Нейролейкемия

Неврологические осложнения возникают у 2-4% больных лейкозом. Поражение ЦНС развивается главным образом вследствие инфильтрации лейкозными клетками, однако оно может быть и результатом кровоизлияний, инфекций, лекарственной или лучевой терапии, электролитных рас­стройств или нарушения мозгового кровообращения вслед­ствие повышенной вязкости крови. Наиболее частой формой нейролейкемии является менингит, проявляющийся голо­вной болью, рвотой, сонливостью или раздражительностью, эпилептическими припадками, в тяжелых случаях комой. Вследствие инфильтрации желудочковой системы может развиваться обструктивная или сообщающаяся гидроцефалия, нередко наблюдаются застойные диски зрительных нервов. Лейкемические инфильтраты могут сдавливать или инфильтрировать черепные нервы. Наиболее часто поража­ются II, III, VI, VII и VIII нервы. Паралич глазодвигательного нерва иногда может протекать с сохраненными зрач­ковыми реакциями.

Диагноз лейкемического менингита устанавливается при обнаружении в цереброспинальной жидкости лейкозных клеток. В 90% случаев в ЦСЖ увеличивается ко­личество лейкоцитов, а при центрифугировании выявля­ются бластные клетки. Давление обычно повышено, иногда наблюдается снижение содержания глюкозы при повыше­нии содержания белка. В 10% случаев изменения в ЦСЖ отсутствуют.

Лейкемический менингит обычно наблюдается при остром лимфобластном лейкозе, реже при остром нелимфобластном лейкозе, хроническом лимфобластном лейкозе и миелобластном лейкозе.

Возможность развития нейролейкемии должна обяза­тельно учитываться при определении тактики лечения. Нейролейкемия может развиваться как в период ремиссии, так и в острой фазе заболевания. В этих случаях эндолюмбально вводят метотрексат в сочетании с цитарабином до исчезновения неврологических симптомов и санации ликвора.

Последнее особенно важно, поскольку нейролейкемия может протекать субклииически и обусловливать в последующем рецидивы заболевания. По словам А. И. Воробьева (1990), “нейролейкемия - это не клиника, а цитоз”.

Помимо менингита, при лейкозе может развиваться по­ражение вещества мозга. В зависимости от локализации лейкемических масс наблюдаются различные симптомы: гемиплегия, афазия, гемианопсия, атаксия, корковая слепота, эпилептические припадки. Иногда наблюдается поражение гипоталамуса, проявляющееся нарушением пищевого поведения, сонливостью, несахарным диабетом, ожирением. Ре­же наблюдается поражение спинного мозга, обычно на груд­ном уровне, с развитием синдромов полного поперечного поражения, синдрома Броун-Секара, переднего или заднего спинальных синдромов. Периферическая невропатия при лейкемии встречается редко, как правило, в виде изолиро­ванной или множественной мононевропатии. В тяжелых случаях, обычно на фоне ДВС-синдрома, могут развиваться внутричерепные кровоизлияния. При хроническом миело­бластном лейкозе и других типах лейкозов нередко разви­вается синдром повышенной вязкости крови, проявляющий­ся головной болью, сонливостью, заторможенностью, нару­шением слуха, преходящими нарушениями мозгового кро­вообращения.

Нередко наблюдаются вирусные, бактериальные и гриб­ковые поражения ЦНС. Описаны случаи прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, развивающейся на фоне эндолюмбального введения метотрексата и лучевой терапии.

У больных с выраженной тромбоцитопенией при люмбальной пункции может развиваться спинальная субдуральная гематома, сдавливающая спинной мозг или конский хвост.

Химический менингит

Химический менингит может возникать при эндолюмбальном введении различных веществ, при проникновении в субарахноидальное пространство содержимого эпидермальных кист, краниофарингиомы, холестеатомы. Нередко развивающийся менингит напоминает бактериальный и харак­теризуется нейтрофильным плеоцитозом, снижением содержания глюкозы в ЦСЖ. Описаны несколько случаев серозного менингита, возникавшего при лечении ибупрофеном, сулиндаком, толметином, котримоксазолом.

