Федеральное Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Утверждаю:

Заведующий кафедрой

Профессор___________С.Н. Скорняков

«30» августа 2017 г.

Билет №1

1. Основные принципы организации борьбы с туберкулезом в РФ. Роль ВОЗ и других международных организаций в совершенствовании противотуберкулезной работы.

Осн. принципы борьбы с туберкулёзом в России:

• гос. политика признания борьбы с туберкулёзом важн. направлен. в обеспеч. безопасности общества

• приоритетн. значение противотуберк. мероприятий в Федер. и регион. программах здравоохран.

• совместная работа общ. Леч. сети, сан-эпидем.- и спец. противотуберкулёзной служб, иных ведомств по профил. и выявлению туберкулёза

• разработка гос. системы мониторинга туберкулёз

• совершенствование системы выявления первичного инфицирования и заболевания туберкулёзом;

• эффективное лечение больных туберкулёзом;

• гос. снабжение учреждений здравоохранения лекарств. средствами, вакцинами, туберкулином и мед. техникой;

• регулярное обновление образоват. программ по фтизиатрии для студентов, мед. работников и населения;

• участие населения в борьбе с туберкулёзом.

Приоритетным мероприят. по защите от туберкулёза детей ран. возраста в условиях эпидем. неблагополучия является спец. вакцинация БЦЖ ( приготовленная из штамма ослабленной живой туберкулёзной палочки (Mycobacterium bovis) )и БЦЖ-М ( у недоношенных, после выписки из роддома, вне эпид.очагов). Её осуществляют мед. работники общей леч. сети под контролем учреждений сан-эпидем и противотуберкулёзной службы.

Цель специф. вакцинации—защита детей ран. и младш. возраста и подростков от заболевания осложнён. и распространён. формами туберкулёза. Ревакцинацию против туберкулёза проводят только вакциной БЦЖ. В усл-х эпидем. неблагополучия она показана в возрасте 7 и 14 лет. При удовлетворит. эпидем. ситуации возможна однократная ревакцинация в 14-летнем возрасте.

Цель сан. профилактики туберкулёза— ограничение возможности инфициров. здоров. людей МКБ туберкулёза. Важнейшей её составной частью считают проведение соц., противоэпид. и леч. мероприятий в очаге туберкул. инфекции. Совместно с органами законодат. и исполнительной власти, разл. ведомствами и общ. Организ. органы управления здравоохранением участвуют в создан. и реализации меропр. по предотвращению распростран. туберкулёза среди соц. групп риска.

ВОЗ

В последние годы эксперты ВОЗ констатировали, что во многих странах эта инфекция не контролируется правительством и органами здравоохранения.

Была разработана программа DOTS. Суть DOTS— строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии. DOTS — единственная признанная стратегия контроля за туберкулёзом, дающая не менее 85% излечения. Стратегия DOTS направлена на выявление и излечение туберкулёза на уровне первичного звена здравоохранения. Во многих странах расчёт на специализированные туберкулёзные учреждения не оправдался, поскольку они не смогли организовать внедрение этой методики и оставались недоступными для многих больных туберкулёзом.

Успех стратегии DOTS основан на пяти элементах. Отсутствие хотя бы одного элемента лишает нас возможности излечивать туберкулёз.

1. Ресурсы прежде всего должны быть направлены на выявление больных с положительным результатом микроскопии мокроты (заразные случаи) для направления их на лечение, поскольку они представляют собой источник инфекции. Пока не будет высокого процента излечения, не следует заниматься активным выявлением новых случаев другими методами, чтобы не расходовать ресурсы, предназначенные для лечения больных, представляющих угрозу заражения и распространяющих заболевание.

2. Больной должен принимать каждую дозу таблеток под контролем медицинского персонала или обученных добровольцев. Это особенно важно в течение первых двух месяцев лечения, когда пациент наиболее серьёзно болен, велик риск формирования приобретённой устойчивости микобактерий, а пациент представляет опасность для окружающих.

3. Больным туберкулёзом необходимо обеспечить полный курс лечения и контроль за тем, чтобы пациент был полностью излечен.

