Протокол № 20 Алгоритм действий при преждевременном разрыве плодных оболочек (прпо)

Шифр МКБ – 10:

0.42 – ПРПО

0.42.0 – ПРПО, начало в последующие 24 часа

0.42.1 – ПРПО, начало после 24 часового безводного периода

0.42.1 – ПРПО, задержка родов, связанная с проводимой терапией

Диагностика

- данные анамнеза

- осмотр в зеркалах (проба кашлевого толчка)

- микроскопия влагалищного мазка

- амнитест

- УЗИ – количество околоплодных вод, амниотический индекс.

Для определения акушерской тактики при ПРПО главенствующими являются:

1) подтверждение самого факта подтекания амниотических вод;

2) определение срока беременности и характера сократительной деятельности матки;

3) оценка биофизического профиля плода;

4) выявление других осложнений беременности.

5) состояние шейки матки

Врачебная тактика

Шкала оценки «зрелости шейки матки» (BishopE.H., 1964)

Факторы	Оценка (балл)
	0	1	2	3
Раскрытие шейки матки	0	1-2	3-4	5-6
Сглаженность шейки матки в см	>2	2-1	1-0.5	<0.5
Консистенция шейки матки	Плотная	Средней плотности	Мягкая
Положение шейки относительно проводной оси таза	Кзади	Срединное	кпереди
Расположение предлежащей части плода относительно седалищных остей в см	На 3 см выше	На 2 см выше	На 1 см выше или на уровне остей	На 1-2 см ниже

Трактовка результатов. При 0-5 баллов шейку матки расценивают как «незрелую», 6-8 баллов – как «недостаточно зрелую», 9–13 баллов – как «зрелую». Без учёта положения предлежащей части – 0–4 балла – «незрелую», 5–6 баллов – как «недостаточно зрелую», 7 и > баллов – как «зрелую».

Чем выше балл по данной шкале, тем ниже вероятность развития аномалий родовой деятельности и необходимость использования утеротонических средств.

ПРПО при доношенной беременности.

Тактика выбирается совместно врачом и пациенткой.

Активно-выжидательная тактика.

• Тщательное разведение плодных оболочек.

• Профилактика восходящей инфекции (санация вагинальными свечами

1 раз в сутки до начала родовой деятельности: тержинан; при выявлении Candida albicans - пимафуцин).

• Медикаментозная подготовка родовых путей при «незрелой» или «созревающей» шейке матки (по шкале Бишоп менее 6 баллов) : мифепристон 0,2 г дважды - непосредственно после излития околоплодных вод и через 12 ч после предыдущего введения).

• При возникновении нерегулярных маточных сокращений – токолиз (гексопреналин 2 мл (10 мкг) + раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл внутривенно капельно). В ночное время суток — седативные препараты (феназепам 0,2 1 т н/ночь).

• При безводном промежутке 12 ч — антибактериальная терапия: амоксициклин + клавулановая кислота 1,2 г внутривенно дважды в сутки.

• Родовозбуждение( 5 ЕД окситоцина + 500 мл физ. раствора в/в капельно или инфузоматом) проводится: при достижении оптимальной биологической готовности к родам (шейка матки укорочена до 1-1,5 см, центрирована, мягкой консистенции, цервикальный канал проходим для одного поперечного пальца за внутренний зев); при отсутствии родовой деятельности и безводном промежутке 72 часа, а также при возникновении признаков восходящей инфекции.

• Условием для пролонгирования беременности на фоне длительного безводного периода является отсутствие очагов инфекции, соответствие размеров таза матери и плода.

• При наличии крупного плода, отсутствии биологической готовности организма к родам и отсутствии самостоятельной родовой деятельности продолжительность безводного периода ограничивается 12 часами. 

• Показания к экстренному родоразрешению путём операции кесарево сечение при ПРПО и доношенной беременности – общепринятые в акушерстве.

