Диференціювати пухлину нирки доводиться, головним чином, з гідронефрозом, опущеною ниркою, полікистозом нирок, кистою нирки, піонефрозом...

З метою ранньої діагностики пухлин нирки в кожному випадку гематурії, в тому числі і однократної, потрібно проводити детальне урологічне обстеження. А ще краще обстежувати здорових людей за допомогою УЗД та лабораторних тестів...

Лікування

Лікування повинно бути комплексним. Основним методом лікування залишається радикальна нефректомія: видалення нирки разом з навколишньою жировою клітковиною і лімфатичними вузлами. При цьому ниркові судини перев’язують до мобілізації всієї нирки. Для такої розширеної операції потрібен більш широкий, ніж звичайна люмботомія, доступ до нирки: з резекцією останніх одного-двох ребер, часто з розкриттям очеревини і плевральної порожнин. При проростанні або пухлинному тромбуванні нижньої порожнистої вени може бути проведено її розкриття з видаленням тромба і навіть її резекція нижної порожнистої вени. При обмеженій пухлині єдиної нирки або двобічному ураженні нирок може бути виконана органозбережна операція (резекція нирки).

До променевої терапії рак паренхіми нирки, як правило, малочутливий. З медикаментозних середників повідомлено про деяку ефективність препаратів гормона прогестерона при нерадикальній операції, зокрема, вітчизняного препарата прогестерона капроната, який має протилежну до естрогенів дію.

При пухлинах нирки Вільмса у дітей лікування також оперативне – видалення нирки. Доступ – черезочеревинний. Добрий ефект має променева і хіміотерапія в перед- та післяопераційному періодах.

За останні роки повідомлено про імунотерапію нирково-клітинної карциноми. Імунотерапія – це 4-й метод лікування рака (після хірургічного втручання, променевої терапії і хіміотерапії). Імунотерапія – це нова концепція терапії рака.

Одна з найважливіших протипухлинних дій рекомбінаторного інтерлейкіна- і -інтерферона полягає в контролі “малігнізації” і пухлинного прогресування, а також регуляції клітинної диференціації тобто перетворення пухлини зі злоякісної на доброякісну.

Перший досвід використання роферона, інтрона А, лаферона в монотерапії раку нирки показав, що ефективність коливається від 15 до 25%. Поєднання з іншими протипухлинними препаратами, зокрема з фторурацилом і інтерлейкіном дозволяє отримати протипухлинний ефект в 20-30% випадків.

Пухлини ниркової миски та сечоводу

Спостерігаються надзвичайно рідко. Захворювання найчастіше зустрічається в віці 40-60 років, переважно у чоловіків.

Розрізняють добро- і злоякісні пухлини. Найчастіше вони бувають епітеліального походження (папілярний, перехідно-клітинний, епідермоїдний, плоскоклітинний рак), рідше – мезенхімального походження (фіброма, ліпома, саркома тощо).

Етіологія і патогенез

До етіологічних чинників первинних пухлин ниркової миски належать екзо- та ендогенні канцерогени, хронічні інфекції. В Болгарії та Югославії пухлини миски і сечоводу складають приблизно 34 всіх пухлин нирки. Їх виникнення пов’язують з так званою “балканською нефропатією”, ендемічні вогнища котрої маються в цих країнах. В інших цивілізованих країнах світу, більш ніж 90% мають “культурні” звички (куріння, кава) або відмічають вплив професійних факторів, як, наприклад, хімічні канцерогени. Ризик виникнення пухлин знаходиться в прямій залежності від числа викурених за день цигарок, тривалості паління, корелює з кількістю цигаркових упаковок, викурених за рік (J. K. McLaughlin і співав., 1992). 7 з 10 або 4 з 10 пухлин у чоловіків і жінок, відповідно, безпосередньо зумовлені зловживанням тютюном. Відмова від цієї шкідливої звички різко понижує ризик розвитку пухлин миски, сечоводу і сечового міхура, як і пухлин інших локалізацій.