4. Правильное комбинирование и дозирование противотуберкулёзных средств, известное как краткосрочная терапия, нужно проводить в течение строго определённого периода времени. Ударное действие, позволяющее подавить и уничтожить микобактерии в организме, оказывают изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этам-бутол, обычно применяемые в течение 6-8 мес. в соответствии с руководством ВОЗ по лечению туберкулёза. Обеспечение надёжными, высококачественными противотуберкулёзными препаратами через систему здравоохранения — важнейшая часть стратегии DOTS, гарантирующая, что лечение больных туберкулёзом будет непрерывным. Качественные и необходимые лекарства должны быть всегда доступны для больных.

5. Правительство должно решительно поддерживать стратегию DOTS и наделить контроль над туберкулёзом высоким политическим приоритетом.

случаев туберкулёза и исходов лечения, проводить мониторинг программы.

В России также реализ. проекты по борьбе с туберкул. др. крупные междунар. организ. Междунар. поддержка при реализации пилотных проектов по борьбе с туберкулёзом в России позволила достичь:• повышения информиров. о туберкулёзе и мерах борьбы с ним на всех

уровнях.

1. Ранний период первичной туберкулезной инфекции. ЛТИ:патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Первичная туберкулезная инфекция характеризуется развитием трех форм заболевания: туберкулезной интоксикации у детей и подростков, первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Все эти формы считаются первичными, потому что развиваются непосредственно после заражения ребенка туберкулезом.

В развитии первичной туберкулезной инфекции важнейшая роль принадлежит ранней стадии — первым 3-12 месяцам от момента заражения, в течение которых решается, возникнет клиническая форма заболевания или активный иммунный ответ. Этот период — самый опасный для организма ребенка. Его называют первичным туберкулезным инфицированием. Дети и подростки с первичным туберкулезным инфицированием обязательно должны быть обследованы с целью исключения у них активного туберкулеза, для чего необходимы осмотр фтизиопедиатром, общий анализ крови и мочи, рентгенотомография органов грудной полости и последующее наблюдение в течение 1 года.

С целью выявления первичного туберкулезного инфицирования всем детям с 12 месяцев проводят внутрикожную пробу Манту с 2 стандартными туберкулиновыми единицами (ТЕ). Проба Манту проводится 1 раз в год или 2 раза в год в местностях, неблагополучных по туберкулезу. Туберкулин является аллергеном для организма, в котором присутствует туберкулезная палочка, поэтому при наличии положительной реакции ребенок (взрослый) считается тубинфицированным. Положительной реакция на туберкулин считается тогда, когда после его внутрикожного введения на предплечье ребенка образуется участок покраснения, слегка приподнимающийся над поверхностью кожи, диаметром 5 мм и более. К сомнительным результатам относят реакцию диаметром 2-4 мм и все случаи, когда покрасневший участок не приподнимается над поверхностью кожи. Отрицательными считаются результаты, при которых нет покраснения или оно соответствует простой уколочной реакции (0-1 мм) спустя 72 часа после введения 2 ТЕ.

Положительный результат пробы Манту может быть связан не только с первичным тубинфицированием. Недавно (1-3 года тому назад) проведенная вакцинация или ревакцинация вакциной БЦЖ может привести к развитию так называемой поствакцинальной аллергии. Поствакцинальная аллергия развивается через 2-3 месяца после введения БЦЖ и сохраняется в течение 2-4 лет. Она проявляется положительным результатом пробы Манту до 10-11 мм, но постепенно снижается вплоть до 0. Поствакцинальная аллергия выявляется пробой Манту с 2 ТЕ не у всех вакцинированных, а лишь в 1/3 случаев, тогда как у остальных реакция Манту остается отрицательной, несмотря на качественно проведенную прививку. После заражения МТ проба Манту у детей, имеющих поствакцинальную аллергию, увеличивается на 6 мм и более, а у детей с отрицательными реакциями впервые становится положительной. Это состояние называется виражом туберкулиновой реакции и свидетельствует о развитии первичного туберкулезного инфицирования. В случае виража туберкулиновой реакции ребенок считается “угрожаемым по туберкулезу” и должен получить профилактический курс противотуберкулезного препарата изониазида в сочетании с витамином В6 и глюконатом кальция в возрастных дозировках на протяжении 3 месяцев.

