3. Решить ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний

1. Больная Р., 25 лет, в 3-м триместре беременности по поводу ОРВИ принимала ацетилсалициловую кислоту в дозе 2 г/сутки в качестве жаропонижающего средства. Каковы возможные опасные осложнения подобной терапии для плода?

2. Больная М., 15 лет, доставлена в приемный покой с жалобами на боли в поясничной области. Из анамнеза известно, что у больной ОРВИ. По поводу высокой температуры врач назначил метамизол натрия. Кроме того, по совету родственников больная дополнительно принимала ацетилсалициловую кислоту. В приемном покое сделали ОАМ: уд.вес – 1005, эритроциты - 20 в п/зр., лейкоциты - 4 в п/зр. , почечный эпителий – 10-15 в п/зр. Какое осложнение развилось у больной и с чем оно связано?

3. Больная Д., 14 лет с жалобами на боли в суставах, мышечную слабость, головную боль, эмоциональную лабильность, эрозии на верхнем небе. Из анамнеза: начало заболевания связывает с менархе. У матери СКВ. Объективно: эритематозный дерматит на лице, шее в области крупных суставов, эритематозное пятно в виде «бабочки» на носу и щеках, сетчатое «ливедо» на голенях (эритематозные, сетчатые образования, красно-фиолетового цвета). Данные лабораторных исследований: СОЭ – 45 мм/ч, лейкоциты – 1,9*10⁹/л, эритроциты – 2,3 *10¹²/л, Нb - 98 г/л, ЦП – 0,8. В биохимическом анализе крови - увеличение острофазовых показателей, также обнаружены LE-клетки. Какова тактика ведения данной больной?

4. Больной Г., 9 лет, доставлен бригадой скорой мед. помощи в ЦРБ с диагнозом: Внебольничная бронхопневмония, тяжелой степени, острый период. Осл. ДН 2. В условиях стационара в качестве этиотропной терапии больному назначен цефотаксим, в качестве патогенетической терапии – Т-активин. На фоне проводимой терапии в течение суток состояние больного с отрицательной динамикой: нарастали явления дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока. Больной переведен в реанимационное отделение. Оцените рациональность фармакотерапии.

5. Больная Л., 17 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в горле и за грудиной при глотании, изжогу, слабость, изменение цвета стула, однократную рвоту «кофейной гущей». При расспросе больной выяснилось, что год назад у нее был выявлен ювенильный ревматоидный артрит, по поводу которого пациентка в качестве патогенетической терапии принимает метилпреднизолон по 4 мг 1 раз в день и для уменьшения болей в суставах диклофенак по 50 мг 1 раз в сутки. Какое осложнение развилось у больной и с чем оно связано?

6. Больная Л., 12 лет, в качестве патогенетической терапии получает пульс-терапию метилпреднизолоном в/в 250 мг 1 раз в сутки по поводу выявленного ювенильного ревматоидного артрита с выраженными системными проявлениями. В связи с недостаточной эффективностью проводимой терапии лечащим врачом было принято решение о добавлении в схему лечения нормального человеческого иммуноглобулина в дозе 1,5 г/кг. Оцените рациональность фармакотерапии. Какие эффекты следует ожидать от лечения?

7. Больной А., 14 лет, обратился к участковому педиатру с жалобами на повышение температуры тела до 39⁰С в течение 2 недель, преимущественно в утренние часы, боли в области сердца, в левом плече, в левой лопатке, дискомфорт в области грудной клетки при вдохе, боли в крупных суставах, усиливающиеся на фоне лихорадки. Объективно: пятнистая сыпь в области крупных суставов, цианоз носогубного треугольника, перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости, аускультативно- приглушение тонов. На рентгенограмме коленных суставов преобладают экссудативные изменения, деструктивных изменений не выявлено. В анализах крови: лейкоциты - 19*10⁹/л, палочкоядерные – 25%, СОЭ-50 мм/ч, Нb - 100 г/л, тромбоциты- 340*10⁹/л, СРБ-20 ед/ мл. В виду отсутствия деструктивных явлений больному в качестве базисной терапии был назначен курс монотерапии индометацином 1-2 мг/кг веса в сутки длительно. Оцените рациональность фармакотерапии.