Патогенез

Незалежно від виду канцерогенних речовин, які містяться в сечі, в патогенезі спонтанних пухлин сечових шляхів важливу роль грає застій сечі. Тому в мисці, де сеча знаходиться протягом секунд, пухлини виникають значно рідше, ніж в сечовому міхурі, де сеча знаходиться по декілька годин. А в сечоводі, якій взагалі не є резервуаром для сечі, пухлини виникають дуже рідко.

До особливостей патогенезу пухлин миски і сечоводу відноситься:

1. схильність до поширення метастазів з током сечі за ходом сечових шляхів – від чашечок до сечового міхура;

2. неухильна тенденція папілярної доброякісної пухлини ставати злоякісною.

Симптоматика

Як і при пухлинах паренхіми нирки захворювання проявляється гематурією, болем та пухлиною в попереку.

Основний метод діагностики – видільна урографія, за допомогою якої виявляють дефект наповнення в чашечці, мисці або сечоводі, гідро- або уретерогідронефроз. Інколи при цистоскопії знаходять ворсину пухлини, яка стирчить з вічка сечоводу. Характерною ознакою папілярної пухлини вважається виділення крові з сечовідного катетера, при його проведенні через перешкоду, за перешкодою з катетера капає пророза сеча (симптом Шевасю).

Додатково використовують УЗД, КТ, пневмопієлографію, цитологічне дослідження сечі, уретеропієлоскопію з біопсією.

Лікування

В більшості випадків полягає в нефроуретероектомії з резекцією сечового міхура в зоні, яка прилягає до вічка сечоводу. При первинній пухлині нижнього відділу сечоводу проводять резекцію сечоводу з уретероцистоанастомозом. При більш високому або протяжному ураженні сечоводу може бути виконано його видалення з заміщенням ізольованим сегментом тонкої кишки. Після оперативного лікування необхідна регулярна цистоскопія на протязі всього життя хворого, враховуючи можливість імплантаційного метастазування ще до операції.

Пухлини сечового міхура зустрічаються досить часто, складаючи приблизно 30% всіх пухлин сечо-статевих органів, причому, частота їх неухильно збільшується. Вік хворих – переважно за 50 років. 95% новотворів сечового міхура складають епітеліальні пухлини – папіломи і рак, інших 5% - саркоми, фіброми, ліпоми, феохромоцитоми, які спостерігаються досить рідко.

При зверненні пацієнтів приблизно 70% пухлин сечового міхура відносяться до поверхневих (без інвазії м’язового шару). 30% хворих вже мають інвазивні пухлини.

Для практичного використання найбільш зручна наступна морфологічна класифікація уротеліальних пухлин:

1) типова папілярна фіброепітеліома

Це білувато-сірий або жовто-рожевий ніжний розгалужений новотвір на тонкій ніжці з довгими тонкими ворсинами. Найважливіша ознака пухлин цього типу – відсутність інвазивного росту і вільна рухливість на тонкій ніжці.

2) атипова папілярна фіброепітеліома – мікроскопічно відрізняються від попередньої пухлини атиповістю форми клітин, великими ядрами і ядерцями, множинністю асиметричних мітозів. Макроскопічно – грубші ворсини, більш широка ніжка пухлини.

3) папілярний рак – відрізняється інвазивним ростом епітелію, ще більшою атипією та поліморфізмом клітин.

Всі три вищенаведені групи пухлин – це стадії одного прогресуючого проліферативного процесу.

4) солідний або первинно інфільтративний рак – характеризується ендофітним ростом, швидкою інфільтрацією стінки сечового міхура.