Если ребенок не получает профилактического лечения или первичное тубинфицирование не было своевременно выявлено, при неблагоприятных обстоятельствах могут развиться следующие формы первичной туберкулезной инфекции:

1. первичный комплекс;

2. туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором микобактерии туберкулеза (МБТ) присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на иммунологические тесты, в том числе на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулезом

Патогенез латентной туберкулезной инфекции.

Понимание патогенеза представляется важным вследствие различных возможностей диагностики ЛТИ в зависимости от периода. Первичное инфицирование человека МБТ наиболее часто происходит в детском возрасте. Дальнейшее течение туберкулезной инфекции можно разделить на три периода.

Течение туберкулезной инфекции в организме человека:

Период	Длительность	Клинические проявления
1. Предаллергический	6-8 недель (с момента заражения человека МБТ до развития специфической гиперчувствительности замедленного типа)	Отсутствуют
2. Аллергический	Различна – от нескольких месяцев до продолжительности всей жизни человека	Положительные реакции на аллергены туберкулезные
3. Развитие заболевания туберкулезом – локальный туберкулез различных органов	Зависит от формы туберкулеза, тяжести течения, наличия осложнений, переносимости лечения	Клинические проявления поражения органов и систем

Клиника

Свидетельством наличия в организме человека МБТ является реакция на диагностические препараты – аллергены туберкулезные. При инфицировании МБТ кожные тесты становятся положительными. Другие клинические проявления отсутствуют. Однако ЛТИ могут сопровождать, так называемые, параспецифические реакции, доказывающие наличие инфекционного процесса

Диагностика. 3.1. Иммунодиагностика. Положительные реакции на кожную пробу Манту требуют исключения поствакцинального характера реакций. Для подтверждения инфицирования МБТ проводятся дополнительные исследования. • Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным - Диаскинтест (ДСТ). Положительная реакция на пробу свидетельствует об активно размножающихся МБТ в организме ребенка. Ответная реакция на пробу с диаскинтестом считается: - отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; 7 - сомнительной – при наличии гиперемии без инфильтрата; - положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Условно различают следующие ответные кожные реакции на препарат: - слабо выраженная – при наличии инфильтрата размером до 5 мм. - умеренно выраженная – при размере инфильтрата 5-9 мм; - выраженная – при размере инфильтрата 10 мм и более; - гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. • Квантифероновый тест (in vitro). При положительной реакции на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® или положительный QuantiFERON® -TB тест следует думать о туберкулезной этиологии заболевания. Пациенты с ЛТИ подлежат тщательному обследованию под наблюдением врачафтизиатра с целью исключения локального туберкулеза. 3.2. Жалобы у ребенка (родителей). • ухудшение общего состояния, • иногда повышение температуры до субфебрильной, • ухудшение аппетита, появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка, • головная боль, • тахикардия, • жалобы на локальное поражение органов и систем. При ЛТИ жалобы обычно отсутсвуют.

3.3. Анамнез. • динамика туберкулиновых проб, • сведения о вакцинации против туберкулеза, • контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность), • предыдущее лечение у фтизиатра, • сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов, • длительное лечение какими-либо препаратами.

3.4. Обследование окружения ребенка на туберкулез является обязательным – всем членам семьи проводится флюорография. Нередкими являются ситуации, когда у взрослых выявляется туберкулез после того, как ребенок становится на диспансерный учет к фтизиатру по поводу измененной чувствительности к туберкулину. 3.5. Объективный осмотр. Отмечаются симптомы интоксикации, параспецифические реакции, локальное поражение органов и систем. У лиц с ЛТИ симптомы интоксикации и локального поражения органов и систем отсутствуют. Могут отмечаться параспецифические реакции. • К параспецифическим реакциям относятся: незначительное увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения), незначительное увеличение печени, реже селезенки, функциональный систолический шум, рецидивирующие коньюнктивиты и т.д.