Оптико-хиазмальный арахноидит

Вопрос об оптико-хиазмальном арахноидите остается про­тиворечивым и запутанным. Большинство случаев, видимо, вторичны и развиваются как следствие предшествовавшей травмы, менингита, энцефалита, кровоизлияния, арахноидальной кисты, семейной оптической нейропатии (леберовского типа).

Достоверные случаи оптико-хиазмального арахноидита, при которых не было обнаружено причин, приведших к развитию заболевания, очень редки. Следует добавить, что в настоящее время в результате развития методов нейровизуализации отмечается значительное сужение этой раз­мытой диагностической категории.

Наблюдение за больными, оперированными в прошлом по поводу оптико-хиазмального арахноидита, показывает, что в немалом числе случаев через несколько лет у больных возникает развернутая картина рассеянного склероза. Иными словами, именно полисклероз, дебютирующий двусто­ронними зрительными нарушениями - наиболее частый повод ошибочной диагностики оптико-хиазмального арах­ноидита. В равной мере, малая информированность о болезни Лебера также приводит к ошибочной трактовке дву­сторонних центральных скотом как следствия арахноидита.

Если учесть особую тропность саркоидоза к вовлечению в процесс гипоталамуса и гипофизарной области, то становится понятным, почему саркоидозная инфильтрация зри­тельного перекреста является одной из основных неонкологических причин хиазмального синдрома.

Антибактериальная терапия и микрохирургический ли­зис спаек в цистерне перекреста (хиазмальная цистерна) иногда могут улучшить зрение.

ГНОЙНЫЕ ОЧАГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ЕГО ОБОЛОЧЕК

Абсцессы мозга

Эпидемиология. Подсчитано, что абсцессы мозга диагно­стируются с частотой 1/100 000 госпитализаций, и это число не изменилось с середины прошлого столетия, несмотря на использование антибиотиков. Зато изменилась пропорция вторичных абсцессов: после хронической ушной инфекции это осложнение стало встречаться реже, однако наблюдается рост вторичных абсцессов при врожденных пороках сердца и травмах. Абсцессы встречаются в шесть раз реже, чем бактериальные менингиты.

Могут заболевать лица всех возрастов, но четверть из них составляют дети до 15 лет, так как в этом возрасте врожденные сердечные пороки синего типа наблюдаются чаще. У мужчин болезнь встречается в 2-3 раза чаще.

Этиология. Абсцессы, возникающие из околоносовых па­зух, составляют 5-10% случаев, при расположении первичного очага в лобной пазухе они обычно локализуются в лобных долях, при этмоидите - в глубинных отделах височных долей, возбудителем часто является стрептококк самостоятельно или в сочетании с другими организмами. Отогенные абсцессы локализуются обычно в височной доле или в мозжечке, в них обнаруживают анаэробную флору в сочетании с аэробами. Посттравматические и послеопе­рационные абсцессы, как правило, вызываются золотистым стафилококком. Очень широкий спектр микроорганизмов может вызвать гематогенный абсцесс. Иногда он встречается у больных с инфекцией Nocardia asteroides различных ор­ганов. Абсцесс мозга возникает либо гематогенным путем, либо за счет распространения инфекции по контакту. Интактная паренхима мозга относительно устойчива к гематогенной инфекции. Гематогенные абсцессы обычно возни­кают на стыке белого и серого вещества, содержащего концевые артериолы. Относительно слабая васкуляризация этой зоны способствует возникновению здесь очагов ишемии при окклюзии мелких сосудов инфекционными эмболами. В 10% случаев абсцессы возникают у лиц с врожденными пороками сердца. Больные с пороками сердца синего типа при сбросе крови справа налево особенно подвержены раз­витию абсцесса мозга в возрасте после 2 лет, так как легкие не фильтруют инфекционные эмболы, поступающие из ве­нозной крови. Абсцессы у подобных больных могут протекать без стадии энцефалита по псевдотуморозному типу, что приводит обычно к ошибочному предположению об опухоли мозга. Легочные абсцессы - очень частый источник инфицированных эмболов. В целом, абсцессы гематогенного происхождения могут быть следствием гнойника любой ло­кализации. Абсцессы, возникающие при инфекции около­носовых пазух или ушей, формируются за счет контактного распространения инфекции через кость, оболочки и межоболочечные пространства. Кроме того, вблизи первичного очага может развиться тромбофлебит с последующим ре­троградным распространением инфекции в паренхиму мозга. Микроорганизмы могут быть занесены при проникающей травме или при хирургическом вмешательстве. Рост мик­роорганизмов в мозговой ткани сначала ведет к локализо­ванному энцефалиту (церебриту) с отеком, гиперемией и петехиальными кровоизлияниями. Затем центр очага под­вергается гнойному распаду, формируется неинкапсулиро­ванный абсцесс, окруженный воспалительной тканью. Аб­сцесс имеет тенденцию распространяться в белое вещество с последующим прорывом в желудочки и возникновением тяжелейшего вентрикулита. Постепенно в течение несколь­ких недель вокруг абсцесса пролиферируют фибробласты, образуя капсулу.