8. Больная С., 32 года, находится в отделении патологии беременных с диагнозом: Спонтанный аборт. Гестационный срок 9 недель. Привычное невынашивание беременности. В анамнезе у пациентки 2 самопроизвольных аборта на ранних сроках беременности. Мать больной долгое время страдает системной красной волчанкой. При лабораторно-инструментальном обследовании выявлено: положительный тест на волчаночный антикоагулянт (ВА), дислипидемия, высокий титр антител к кардиолипину. Чем вызваны частые спонтанные аборты у данной больной? Оправдано ли проведение глюкокортикоидной терапии и варфарина у данной больной?

9. Больная Р., 23 года, беременность, 35 недель, предъявляет жалобы на слабость, ломоту в теле, повышение температуры тела до 38,5⁰с, кашель с незначительным количеством прозрачной мокроты, першение в горле. Из анамнеза выяснено, что около 5 дней назад женщину навещала родственница, больная ОРВИ. Больная самостоятельно по совету подруги принимала аспирин в таблетках с жаропонижающей целью. Вызванный на дом участковый врач назначил в качестве альтернативы принимаемому средству ибупрофен в сиропе, а также аскорбиновую кислоту в таблетках и кодеин от кашля. Оцените правильность приведенной схемы назначенного лечения. Каков риск осложнений при данной терапии?

10. Больной П., 15 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на тупые боли в правом подреберье, снижение аппетита, тошноту, слабость, кожный зуд. При объективном осмотре отмечается иктеричность склер, слизистых, кожи. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм рт.ст.: деформация и ограничение подвижности кожаных суставов, проксимальных межфаланговых суставов кистей. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 3-4 см, болезненная при пальпации. В БХ анализе крови общий билирубин - 60 мкмоль/л, АЛТ - 60 ммоль/л, ACT - 62 ммоль/л. В анамнезе ревматоидный артрит, по поводу которого назначен бутадион по 1 таб. 3 раза в день. Месяц назад больной самостоятельно увеличил дозу препарата до 4 таблеток в день. Около 7-10 дней больного беспокоят боли в правом подреберье, зуд кожи. Чем вызвано данное состояние?

Ответы к задачам для контроля конечного уровня знаний.

1. Аспирин может вызвать преждевременное закрытие артериального протока (Ботталова протока) и почечные осложнения у плода, обладает тератогенным действием (расщепление верхнего неба). Также имеются сведения о преждевременных родах, слабости родовой деятельности, гипертензии малого круга кровообращения плода.

2. У больной развилась анальгетическая интерстициальная нефропатия

в связи с одновременным применением метамизола натрия и ацетилсалициловой кислоты.

3. У больной СКВ, эритематозная стадия. Необходимо назначение глюкокортикостероидов (преднизолон, метилпреднизолон).

4. Применение Т-активина при острых бактериальных и вирусных инфекциях не оправдано, т.к. Т-активин является индуктором провоспалительных цитокинов и течение заболевания может усугубиться.

5. Медикаментозная язва желудка – осложнение терапии НПВС и кортикостероидами, ее появление вероятно связано с одновременным назначением НПВС и глюкокортикоидов, что не рекомендуется в связи с увеличением частоты побочных эффектов.

6. Фармакотерапия не рациональна. Эффекта от лечения не будет.

7. Фармакотерапия не рациональна. Монотерапия НПВС проводится только на ранних стадиях заболевания (не более 6-12 недель) без системных проявлений. Системный вариант заболевания требует сочетания НПВС с иммуносупрессивными ЛС.

8. У больной СКВ, антифосфолипидный синдром. Проведение глюкокортикоидной терапии и варфарина у данной больной оправдано.

9. Прием ибупрофена в третьем триместре опасен для плода, так как при регулярном использовании способен спровоцировать внутриутробное закрытие артериального протока и вызвать персистирующую легочную гипертензию у новорожденного. Опасность для матери заключается в отсроченном начале родов, слабости родовой деятельности. Ацетилсалициловая кислота в жаропонижающих дозах в третьем триместре беременности нарушает функцию тромбоцитов и увеличивает риск кровотечения, отсроченного начала и увеличения продолжительности родов. Возможные осложнения у плода аналогичны таковым при приеме ибупрофена.

10. У больного токсический гепатит на фоне передозировки бутадиона.

4.Решить тесты для контроля конечного уровня знаний

Ответьте на вопросы по фармакотерапии, следуя инструкции (3 тип):

A	B	C	D	E
если верно 1,2,3	если верно 1,3	если верно 2,4	если верно 4	если верно все

A	B	C	D	E
если верно 1,2,3	если верно 1,3	если верно 2,4	если верно 4	если верно все

1. Какие НПВС можно использовать для лечения детей?