3.6. Дополнительные методы. • Общий анализ крови. • Общий анализ мочи. • Рентгено-томографическое исследование грудной клетки. • УЗИ органов брюшной полости и почек. • УЗИ периферических лимфатических узлов (по показаниям). При выявлении каких-либо изменений при данном обследовании, при высокой и гиперергической чувствительности к туберкулину и диаскинтесту ребенка необходимо проконсультировать у специалистов по внелегочному туберкулезу (окулист, уролог, хирург-остеолог, дерматолог, гинеколог и др.), показано проведение компьютерной томографии органов грудной клетки. При выявлении изменений в общем анализе мочи проводится исследование мочи на МБТ методом бактериоскопии и посева. При отсутствии данных за туберкулез ребенок наблюдается у фтизиатра в VI группе диспансерного учета по поводу ЛТИ. Длительность наблюдения зависит от наличия факторов риска и динамики чувствительности к туберкулину на фоне лечебных мероприятий.

Превентивное лечение при ЛТИ.

4.1. Цель превентивного лечения при ЛТИ - вторичная профилактика заболевания туберкулезом. Важным является сбалансированное полноценное питание с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, нормализация режима учебы, труда и отдыха. Необходимо проведение санации всех хронических очагов инфекции под наблюдением соответствующих специалистов (ЛОР-врач, стоматолог, дерматолог, гастроэнтеролог и т.д.).

Показаниями для назначения превентивного лечения являются: - положительные и сомнительные реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный, - наличие контакта с больными туберкулезом.

Назначаются один или два противотуберкулезных препарата длительностью от 3 до 6 месяцев (превентивная химиотерапия) (табл. 4). Главным критерием эффективности превентивной химиотерапии является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем.

9 Противотуберкулезные препараты, используемые для лечения ЛТИ

Препарат Суточные дозы препаратовмг/кг массы тела Максимальные суточные

дозы препаратов мг Побочные реакции

Изониазид 8-10 500 Периферическая нейропатия

Токсический гепатит

Метазид 20-30 1000 Периферическая нейропатия

Токсический гепатит

Фтивазид 20-30 1500 Периферическая нейропатия

Пиразинамид 20-30 1500 Токсический гепатит

Этамбутол 15-20 1200-1600 Неврит зрительного нерва

Рифампицин 5-10 450 Токсический гепатит

Не нужно!!!

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Характеризуется симптомокомплексом функциональных нарушений и объективными признаками интоксикации в период виража туберкулиновых проб ( Виражом туберкулиновой пробы называют первый положительный результат пробы Манту, при условии, что до этого результаты были отрицательными. Причиной виража может быть или прививка против туберкулеза, или заражение болезнью) или в течение года после виража. При этом клинико-рентгенологическое исследование не позволяет выявить локальные проявления туберкулеза. Частота формы 11%. Диагностические критерии:

1) вираж туберкулиновой пробы,

2) контакт с бактериовыделителем,

3) увеличение с двух сторон периферических лимфоузлов более 5-6 групп,

4) синдром проявления туберкулезной интоксикации в виде субфибриллитета к вечеру, головных болей, бледности, тахикардии,

5) рентгенообследование без патологии.

Дифференциальная диагностика:

Хронический тонзиллит: а) обострение интоксикации связано с ангинами, б) продолжительные периоды ремиссии, в) дети менее активны, жизнерадостны, может быть одышка, общая слабость, г) температуру переносят плохо в отличие от туберкулезной интоксикации, д) в лагунах пробки, запах изо рта, сращение миндалин с дужками, е) увеличение регионарных к зеву лимфоузлов.

Ревматизм: а) на фоне узловатой эритемы, боли в области сердца, артралгии, б) приглушены тоны сердца, систолический шум и т.д., в) прогрессирующее поражение сердечнососудистой системы, г) в гемограмме лейкоцитоз, моноцитоз, СОЭ, д) положительные тесты на ревматизм.

