тающего сахара"). В дальнейшем боли становятся постоянными, подчас мучительными, ограничиваются движения, нарушается функция позвоночника или конечности.

На рентгенограммах кроме остеопороза появляются ограниченные деструктивные изменения в виде изолированных внутрикостных очагов преимущественно с нечеткими контурами в эпиметафизарных отделах. Иногда в деструктивной полости обнаруживаются костные секвестры. В дальнейшем при развитии заболевания деструктивный процесс распространяется через суставной хрящ или межпозвонковый диск на смежные отделы и проявляются контактной деструкцией суставных концов костей или нескольких позвонков. В завершающей стадии туберкулеза прогрессирующие деструктивные изменения ведут к полному разрушению сустава или распространенному поражению позвоночника.

В настоящее время теоретически обоснованным и практически оправдавшим себя является принцип раннего хирургического лечения, который при отдельных формах различных локализаций позволяет сократить сроки лечения в 2 - 3 раза. Следует отметить, что значение хирургического метода возрастает в связи с увеличением числа запущенных случаев заболевания, снижением эффективности противотуберкулезной терапии, увеличивающимся количеством заболеваний, вызванных устойчивыми штаммами микобактерий.

Характерной особенностью туберкулёзных очагов, возникающих в костях, является рано наступающее творожисто-некротическое их перерождение, обусловливающее необычайно устойчивое существование таких образований и сохранность в них признаков потенциальной активности в течение длительного времени после клинического затихания, что служит источником новых вспышек процесса. Оперативное удаление костного очага предупреждает дальнейшую деструкцию кости, устраняет препятствие для регенерации костной ткани, а вместе с тем создаёт благоприятные условия для антибактериальной терапии в послеоперационном периоде и для полной ликвидации туберкулёзного воспаления, значительно ускоряя клиническое излечение.

Для своевременного выявления туберкулезной этиологии поражения позвоночника, других костей и суставов необходим сбор фтизиатрического анамнеза, осмотр больного с оценкой двигательных функций, общие анализы крови и мочи, туберкулиновая проба, ИФА крови, флюорография органов грудной клетки, прицельная рентгенография в прямой и боковой проекциях пораженного отдела позвоночника, сустава или кости, рентгенотомография их для выявления очагов воспаления и деструкции в костное ткани. При поражении сустава на ранних стадиях для сравнения должна быть сделана рентгенограмма здорового симметричного сустава. Необходима биопсия увеличенных регионарных лимфоузлов, цитологическое исследование содержимого абсцессов и биоптатов и бактериологический анализ их на микобактерии туберкулеза.

В пользу туберкулезной этиологии заболевания будут говорить фтизиатрический анамнез, изменения на флюорограмме органов грудной клетки, положительные результаты ИФА и туберкулиновых проб, изменения в анализах крови и мочи, наличие характерных признаков при рентгено-томографии костей и суставов.

Наиболее убедительным  признаком туберкулеза является обнаружение микобактерии туберкулеза в отделяемом свищей и биоптатах. Но даже, если при бактериоскопии их микобактерии туберкулеза не найдены, но имеется хотя бы часть признаков, позволяющих заподозрить туберкулез, больной должен быть направлен к специалисту по костно-суставному туберкулезу для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.

Врач общей лечебной сети должен помнить, что каждому больному, обратившемуся с жалобами на боли в позвоночнике, других костях и суставах, необходимо выполнить рентгенограммы этих отделов в прямой и боковой проекциях.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Утверждаю:

Заведующий кафедрой

Профессор___________С.Н. Скорняков

«30» августа 2017 г.

Билет №18

1. Рентгенанатомия легких.