Клиника. Симптомы абсцесса мозга обычно соответст­вуют проявлениям внутричерепного объемного процесса, головная боль часто очень выражена. Общеинфекционные проявления характерны для энцефалитической стадии. По мере формирования капсулы абсцесса они могут умень­шаться, и к моменту установления диагноза они отсутствуют примерно у половины больных.

Перифокальный отек быстро приводит к повышению ВЧД, возникают тошнота, рвота, головная боль, иногда оглушенность; нередки парциальные и генерализованные припадки. Если ВЧД не очень высоко, то пульс и частота дыхания остаются в пределах нормы. У многих больных можно выявить отек диска зрительного нерва. Асимметричность отека дисков не имеет топического значения. Изредка можно наблюдать поражение глазодвигательного (III) или отводящего (VI) нерва как результат внутричерепной гипертензии. К частым очаговым симптомам можно отнести гемипарез или гемиплегию, возникающие при поражении полушарий большого мозга; аспонтанность и спутанность, наблюдающиеся преимущественно при повреждении лобных долей. Вовлечение височных и теменно-затылочных отделов обычно проявляется гемианопсией и афазизей. Абсцесс мозжечка приводит к возникновению тремора, атаксии, ни­стагма и других проявлений мозжечковой дисфункции. Не­редко абсцесс проявляется лишь признаками внутричереп­ной гипертензии. Абсцесс мозгового ствола редок, и диаг­ностика его зачастую удел патологоанатома. Наряду с не­врологической симптоматикой могут быть признаки первичного заболевания, например порока сердца, мастои­дита, синусита, легочной инфекции.

При подозрении на абсцесс мозга поясничная пункция не рекомендуется из-за высокого риска височного или мозжечкового вклинения. Однако если пункцию все же выпол­няют, обычно выявляют повышенное давление цереброспинальной жидкости, минимальный плеоцитоз, умеренно повышенное содержание белка. Концентрация глюкозы обычно нормальна, жидкость стерильна. Часты патологиче­ские изменения ЭЭГ, например фокальные δ-волны при локализации абсцесса в полушариях мозга. Очень инфор­мативны МРТ и радиоизотопная сцинтиграфия, с их по­мощью можно визуализировать энцефалитическую стадию процесса, чего не позволяет КТ. Однако эти методы не всегда дают возможность дифференцировать абсцесс от очага некроза при локализованном герпетическом энцефалите, инфаркта или опухоли мозга. КТ и МРТ дают четкую детализированную картину уже сформированного или ин­капсулированного абсцесса. В начале болезни энцефалит (церебрит) проявляется на КТ зоной пониженной плотности. Сформировавшийся инкапсулированный абсцесс имеет не­однородную плотность: центральная зона пониженной плот­ности окружена ободком более высокой плотности (что со­ответствует образующейся по периферии зоне скопления клеток и гиперплазии сосудов и не обязательно свидетель­ствует о наличии сформировавшейся фиброзной капсулы), вокруг этого расположена область пониженной плотности, связанная с отеком окружающей ткани. Эта структура становится особенно четкой после введения контраста. Анало­гичная картина может наблюдаться при метастатических и кистозных опухолях. На ангиограмме выявляется объемный процесс. Часто существует одновременно первичный очаг инфекции вне ЦНС, поэтому могут потребоваться гемато­логическое, рентгенологическое и бактериологическое исследования.