Класифікація TNM

Тх – немає даних

То – не визначено первинну пухлину

Та – неінвазивна капілярна карцинома

Тis – карцинома in situ “плоска пухлина”

Т1 – пухлина поширюється на підслизову основу

Т2 – пухлина поширюється на м'яз

Т2а – на поверхневий м'яз

Т2б – на глибокий м'яз

Т3 – пухлина поширюється на паравезикальну клітковину

Т3а – мікроскопічно

Т3б – макроскопічно

Т4 – пухлина поширюється на простату, матку, піхву, стінку таза, черевну стінку

Т4а – на органи крім стінки

Т4б – в тому числі і на черевну стінку

Nх –

No – немає метастазів

N1 – метастази в одному вузлі до 2 см

N2 – 2-5 см в одному вузлі

N3 – більше 5 см

Мх -

Мо – немає “М”

М1 – є віддалені “М”

Найбільш повна, найбільш досконала (див. табл. 3). Вона включає уніфіковані позначення, які відображають поширеність бластоматозного процесу в стінці сечового міхура і за його межами...

Симптоматика

Найчастіша ознака пухлини сечового міхура – гематурія, тотальна або термінальна, нерідко з безформенними згустками. Рак, який глибоко інфільтрує стінку сечового міхура, викликає біль в кінці акту сечопуску і його почащення, а при локалізації пухлини в шийці сечового міхура – странгурію. Якщо пухлина стискає інтрамуральний відділ сечоводу, з’являється біль в нирці, а при двобічному ураженні – симптоми ХНН.

Цитологічне дослідження сечового осаду має надзвичайно важливе значення в діагностиці пухлин сечового міхура. Як основний метод діагностики пухлин сечового міхура використовується цистоскопія. Гілчастий новотвір на тонкій ніжці, який оточений незміненою слизовою оболонкою, характерний для папіломи. Широка основа пухлин, короткі товсті її ворсини або їх відсутність, бульозний набряк навколо пухлини характерні для рака.

Гістологічне дослідження кусочка пухлини, взятого через цистоскоп, дозволяє диференціювати пухлину з грануляційною тканиною, запальним процесом, а також судити про добро- чи злоякісність пухлини. Інфільтративний ріст пухлини можна виявити при бімануальному дослідженні під наркозом. При цистографії встановлюють дефект наповнення, асиметрію, деформацію контурів сечового міхура. Про глибину проростання стінки сечового міхура дозволяє судити УЗ сканування та КТ цього органа і порожнини таза.

Лімфографія або лімфосцинтиграфія виявляє ознаки ураження регіональних лімфатичних вузлів.

Також необхідне дослідження променевими методами нирок та ВСШ, оскільки новотвір сечового міхура може бути імплантаційним метастазом папілярної пухлини миски або сечоводу.

Лікування повинно бути комплексним. Методи лікування пухлин сечового міхура поділяють на оперативні та консервативні. До оперативних відносять: трансуретральні та відкриті оперативні втручання. Консервативне лікування полягає в променевій і медикаментозній терапії.

Лікування поверхневих (неінвазивних) пухлин здійснюють шляхом ТУР.

Трансвезикальну електрорезекцію застосовують за тими ж показами, що і ТУР, коли ввести ендоскоп неможливо (стриктура уретри, мікроцист, тампонада сечового міхура кров’яними згустками). Після операції проводять інтравезикальну хіміотерапію: ТІОТЕФ, мітоміцин, адріаміцин, еподіл, епірубіцин або імунотерапію БЦЖ. Покази до променевої терапії встановлюють на основі гістологічного дослідження.

При обширному пухлинному ураженні сечового міхура здійснюють радикальну цистектомію (видалення сечового міхура з передміхуровою залозою, сім’яними міхурцями, клітковиною малого тазу і регіональними лімфовузлами). Сечу відводять в сформований з тонкої кишки сечовий міхур (ілеоцистопластика), рідше сечоводи пересаджують в сигмовидну кишку (уретеросигмоанастомоз) або при порушеному тонусі сечоводів – на шкіру (уретерокутанеоанастомоз).

Променеву терапію пухлин сечового (телегаматерапію) застосовують в перед- та післяопераційному періодах в дозі від 20 до 60 Гр, а при неоперабельних пухлинах – в якості самостійного, але паліативного метода лікування.

При інвазивних пухлинах сечового міхура, як найбільш ефективна, себе зарекомендувала системна хіміотерапія за схемою MVAC (метотрексат, вінбластин, адріаміцин, цисплатина).