Гепатохолецистопатии: а) боли натощак или с принятием пищи, диспептические явления. Во время болей в животе напряжение мышц в подреберье, рвота, увеличение печени (болезненна), б) дуоденальное зондирование, холецистография.

Пиелонефрит: а) изменение в моче у больных туберкулезной интоксикацией отсутствует или скоропреходящие, умеренные, б) функция почек не страдает, в) посев мочи на флору.

Гипертиреоз: а) у детей старшего возраста в препубертатном периоде, б) температура субфебрильная монотонная, в) увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, адинамия, астенизация, г) основной обмен повышен.

Глистные инвазии: а) тошнота, рвота натощак, слюнотечение, б) температура нормальная, в) нет симптомов микрополиаденита, г) в крови эозинофилия, д) в легких могут быть эозинофильные инфильтраты, е) соскобы фикалий на яйца глист.

Лечение. Лечение комплексное, длительное, непрерывное, этапное.

• Необходимо создать правильный режим: достаточный сон, дневной отдых, длительное пребывание на свежем воздухе.

• Для закаливания организма применяют воздушные ванны, водные процедуры, лечебную физкультуру.

• Физическая и умственная нагрузки должны быть уменьшены. Только при декомпенсированных формах туберкулеза или же в остром периоде болезни необходим постельный режим с широким использованием свежего воздуха.

• При первичном туберкулезном комплексе (Первичным туберкулезным комплексом называется клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани и поражением регионарных внутригрудных лимфатических узло) применяют три основных средства:

1. Стрептомицин,

2. Препараты группы ГИН К ( гидразид изоникотиновой кислоты) - тубазид, фтивазид, метазид, салюзид и др.)

3. ПАСК натриевая соль ( активное вещ-во – аминосалициловая кислота) в течение 1.5-2, реже 3 мес, затем стрептомицин отменяют и продолжают лечение двумя указанными препаратами продолжительностью не менее 8 мес..

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Утверждаю:

Заведующий кафедрой

Профессор___________С.Н. Скорняков

«30» августа 2017 г.

Билет №2

1. Место противотуберкулезной службы в российском здравоохранении.

Противотуберкулезная служба России имеет свою базу Научно-исследовательских институтов, которые проводят научные разработки по основным направлениям фтизиатрии.

Квалифицированные кадры фтизиатров готовят специализированные кафедры медицинских университетов и академий. Ключевым звеном противотуберкулезной службы в России является противотуберкулезный диспансер.

Противотуберкулезные диспансеры организуют свою работу по участковому и диспансерному принципу.

Задачи диспансеров:

1. организация и проведение мероприятий по профилактике и выявлению туберкулеза;

2. лечение туберкулеза ( госпитализация в стацинары, определение временной нетрудоспособности, направление на МСЭК);

3. диспансерное наблюдение за состоящими на учете пациентами.

Профилактика туберкулеза:

• анализ эпидемиологической обстановки по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий.

• госпитализация бактериовыделителей в стационары; изоляция новорожденных от бактериовыделителей на период формирования поствакцинного иммунитета;

• осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в семейном контакте с бактериовыделителями: регулярное диспансерное наблюдение за ними, проведение профилактических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (химиопрофилактика, текущая дезинфекция и др.),

2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: патогенез, формы, клиника, осложнения, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение. Особенности туберкулеза у детей раннего возраста.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Специфическое воспаление лимфоузлов зоны средостения и корня легких, обусловленное микобактериями.

Развивается в результате первичного заражения у детей и подростков, реже у взрослых молодого возраста. Частота формы 60% и более.

Этиология

Инфицирование происходит обычно воздушно-капельным путем от больного-бацилловыделителя, редко - пищевым, бытовым и трансплацентарным путем. В группу риска по возникновению туберкулезного бронхоаденита входят непривитые и неправильно вакцинированные дети и взрослые, лица с иммунодефицитом, (в т. ч., ВИЧ-инфицированные), курящие, имеющие хроническую патологию, плохие бытовые условия, испытывающие чрезмерные нагрузки, дефицит питания.