1. ибупрофен;

2. диклофенак;

3. парацетамол;

4. мелоксикам.

2. Какие факторы необходимо учитывать перед началом кортикостероидной терапии?

1. наличие хронических инфекций;

2. наличие остеопороза;

3. артериальная гипертензия;

4. пептические язвы, гастрит, эзофагит.

3. Укажите локализацию тканевой экспрессии ЦОГ-1:

1. тромбоциты;

2. почки;

3. эндотелий сосудов;

4. синовиоциты.

4. Укажите механизмы действия препарата ИРС-19:

1. увеличение числа иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке;

2. индукция синтеза секреторного IgA;

3. повышение активности альвеолярных макрофагов;

4. индукция интерферона-а.

5. Перечислите группы препаратов, применяемых в лечении герпетической инфекции:

1. интерфероны;

2. ингибиторы обратной транскриптазы;

3. индукторы интерферона;

4. макролиды.

6. Перечислите основные показания к назначению инфликсимаба:

1. ревматизм;

2. болезнь Крона;

3. остеопороз;

4. ревматоидный артрит.

7) Каковы побочные эффекты пульс-терапии глюкокортикоидами?

1. атрофия коры надпочечников;

2. остановка сердца;

3. остеопороз;

4. судорожный синдром.

8) Каковы побочные эффекты местной терапии глюкокортикоидами?

1. атрофия кожи лица;

2. остановка сердца;

3. кандидоз;

4. судорожный синдром.

9) Укажите селективные ингибиторы ЦОГ-2:

1. кетопрофен;

2. мелоксикам;

3. диклофенак;

4. нимесулид.

10) Укажите эффекты НПВС:

1. анальгетический;

2. антифлогистический;

3. антипиретический;

4. антиандрогенный.

Ответы на тесты III типа для контроля конечного уровня знаний:

1 – А; 2 – Е; 3 – А; 4 – А; 5 – В; 6 – С; 7 – С; 8 – В; 9 – С; 10 – А.

Ответьте на вопросы по фармакотерапии, следуя инструкции (4 тип):

Верно или неверно каждое из приведенных утверждений? Если верны оба утверждения, имеется ли между ними причинная зависимость?

Ответ	Утверждение 1	Утверждение 2	Связь
A	верно	верно	есть
B	верно	верно	нет
C	верно	неверно	нет
D	неверно	верно	нет
E	неверно	неверно	нет

1. Наиболее серьезным побочным эффектом парацетамола является его гепатотоксичность, так как парацетамол угнетает специфическую для ЦНС изоформу ЦОГ-3.

2. Ацетилсалициловая кислота является селективным ингибитором ЦОГ-1, поэтому ацетилсалициловая кислота в малых дозах способствует агрегации тромбоцитов.

3. Большинство кортикостероидов способствуют уменьшению всасывания кальция с пищей и повышают его экскрецию с мочой, поэтому у лиц, получающих системные глюкокортикоиды, чаще развивается артериальная гипертония.

4. Под влиянием НПВС прекращается синтез гастропротективных простагландинов в желудке, поэтому НПВС обладают ульцерогенным действием.

5. Иммуномодуляторы бактериального происхождения стимулируют местный иммунный ответ, поэтому бронхо-мунал применяется для лечения и профилактики респираторных инфекций у часто болеющих детей.

6. Основой действия препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора является усиление нейтропоэза, поэтому филграстим (нейпоген) рекомендован к применению при лейкопении, вызванной цитостатиками или воздействием ионизирующего облучения.

7. При использовании циклоспорина А следует контролировать функцию почек, так как циклоспорин А усиливает выведение магния.

8. Фолиевая кислота существенно потенцирует побочные эффекты метотрексата, поэтому рекомендован прием фолиевой кислоты на фоне цитостатической терапии кроме дней приема метотрексата.

9. Нимесулид запрещен к применению в Евросоюзе в связи с гепатотоксичностью, поэтому нимесулид конкурирует с дигоксином за связь с белками плазмы.

10. Повышение температуры до 39,5°С стимулирует гуморальный иммунитет, поэтому жаропонижающие средства отпускаются в аптеке строго по рецепту.

Ответы на тесты IV типа для контроля конечного уровня знаний.

1 – В; 2 – С; 3 – В; 4 – А; 5 - А; 6 – А; 7 – В; 8 – Д; 9 – В; 10 – Е.

5. Подведение итогов занятия

6. Задание на дом.