10. Задний продольный пучок и межъядерная офтальмоплегия; регуляция взора, корковый и стволовой паралич взора; зрачковый рефлекс и признаки его поражения.

Содружественность и одновременность движений глазных яблок осущ-ся синергичным сокращением нескольких наружных м-ц. Это возможно благодаря особой системе, связывающей ядра глазодвигательных нервов обеих сторон и обеспечивающей их связи с другими отделами НС – начало от ядра Даркшевича, лежащего кпереди от ядра III пары – задний продольный пучок (левый и правый). Проходят через ствол мозга близко к средней линии и отдают коллатерали к III, IV и VI парам черепных нервов. Также в состав входят волокна от клеток вестибулярных ядер своей и противоположной стороны. Задний продольный пучок спускается в передние канатики спинного мозга. Оканчивается около клеток передних рогов шейных сегментов. При корковом параличе взора – глаза смотрят в сторону очага, при мостовом (стволовом) – в контлатеральную очагу сторону. Зрачковые рефлексы: 1) на свет; 2) на конвергенцию. Сужение зрачка вследствие нарушения симпатической иннервации обычно комбинируется с эндофтальмом и сужением глазной щели (синдром Бернара- Хорнера). Раздражение симпатического нерва дает, помимо расширения зрачка, экзофтальм и расширение глазной щели (синдром Пурфюр дю Пти). Если зрачок расширен из-за поражения глазодвигательного нерва, то одновременно ослабляется реакция его на свет и конвергенция с аккомодацией. При ослаблении или отсутствии прямой и содружественной реакции зрачка на свет поражается глазодвигательный нерв. Если нарушена прямая реакция на свет, а содружественная этого же глазного яблока сохраняется, поражена афферентная часть рефлекторной дуги (n. opticus).

11. V пара чмн – тройничный нерв, синдромы расстройств чувствительности (периферический, ядерный, стволовой и полушарный), нарушения жевания.

V пара, п. trigeminus. Являясь смешанным нервом, имеет двига­тельные и чувствительные ядра в мозговом стволе. Чувствитель­ные волокна начинаются из мощного гассерова узла, расположенного на передней поверхности пирамидки височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток этого узла составляют чувствительные волокна тройничного не­рва, состоящего из трех ветвей: п. ophthalmicus, п. maxillaris и п. mandibularis. Аксоны клеток образуют чувствительный корешок п. trigemini, который входит в мост в средней его трети, около средних ножек мозжечка. Далее волокна для болевой и температурной чувствительности в виде нисходящег корешка подходят к ядру — nucleus tractus spinalis n. trigemini, где и оканчиваются. Дальнейшее проведение чувстви­тельных раздражений от лица осуществляется вторыми нейрона-ми, клетки которых заложены в ядрах. Их волокна направляются через среднюю линию ствола в lemniscus trigemini, который входит в противоположную медиальную петлю (lemniscus medialis) и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре => поражение только этого ядра (аналогично поражению заднего рога) вызывает выпадение боле­вой и температурной чувствительности при сохранности тактиль­ной. Дальнейшее проведение чувствительности от лица, как и от всего тела, осуществляется при посредстве третьих нейронов, иду­щих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и corona radiata в заднюю центральную извилину -противоположного ядру полушария коры головного мозга. Двигательное ядро — nucleus motorius, или nucleus masticatorius, расположено в дорсо-латсральном отделе покрышки моста; во­локна его выходят из моста в виде тонкого корешка, рядом с чувствительным, прилегают к ganglion Gasseri и присоединяются к III ветви нерва, т. е. к п. mandibularis, в составе которого и направляются к жевательной мускулатуре. Таким образом, только III.ветвь тройничного нерва является смешанной, т. е. чувствительно-двигательной; первые две ветви — чисто чувствительные. I. N. ophthalmicus выходит из черепа через fissura orbitalis superi­or, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки. При невралгии N. ophthtalmici болевая точка прощупывается в области foraminis supraorbitalis (n. supraorbitalis от п. ophthalmicus). II. N. maxillaris выходит из черепа через foramen rotundum. Снаб­жает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наруж­ного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость. При невралгии II ветви прощупывается болевая точка в fora­men infraorbitale, где выходит п. infraorbitalis от п. maxillaris. III. N. rnandibularis — смешанный нерв: а) чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части ротовой полости и язык; б) двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы. При невралгии III ветви одной из болевых точек является fora­men mentale, откуда выходит п. rnandibularis - п. mentalis. При поражении одной иа ветвей тройничного нерва возника­ют расстройства чувствительности (анестезии, гиперестезии и т. д.) в зоне, иннервируемой данной ветвью; угасают или понижаются соответствующие рефлексы. Так, при нарушении проводимости п. ophthalmic исчезает корнеальный рефлекс. При вовлечении в процесс гассерова узла или корешка V нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблюдается в области зоны всех трех ветвей. И в данном случае, и при изолиро­ванном поражении одной из ветвей обычно наблюдаются боли (невралгия тройничного нерва), часто достигающие исключитель­ной интенсивности. При этом иногда болезненно надавливание на болевые точки пп. supraoibitalis, infraorbitalis и mentalis. Вслед­ствие наличия в системе V нерва симпатических волокон возмож­ны расстройства потоотделения, вазомоторные явления, наруше­ния трофики, особенно опасные в области роговицы, (так назы­ваемый keratitis neuroparalytica); при вовлечении в процесс гассе­рова узла (ганглионеврит) наблюдается появление herpes zoster на лице. К обширной сети разветвлений тройничного нерва присоеди­няются симпатические и парасимпатические волокна из особых ганглиев, расположенных в системе п. trigemini. Для I ветви — п. ophthalmicus — таким узлом является ganglion ciliare, расположен­ный в глазнице; для II — п. maxillaris — ganglion sphenopalatinum , находящийся в fossa pterygopalatina, для III — n. mandibularuis - ganglion oticum (ниже foramen ovale). Симпатические волокна происходят из соотвествующих арте­риям нериваскулярных нервных сплетении (главным образом из plexus caroticus) и состоят из вазомоторных, секреторных и тро­фических волокон. Существует особая форма невралгии тройничного нерва — ne­uralgia quinti major — с исключительно жестокими болями, наступащими приступообразно, но с нерезкими обычно нарушениями проводимости нерва; заболевание свойственно главным образом пожилому возрасту. При поражении двигательных волокон III ветви, двигательно­го корешка или двигательного ядра на стороне поражения развивается паралич жевательных мышц. Наступающая при этом атрофия m. masseteris и т. temporalis обнаруживается при прощупывании мышц ниже и выше ску­ловой дуги после того, как исследуемый стиснет челюсти, при открывании рта челюсть смещается в сторону слабой мышцы (т. pterygoidei). В жевательных мышцах обнаруживается реакция пе­рерождения. Возможен и центральный паралич жевательной мускулатуры при надъядорном поражении путей центральных нейронов, свя­зывающих нижний отдел передней центральной извилины коры с двигательными ядрами V нерва в мосту.