Патогенез

Туберкулезом может поражаться одна или несколько групп внутригрудных лимфатических узлов - паратрахеальных, трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных. Внутригрудные лимфоузлы, как основная структура иммунной системы легких, активно реагируют на первичное тубинфицирование. При этом отмечается гиперплазия лимфоидной ткани с увеличением объема узла и развитие специфического воспаления с постепенным формированием очагов некроза (казеоза). В будущем очаги могут уплотняться и замещаться известью в виде петрификатов, а капсула гиалинизироваться либо расплавляться с прорывом и распространением инфекции в окружающие ткани.

Классификация

Туберкулезный бронхоаденит чаще бывает односторонним, реже двухсторонним (при тяжелом неблагоприятном течении). Исходя из клинико-морфологической картины, во фтизиопульмонологии выделяют инфильтративную (гиперпластическую), опухолевидную (казеозную) и малую формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

• Опухолевидная форма - тяжелая разновидность бронхоаденита, часто выявляется у маленьких детей при массивном тубинфицировании и проявляется существенным увеличением лимфоузлов (до 5 см в диаметре) вследствие разрастания и казеоза лимфоидной ткани внутри капсулы. Пораженные узлы могут спаиваться, образуя конгломераты.

• Инфильтративная форма. На фоне незначительного увеличения лимфоузлов преобладает перинодулярное воспаление за пределами капсулы с инфильтрацией прикорневых отделов легких.

• Малая форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов встречается чаще, чем раньше, и проявляется чуть заметным увеличением (до 0,5-1,5 см) одного-двух лимфоузлов.

Клиника

Обычно бронхоаденит начинается постепенно. У детей возникают повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, плохой сон, потливость по ночам, субфебрильные подъемы температуры, нервозность, снижение массы тела.

• При опухолевидной и инфильтративной формах симптомы более выражены; их течение сопровождается общей слабостью, бледностью, фебрильной (до 38-39°C) и длительно сохраняющейся субфебрильной температурой.

• В раннем возрасте бронхоаденит может протекать остро, с высокой лихорадкой и резкими общими расстройствами. Возможен коклюшеобразный или битональный ночной кашель, вызванный сдавлением бронхов гиперплазированными лимфоузлами. Быстрое увеличение бифуркационной группы узлов может вызвать асфиксию.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может хронизироваться с развитием клинических признаков гиперсенсибилизации - т. н. параспецифических реакций (кольцевидной эритемы, блефарита, конъюнктивита, васкулита, полисерозита, полиартрита). Малые формы заболевания протекают скрыто.

Дифференциальная диагностика:

Гиперплазия тимуса, тимоммы: а) ранний детский и грудной возраст, б) в значительной части случаев протекает бессимптомно, в) локализация верхнего и среднего отделов переднего средостения, г) толчкообразное смещение тимомм при глотании и кашле - рентгенофункциональные симптомы, информативная пневмомедиастинография.

Дермоидные кисты и тератомы: а) локализация - переднее средостение, б) клинически ничем себя не проявляют выявляются случайно при рентгенологическом исследовании, в) решающим в диагностике является обнаружение включений костной ткани (зубы, фрагменты челюстей и т. д.).

Неврогенные образования, нсвринома: а) клиники нет, бессимптомное длительное лечение, б) не свойственны рентгенофункциональные симптомы, в) рентгенограмма: локализация типичная паравертебрально в реберно-позвоночном углу сверху справа. Опухоль имеет форму полуовала. Широким основанием прилежит к позвоночнику.

Саркоидоз: а) менее выражен интоксикационный синдром, б) аденопатия средостения двухсторонняя объемная. Внутригрудная локализация в 75%, изменение рисунка вокруг корней отсутствует, в) пробы с туберкулином отрицательные в 80-90%, г) поражение глаз до 40%, кератоконьюнктивиты, д) поражение кожи - узлы мелкие, синюшной или фиолетовой окраски, е) проба Квейма положительная (специфический антиген), ж) гиперкальциемия, гиперкальцеурия, гипергаммаглобулинемия, з) БАЛ: преобладают лимфоциты над нейтрофилами, отношение Т-лимф. к В-лимф. 18:1, Т-хелперов к Т-супрессорам 10:1, и) гистология биоптата - эпителиоидно- клеточная гранулема без казеоза, к) сцинтиграфия с галлием 67.

