Поддерживающая терапия (дотация)

Всем больным, которым проведено 4 курса индукции/консолидации (старше 50 лет – 3 курса), начинает осуществляться терапия поддержания ремиссии.

Поддерживающая терапия состоит из выполнения ротационных курсов «5+2» (цитобарин + рубомицин), «5+5» (цитобарин + 6-тиогуанин или 6-меркаптурин), «5+1» (цитобарин + циклофосфан), «5+1» (цитобарин + винкристин + преднизолон), проводимой с интервалом в 4 недели, считая от последнего дня курса.

Программа проводится в стандартных дозах:

Цитозин-арабинозид – 100 мг/м² в/венно капельно или струйно 2 раза в день через 12 часов 1-5 дней курса сочетается с:

• в первый месяц 6-тиогуанин 100 мг/м² или 6-меркаптопурин 75 мг/м²

внутрь каждые 12 часов 1-5 дни курса;

• во 2-ой месяц – циклофосфан 1000 мг/м² в/венно капельно на 800,0 физраствора в 1-й день курса;

• в 3-й месяц рубомицин 45 мг/м² в/венно 1 раз в день в 1-2 дни курса;

в 4-й месяц – винкристин 2 мг в/венно в 1-й день курса, преднизолон 40 мг/м² внутрь в 1-5 дни курса.

Длительность поддерживающей терапии составляет 2 года.

Профилактика нейролейкемии проводится при миелобластном (М₄) и монобластном (М₅) лейкозах.

В случаях обнаружения в ликворе при первой диагностической люмбальной пункции цитоза более 10/3 диагностируется нейролейкемия.

Лечение проводится путем введения в спиномозговой канал трех препаратов (метотрексат + цитозин-арабинозид + преднизолон).

Метотрексат 12,5 мг;

Цитозин-арабинозид 20 мг/м²;

Преднизолон 30 мг.

Эндолюмбальное введение цитостатиков проводится до трех нормальных анализов ликвора. По завершению консолидации ремиссии проводится краниальное облучение в суммарной дозе 2400 рад (24 Гр) по 1,5 Гр ежедневно в течение 16 дней.

Протокол «ОЛЛ-Минск-98» для лечения первичного острого лимфобластного и недифференцированного лейкоза и лимфосарком высокой степени злокачественности.

Критерии включения в протокол

В протокол включаются больные до 60 лет с:

• вновь выявленным острым лимфобластным лейкозом L₁ – L₃ по FAB классификации;

• вновь выявленным недифференцированным лейкозом;

• с лимфомами высокой степени злокачественности.

Критерии исключения больных из протокола аналогичны, как и при ОНЛЛ.

Программа основного протокола

Схема протокола терапии ОЛЛ-Минск-98

Препараты	Способ введения	Доза		Дни введения
I. Индукция (4 недели)
Циклофосфамид	в/в	100 мг/м2		1
Даунорубицин	в/в	35 мг/м2		1, 2, 3
Винкристин	в/в	2 мг		1, 8, 15, 22
Преднизолон	перорально	60 мг/м2		с 1 по 21
L-аспарагиназа	п/к	6000 ЕД/м2		5, 8, 11, 15, 18, 22
Метотрексат	перорально	15 мг		1, 15
II. Ранняя интенсификация (повторяется 2 раза по 4 недели)
Циклофосфамид	в/в	1000 мг/м2		1
6-меркаптопурин	перорально	60 мг/м2		с 1 по 14
Цитарабин	п/к	75 мг/м2		с 1 по 4, с 8 по 11
Винкристин	в/в	2 мг		15, 22
L-аспаригиназа	п/к	6000 ЕД/м2		15, 18, 22, 25
Метотрексат	перораально	15 мг		1
III. Профилактика нейролейкемии (12 недель)
Метотрексат	перораально	15 мг		1, 8, 15, 22, 29
6-меркаптопурин	перорально	60 мг/м2		с 1 по 70
Метотрексат	перорально	20 мг/м2		36, 43, 50, 57, 64
IV. Поздняя интенсификация (8 недель)
Доксорубицин	в/в	30 мг/м2		1, 8, 15
Винкристин	в/в	2 мг	1, 8, 15
Дексаметазон	перорально	10 мг/м2	с 1 по 14
Циклофосфамид	в/в	1000 мг/м2	29
6-тиогуанин	перорально	60 мг/м2	с 29 по 42
Цитарабин	п/к	75 мг/м2	с 29 по 32, с 36 по 39
V. Поддерживающая терапия (до 24 месяцев с момента установления д-за)
Винкристин	в/в	2 мг	1 каждые 4 недели
Преднизолон	перорально	60 мг/м2	с 1 по 5 каждые 4 недели
Метотрекас	перорально	20 мг/м2	1, 8, 15, 22
6-меркаптопурин	перорально	60 мг/м2	с 1 по 28

Индукция. Курс рассчитан на 22 дня. Необходимо обязательное поддержание уровня фибриногена не менее 1 г/л с помощью СЗП или криопреципитата.