Диагностика. Абсцесс мозга должен быть заподозрен у больного с очагом хронической инфекции при появлении головной боли, лихорадки, заторможенности, сонливости, очаговой неврологической симптоматики, эпилептических припадков. При возникновении подозрения нужно выпол­нить рентгенограмму черепа и одно из следующих исследований: МРТ, КТ, радиоизотопную сцинтиграфию или ангиографию. Вышеописанная симптоматика может приве­сти к ложному предположению о наличии менингита, что неизбежно ведет к. проведению опасной при наличии объ­емного образования поясничной пункции. При получении на операции гноя он должен быть посеян на различные среды для обнаружения аэробной, анаэробной флоры, микобактерий или грибов. При подозрении на наличие Nocardia asteroides исследование может затянуться, так как требуется длительная инкубация. Этот микроорганизм сле­дует заподозрить при наличии полостного или нодулярного очага в легком, особенно если нокардия высеивается в мок­роте. Часто нокардия обнаруживается у больных с пораже­нием иммунной системы.

Выраженные изменения в клиническом анализе крови отмечаются не более чем у 20% больных.

Лечение. Вслед за установлением диагноза назначают антибиотики широкого спектра действия. Препараты подбирают, учитывая их способность проникать внутрь абсцесса и в окружающую паренхиму, а также спектр их активности. Левомицетин эффективен против большого числа микроор­ганизмов, включая большинство грамположительных и грамотрицательных аэробных бактерий и большую часть анаэ­робных. Он хорошо проникает в паренхиму мозга и может накапливаться здесь, достигая большей, чем в плазме крови, концентрации. Однако степень его проникновения в абсцесс непредсказуема. Пенициллин хорошо действует против большинства грамположительных микроорганизмов, за ис­ключением многих штаммов золотистого стафилококка. Сте­пень его проникновения в мозг и абсцесс также вариабельна. При подозрении на наличие золотистого стафилококка обыч­но используют полусинтетические пенициллины и цефалоспорины третьего поколения. Сульфаниламидные препараты эффективны против нокардий. Метронидазол хорошо про­никает внутрь абсцесса и оказывает быстрое бактерицидное действие на анаэробные микроорганизмы. Он особенно по­лезен при лечении отогенных абсцессов. Антибактериальная терапия проводится не менее 6 нед. Однако нужно учиты­вать, что микроорганизмы могут продолжать расти внутри абсцесса даже при наличии там таких концентраций анти­биотика, которые приводят к гибели микробов при отсутствии гноя. Наличие абсцесса является абсолютным показанием к операции - дренированию или удалению гнойника. К исключениям относятся следующие ситуации; обнаружение процесса на стадии энцефалита; глубокое рас­положение абсцесса, что создает технические сложности и опасность значительной послеоперационной инвалидизации; наличие множественных абсцессов, которые невозможно дренировать; расположение абсцесса в критических зонах. Операция может быть проведена сразу после установления диагноза, если при КТ выявляют признаки инкапсуляции абсцесса. Во время вмешательства очень важно получить материал для посева. При удовлетворительном состоянии больных операция может быть отсрочена до инкапсуляции. Есть сообщения об успешном консервативном лечении путем назначения антибактериальных препаратов. При проведе­нии консервативного лечения необходимо повторное проведение КТ для контроля адекватности терапии. Помимо обычной операции иссечения абсцесса, в настоящее время разработана методика аспирации и дренирования абсцесса путем чрескожной пункции, проводимой под контролем КТ. При локализации абсцессов в глубинных отделах или функ­ционально значимых зонах пункционная аспирация и вве­дение в абсцесс антибиотиков является подчас единственным методом, способным спасти жизнь больного.

Прогноз. Смертность составляет 15-25%. Наименьшая смертность отмечается у больных, получавших антибиотики и подвергшихся операции, т. е. при комбинированном ле­чении. У 50% выживших отмечаются остаточные явления в виде очаговых нарушений и эпилептических припадков.