Лимфогранулематоз: а) туберкулиновые пробы отрицательные (даже когда предшествовала заболеванию положительная чувствительность), б) волнообразный тип лихорадки, боли в груди, конечностях, кожный зуд, в) периферические лимфоузлы поражаются в 90-95%, достигая значительных размеров, деревянной плотности, неспаянные с окружающей тканью, преимущественно шейные и подключичные, г) в крови - анемия, лейкоцитоз с нейтропенией, прогрессирующая лимфопения, эозинопения, д) поражение паратрахеальных и трахеобронхиальных внутригрудных лимфатических узлов. Гиперплазия по опухолевому типу, степень увеличения значительна, симметричность. Верхнее средостение расширено с четкими полицикличными очертаниями, е) биопсия узлов - полиморфный клеточный состав: нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, клетки Березовского-Штернберга.

Диагностика

В случае подозрения на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов необходимы:

1. тщательный сбор анамнеза, 

2. консультация фтизиатра,

3. проведение туберкулиновых проб, 

4. рентгенографии легких, 

5. бронхоскопии,

6. по показаниям - биопсии лимфоузла.

Типичными визуальными признаками бронхоаденита являются расширение мелких поверхностных сосудов венозной сети на груди и спине (симптомы Видергоффера и Франка). При значительных поражениях пальпаторно определяется положительный симптом Петрушки (боль при надавливании на верхнегрудные позвонки). Выслушивается притупление перкуторного звука, иногда могут появляться бронхофония и трахеальное дыхание ниже I позвонка.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов часто обнаруживается после проведения рентгенографии легких ребенку, имеющему вираж или гиперергическую реакцию туберкулиновых проб. Инфильтративную форму отличают размытость наружных очертаний, небольшое расширение и смазанность тени корня легкого. Кальцинаты определяются в виде неравномерных округлых или овальных теней. При опухолевидной форме заметны расширение, удлинение и усиление интенсивности тени корней легких, имеющих четко очерченный бугристый контур. В диагностике «малых» форм на стадии инфильтрации пользуются косвенными рентгенологическими признаками. Для уточнения размеров и структуры лимфоузлов применяется МСКТ грудной клетки.

В крови возможен небольшой лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, повышение СОЭ. Бронхоскопия показана при подозрении на туберкулез бронхов, неспецифический эндобронхит, лимфобронхиальный свищ и для дифференциальной диагностики. Туберкулез ВГЛУ приходится дифференцировать с неспецифическими аденопатиями при пневмонии, гриппе, кори, коклюше; лимфогранулематозом, лимфосаркомой и саркоидозом легких, лимфолейкозом, опухолями и кистами средостения, метастазами рака.

Лечение. Трёхкомпонентная схема лечения. На заре противотуберкулёзной химиотерапии была выработана и предложена трёхкомпонентная схема терапии первой линии: стрептомицин, изониазид, пара-аминосалициловая кислота (ПАСК).

Тубик у детей

Дети чаще всего заражаются микобактериями человеческого типа от взрослых членов семьи, обычно от близких родственников. В сельской местности, неблагополучной по туберкулезу крупного рогатого скота, происходит заражение младенцев от животных (употребление парного молока) микобактерией бычьего типа.

Диагностика туберкулеза в этом возрасте весьма затруднена, особенно на первом году жизни. Клинические проявления туберкулеза не имеют специфических черт, могут протекать под масками различных заболеваний — ОРВИ, бронхита, пневмонии и т. д. — или бессимптомно.

При проведении рентгенодиагностики можно столкнуться с рядом трудностей, которые обусловлены особенностями рентгеносимеотики неосложненного и осложненного первичного туберкулеза и с анатомо-физиологическими особенностями рентгенограммы органов грудной клетки ребенка первых лет жизни.