Активная тактика

• Родовозбуждение через 6 часов после ПРПО (окситоцин, простагландины) при оценке степени зрелости шейки матки по Bishop E. H., 1964:

Зрелость шейки матки 4 и < баллов	Зрелость шейки матки 5-6 баллов	Зрелость шейки матки 7 и > баллов
– Простагландиновый гель или миропристон по 0.2 дважды с перерывом в 6 часов – спазмолитики (но-шпа 2% 2 мл в/м), седативные препараты в ночное время) – при отсутствии зрелости шейки матки через 6 часов после введения препаратов или открытии шейки матки при развившейся родовой деятельности менее 4 см – кесарево сечение. 4 см и более – роды через естественные родовые пути.	– Через 6 ч. инфузоматом внутривенно 50 мл физ. раствора + 5мг энзапроста – через 2 ч. эпидуральная анестезия + 0.5 мл окситоцина в систему с энзапростом – через 2 ч. оценка эффективности родовозбуждения – открытие 5 см. и более - роды через естественные родовые пути	- При отсутствии спонтанной родовой деятельности через 6 часов наблюдения инфузия внутривенно 50 мл физ. раствора + 5 ЕД окситоцина инфузоматом (при программированных родах через 2 часа после амниотомии) – в течение 4 часов активной родовой деятельности – решение вопроса о медикаментозном обезболевании – при отсутствии эффекта в течении 4 часов введения окситоцина – кесарево сечение

ПРПО и недоношенная беременность.

В настоящее время при ПРПО у женщины с недоношенной беременностью

придерживаются выжидательной (консервативной) тактики и контролем возможного развития инфекционно воспалительных осложнений. Чем меньше срок беременности, тем предпочтительнее этот вариант ведения пациенток. С увеличением безводного промежутка ускоряется созревание сурфактанта в лёгких плода и снижается риск респираторного дистресс-синдрома.

При консервативном ведении необходимо соблюдать следующие условия:

– госпитализация в специализированную палату, оборудованную бактерицидными лампами;

– обработка палаты по принципу текущей уборки родильного блока;

– смена стерильных подкладных пелёнок 3-4 раза в день и ежедневная смена белья;

– постельный режим;

– ежедневное измерение окружности живота и высоты стояния дна матки;

– контроль количества и характера подтекающих вод;

– термометрия каждые 3 ч;

– контроль сердцебиения плода каждые 3 ч;

При выжидательной (консервативной) тактике ведения беременных с ПРПО при недоношенной беременности:

– контроль сердцебиения плода каждые 3 ч;

– контроль уровня лейкоцитов крови с интервалом 12 ч, при его нарастании - оценка лейкоцитарной формулы;

– исследование вагинального мазка на микрофлору каждые 3-5 дней;

– бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам (при наличии оснащённой лабораторной базы);

– определение С-реактивного белка (при наличии иммунологической лаборатории).

При недоношенной беременности рекомендовано с профилактической целью назначать антибиотики для продления латентного периода. Наиболее часто применяют следующую схему антибиотикотерапии: первоначальная 48 – часовая внутривенная терапия ампициллином и эритромицином, затем 5 - дневная пероральная терапия амоксициллином и эритромицином в энтеросолюбильной оболочке.

Важным аспектом лечения ПРПО при недоношенной беременности является профилактика респираторного дистресс - синдрома новорождённого. С этой целью в случае ПРПО в сроке от 25 до 34 нед необходима обязательная терапия глюкокортикоидами. Под влиянием глюкокортикоидов, введённых беременной или непосредственно плоду, наблюдается ускорение созревания легких за счёт ускоренного синтеза сурфактанта.

Рекомендуемые схемы профилактики респираторного дистресс-синдрома новорождённого.

• Дексаметазон внутримышечно 4 мг, 5 инъекций с интервалом введения 6 ч, курсовая доза 20 мг или внутримышечно по 6 мг, 4 инъекции с интервалом введения 12 ч, курсовая доза 24 мг.

• Дексаметазон внутрь 2 мг (4 таблетки), 4 приёма в первый день (суточная доза 8 мг), 2 мг, 3 приёма во второй день (суточная доза 4 мг).

• Бетаметазон внутримышечно 12 мг, 2 раза в день, курсовая доза 24 мг.

Оптимальная длительность воздействия глюкокортикоидов 48 ч. Их профилактическое действие продолжается 7 дней. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 нед и отсутствии признаков зрелости лёгких плода. Важной проблемой лечения преждевременных родов при ПРПО у женщины с недоношенной беременностью является токолиз. В нашей стране рекомендовано проводить токолическую терапию в течениие 48-72 ч. Токолитики применяются на период транспортировки беременной и для завершения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.

Схема токолиза.

5 мл гексопреналина( гинипрал, партусистен) + 400 мл физ. раствора в/в капельно начиная с 8 капель в минуту (до 40 капель в минуту). Средняя скорость введения 15-20 капель в минуту, продолжительность 6-12 часов. За 15-20 минут до окончания инфузии начать приём таблетированной формы препарата (0.5 мг.) 1 таблетка 4-6 раз в день(ещё 2-3 дня).