22. Рентгенологические методы в диагностике туберкулеза. Внедрение рентген.методов исследован. органов грудн. клетки с диагност.целью стало важн. моментом в изучении структуры туб.инфекции у человека, а также в совершенствовании её диагностики. Но, в результате мног. спец. исследований, было доказано, что абсолютно специф.рентгенол. картины туберкулёза не существует. При разл.заболеваниях лёгких можно наблюдать изображения, подобные картине лёгочн. туберкулёза. К тому же, поражения лёгких при туберкулёзе способны проявляться множеством разнообразных рентген.изменений. Однако, результаты данных исследований органов грудн. клетки, без сомнений, играют важную роль в определении локализации патолог. процессов. В наст. время рентген лёгких является одним из обязат. методов в диагностике туберкулёза. Несмотря ни на что, в некотор. случаях диагноз можно поставить, опираясь, главным образом, на правильно проведённое исследование лёгких рентгенологическим путём. Наиболее часто при диагностике туберкулёза используются след. методы рентген. исследования органов грудн. клетки:-Рентгеноскопия, -Рентгенография,-Томография,-Флюорография.

Рентгеноскопия (просвечивание) – представляет собой самый дешёвый и наиболее часто используемый метод применения рентгеновских лучей с целью диагностики. Изображение лёгких изучается рентгенологом на экране прямо во время облучения рентгеновскими лучами. Несмотря на лёгкую методику выполнения данного метода, у него есть и некоторые недостатки, например, отсутствие объективной документации исследования, неспособность выявления мелких патологических изменений в лёгких, а именно тонкие тяжи и очаги размером 2 - 3 мм. Рентгенография – заключается в проекции теней, исходящих от человеческого тела, на рентгеновскую плёнку. Является главным из обязательных методов, применяемых для диагностики туберкулёза лёгких. Данный метод более тщательно отображает патологические изменения в лёгких. Всем пациентам делается обзорная прямая рентгенограмма и правая или левая профильная (в зависимости от предполагаемого места расположения очага поражения). Томография – основана на регистрации послойных снимков при помощи специальных приборов, приспособленных к рентгеновскому аппарату. Преимущество рентгенотомографии органов грудной клетки заключается в возможности получения снимков органов без наложения их отображений друг на друга. Данный метод применяют для конкретизации характера того или иного патологического процесса, его точной локализации и исследования деталей (границы и объём) в очаге поражения лёгкого. Флюорография – в основе метода лежит фотографирование рентгеновское изображение с флюоресцирующего экрана. Выделяют несколько видов флюорограмм: мелкокадровые, крупнокадровые и электронные. В большинстве случаев флюорография применяется для массового рентгенологического профилактического обследования населения, преследуя цель выявления скрыто протекающих заболеваний лёгких (тубёркулёза, опухолей).

23. Рентгенологические синдромы при различных формах туберкулеза . 1) В ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли, всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня, пневмония Фридлендера не вызывает сомнения. 2) Когда есть : большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. 3) Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов организма пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможности эмпиемы плевры, для уточнения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань - неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки.

Острая пневмония (бактериальная)- Острое начало, клиниколабораторные данные, - Сегмент, легкое (редко все легкое), - Реакция плевры, выпотной плеврит, - Уплотнение корня, - Сохранность просвета бронхов, - Неоднородность инфильтрата, - Нечеткость границ, - Быстрая динамика рентгенологической картины, - Полное рассасывание (как правило, 2-4 нед),- Полости распада (стафилококковая, фридлендеровская)

Инфильтративная форма туберкулеза: - Признаки ранее перенесенного туберкулеза(цирроз, туберкуломы, каверны, очаги), - Отсевы в противоположном легком, - Полости распада (каверны), - Микобактерии (мокрота, промывные воды), - Петрификаты в лимфоузлах

Бронхиоло-альвеолярный рак: - Отсутствие клиники острой пневмонии, - Плохое самочувствие, - Наличие вакуолеобразных просветлений при КТ, - Увеличенные лимфоузлы, - Появление дополнительных очагов.

Отек легкого: - Клин.картина, - Заболевания сердца в анамнезе, - Исчезновение (уменьшение) инфильтрации после применения кардиотоников, - Невысокая интенсивность,

- Однородная плотность,- Нечеткие границы, - 2-4 инфильтрата, - Прикорневое образование,

- Инфильтрат не рассасывается или медленно рассасывается, - Культя, сужение, неровность бронха, - Гиповентиляция, ателектаз, - Смещение средостения