Ранняя интенсификация включает два одномесячных следующих друг за другом одинаковых курса.

Профилактика нейролейкемии начинается на индукционном курсе в виде двух введений метотрексата.

Курс поздней интенсификации – длительностью 8 недель.

Поддерживающая терапия – составляет 24 месяца.

Критерии ответа

Полной ремиссией следует считать состояние, когда на фоне количества нейтрофилов более 1,5х10⁹/л и тромбоцитов более 100х10⁹/л имеется нормоклеточный костный мозг с не более чем 5% бластов, и отсутствуют все юкстрамедулярные признаки острого лейкоза.

Трансплантация костного мозга – эффективный метод лечения острого лейкоза и является терапией выбора у больных острым лейкозом с неблагоприятными факторами прогноза:

• аллогенная (от брата, сестры);

• аутологичная (заготовления в период ремиссии у больного).

Дезинтоксикационная и противорвотная терапия улучшает общее состояние больных и переносимость цитостатической терапии. Используется гемодез, раствор глюкозы, 10% раствор альбумина. При более тяжелом синдроме интоксикации используется:

• гемодилюция;

• форсированный диурез;

• гемосорбция;

• плазмоферез;

• плазмосорбция.

Иммунотерапия включает в себя следующие методы:

• использование моноклональных антител в соответствии с фенотипом при различных формах лейкозов (обработка костного мозга больного и его крови моноклональными антителами in vitro и введение моноклональных антител в организм больного;

• применение интерферона (рекомбинантного человеческого a₂ –интерферона.

Для лечения инфекционных осложнений в периоде цитопении назначают антибиотики широкого спектра действия с бактерицидным действием и сочетания групп антибиотиков.

Лечение анемии

Показания к переливанию эритроцитарной массы:

• падение уровня эритроцитов ниже 2,5 млн в мм³ и Нв ниже 80 г/л;

• появление гипоксически-циркуляторного синдрома.

Лечение геморрагического синдрома осуществляется переливанием тромбоцитарной массы, взятой от одного донора или от доноров – ближайших родственников. Тромбоциты переливаются в количестве 1 доза на 10 кг массы тела больного. Для борьбы с геморрагическим синдромом вводится внутривенно капельно 400-600 мл свежезамороженной плазмы, 100-150 мл раствора аминокапроновой кислоты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по гематологии: в 2 т., Том1 / Под ред. А.И. Воробьева.-2-е изд.-М.: Медицина.-1985.-448 с.

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Том 3, Книга 2.-Минск. - Вышэйшая школа.-1997.-с.359-385.

3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Том 2.-Москва. - Медицинская литература.-2001.-с.217-272.

4. Клиническая онкогематология / Под ред. Волковой Н.М.-Москва.-2001.-571с.

5. Протоколы терапии острых лейкозов / НИИ гематологии и переливания крови МЗРБ.- Минск.-1999.-35с.

6. Лечение острых лейкозов взрослых / Методические рекомендации

МЗРБ. - Минск.-2001.-35с.

Тема лекции: «Хронические лейкозы»

План лекции:

11. Хронические лейкозы, определение;

12. Этиология хронического миелоидного лейкоза;

13. Классификация хронического миелоидного лейкоза;

14. Стадии течения заболевания;

15. Диагностика хронического миелоидного лейкоза;

16. Лечение хронического миелоидного лейкоза;

17. Этиология хронического лимфолейкоза;

18. Клинические формы хронического лимфолейкоза;

19. Диагностика хронического лимфолейкоза;

20. Лечение хронического лимфолейкоза.

Дидактическое обеспечение лекции.

Используются слайды:

7. Классификация хронического миелолейкоза;

8. Критерии хронической фазы миелолейкоза;

9. Лечение хронического миелолейкоза;

10. Клинические формы хронического лимфолейкоза;

11. Лечение хронического лимфолейкоза.