Пухлини сечівника

Пухлини сечівника у чоловіків зустрічаються порівняно рідко. Виняток складають вірусні папіломи (гострокінцеві кондиломи) човноподібної ямки. Пухлини проксимальних відділів сечівника (папілома, рак, вкрай рідко – саркома) проявляються наступною симптоматикою: змінами струмка сечі, уретрорагією або ініціальною гематурією.

Діагностику здійснюють за допомогою уретрографії і уретроскопії, біопсії.

Лікування злоякісних пухлин комбіноване: резекція сечівника з видаленням регіональних (пахвино-стегнових і здухвинних) лімфовузлів, променева терапія (телегаматерапія) на ділянки колекторів лімфи та зону первинної локалізації пухлини. В занедбаних випадках – ампутація статевого члена з промежиною уретростомією.

Значно частіше пухлини сечівника зустрічаються у жінок, головним чином, в вигляді поліпа в ділянці його зовнішнього отвору. За мікроскопічною будовою поліп сечівника являє собою справжню пухлину доброякісного характеру (папілому, аденому) і по мірі свого існування може перероджуватись на злоякісну.

Симптоматика поліпа сечівника: кровотечі, розлади сечовипускання (затруднення при сечовипусканні, яке супроводжується його болісністю, розбризкуванням струмка сечі).

Діагностика.

Поліпи, як правило, виявляють гінекологи і направляють хвору на консультацію до уролога. Важливо відрізняти поліп від схожого на нього пролапса (випадіння, випинання) жіночого сечівника, при якому його стінка легко вправляється.

Лікування поліпів і інших доброякісних пухлин жіночого сечівника оперативне: клиновидна або циркулярна резекція уретри в межах здорових тканин. Консервативні методи лікування поліпа жіночого сечівника, особливо припікання хімічними речовинами або електричним струмом, не лише не забезпечує цілковитого руйнування поліпа і не гарантує від рецидива, але й сприяє росту і малігнізації пухлини. Лише при найменших, м’яких і гладких поліпах можна утриматись від операції при умові регулярного спостереження.

Рак сечівника у жінок зустрічається рідко і також, головним чином, в ділянці його зовнішнього отвору. Лікування полягає в резекції уретри та регіональної лімфаденектомії в поєднанні з променевою терапією.

Пухлини передміхурової залози

Доброякісна гіперплазія простати (ДГП), або аденома простати відноситься до найчастіших захворювань у чоловіків похилого віку.

Проведене в ряді країн світу (США, Великобританія, Данія, Австрія, Індія, Японія) дослідження продемонструвало збільшення виявлених випадків ДГП з 25% у чоловіків віком 40 років до 80% в 70 років. Соціальна значущість і актуальність цієї проблеми підкреслюється демографічними дослідженнями ВООЗ, які свідчать про значне зростання населення планети віком за 60 років, темпи якого значно випереджають зростання населення планети в цілому.

В етіології ДГП велику роль грає порушення гормонального балансу в похилому віці: зменшення продукції андрогенів яєчками приводить до посиленого вироблення гонадотропного гормона гіпофіза, а це в свою чергу – до аденоматозних розростань парауретральних залоз. Також має значення підвищення вмісту естрогенів, яке настає в чоловічому організмі з віком.

Класифікація

Клінічна класифікація стадій ДГП основана на характеристиках функціонального стану сечового міхура, ВСШ та нирок. Перебіг захворювання поділяють на 3 стадії, в залежності не від розмірів аденоми, а на основі порушень уродинаміки НСШ, ВСШ та функції нирок.

Перша стадія (компенсації): без утворення залишкової сечі і суттєвих змін з боку ВСШ і нирок.

Друга стадія (субкомпенсації): в сечовому міхурі з’являється залишкова сеча, а нирки і ВСШ проходять етапи зниження функціонального стану (латента та компенсована стадії ХНН).

Третя стадія (декомпенсації).