Анатомо-физиологические особенности заключаются в том, что в малой по размерам грудной клетке ребенка относительно большое место занимает срединная тень, образуемая сердцем и сосудами, за которыми скрываются корни легких, особенно на первом году жизни. Большая вилочковая железа прикрывает зону верхнего средостения, что также затрудняет визуализацию внутригрудных лимфатических узлов. К тому же во время исследования маленький ребенок ведет себя беспокойно, и заставить его сделать глубокий вздох невозможно. Все это очень затрудняет диагностику поражения внутригрудных лимфатических узлов. В итоге рентгенологически локальный внутригрудной туберкулез подтверждается иногда лишь при динамическом наблюдении и целенаправленном рентгенотомографическом исследовании.

Бактериологические методы лечения в педиатрии, в отличие от терапии для взрослых, менее информативны, так как дети редко выделяют МБТ, да и получение мокроты представляет большие трудности.

Поэтому диагноз устанавливается на основании многих показателей: подробно собранный анамнез — сведения о вакцинации БЦЖ, контактах с больным туберкулезом, факторами риска по развитию туберкулеза; динамическое наблюдение за течением заболевания, рентгенотомографической картины; туберкулинодиагностика.

При развитии первичного туберкулеза у детей раннего возраста в 90-92% случаев диагностируется внутригрудной процесс.

Внутригрудной туберкулез проявляется в виде бронхоаденита — 89,3% и первичного туберкулезного комплекса соответственно — 10,7%. 

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. 

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Утверждаю:

Заведующий кафедрой

Профессор___________С.Н. Скорняков

«30» августа 2017 г.

Билет №3

1. Законодательство по борьбе с туберкулезом. Порядки и протоколы (стандарты) оказания противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации.

Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" в котором прописываются:

1. Полномочия органов государственной власти Российской Федерации области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации.

2. Порядки оказания противотуберкулезной помощи:

• 1. Больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании противотуберкулезной помощи, получают такую помощь в медицинских противотуберкулезных организациях, имеющих соответствующие лицензии.

• Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с источником туберкулеза, а также лица с подозрением на туберкулез по назначению врача проходят медицинское обследование в целях выявления туберкулеза.

• Вакцинация против туберкулеза в целях его профилактики осуществляется в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

• В целях выявления туберкулеза периодически проводятся профилактические медицинские осмотры граждан, порядок и срокипроведения которых устанавливаются уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

• Руководители медицинских организаций и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность, обязаны направлять в медицинские противотуберкулезные организации, подведомственные исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации, а также в органы, уполномоченные на осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, информацию о выявленных на соответствующих территориях в течение года больных туберкулезом и о каждом освобождающемся из учреждений уголовно-исполнительной системы больном туберкулезом.

3. Права и обязанности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом:

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной помощиимеют право на:

уважительное и гуманное отношение медицинских работников и иных работников, участвующих в оказании противотуберкулезной помощи;

получение информации о правах и об обязанностях больных туберкулезом и лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, а также в доступной для них форме о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения;

сохранение врачебной тайны, за исключением сведений, непосредственно связанных соказанием противотуберкулезной помощи больному туберкулезом и проведением противоэпидемических мероприятий;

диагностику и лечение в медицинских противотуберкулезных организациях;

санаторно-курортное лечение в соответствии с медицинскими показаниями;

ПРОТОКОЛЫ ПОСМОТРИ В ИНЕТЕ

ПРИКАЗ

от 21 марта 2003 г. N 109

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1.Централизованный контроль , осуществляемый противотуб.диспансерами. Их функции :

- микробиологическая диагностика туберкулеза;

- выявление, диагностика, лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами заболевания;

- диспансерное наблюдение за контингентами больных туберкулезом;

- оформление свидетельств о смерти от туберкулеза.

2. Клиническая классификация туберкулеза.

-Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

-Туберкулез органов дыхания

-Туберкулез других органов и систем

-Осложнения туберкулеза

3. Классификация по МКБ 10.

4. Диагностика