5.Содержание темы

1. ГЭРБ.

Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Это связано с ее широкой распространенностью, в том числе и среди детей, разнообразием клинических проявлений (включая большое число «внепищеводных» жалоб, порой затрудняющих своевременную постановку диагноза заболевания), возможностью развития серьезных осложнений (в частности, синдрома Баррета), необходимостью длительного медикаментозного лечения. Частота возникновения ГЭРБ в общей популяции населения составляет от 7 до 20%, а у детей колеблется, по данным разных авторов, от 2–4% [2] до 8,7–49%.

Согласно современной классификации ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или желудочно-кишечного содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений . ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально получила признание в октябре 1997 года (Генваль, Бельгия). Было предложено выделять эндоскопически негативную (НЭРБ), эндоскопически позитивную ГЭРБ и пищевод Барретта.

ГЭРБ — полисистемное заболевание, основную роль в развитии которого играют расстройства моторики: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедление эвакуации желудочного содержимого, нарушение пищеводного клиренса. Формирование воспалительных изменений в пищеводе — рефлюкс-эзофагит (РЭ) — связано с забросом и длительным спонтанным контактом слизистой оболочки пищевода с кислым или щелочным содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки.

ГЭРБ — заболевание, протекающее с вариабельной клинической симптоматикой. Выделяют пищеводные и внепищеводные симптомы. К типичным симптомам относятся изжога, отрыжка, регургитация, боль в эпигастральной области, дисфагия. Патогномоничным признаком ГЭРБ является регулярно возникающая изжога, особенно если она усиливается или возникает в горизонтальном положении и при наклонах, что обычно соответствует выраженной недостаточности НПС. Появление изжоги может быть спровоцировано приемом определенных продуктов (жирных, острых блюд, кислых соков, черного хлеба), физической нагрузкой. Часть детей может расценивать ее как проявление болевого синдрома. Отрыжка кислым, горьким воздухом является наиболее частым, но менее специфичным симптомом ГЭРБ, так как отражает в первую очередь повышение внутрижелудочного давления и в меньшей степени зависит от наличия и выраженности ГЭР.

Дети с ГЭРБ могут предъявлять жалобы на дисфагию, ощущение кома за грудиной, одинофагию (боль при прохождении пищи по пищеводу), возникающую чаще при его эрозивно-язвенных поражениях. У них встречается симптом «мокрого пятна» — появление на подушке после сна белесоватого пятна. Его аналогом может быть ощущение повышенного количества жидкости во рту, обусловленное эзофагослюнным рефлексом. Возникновение дуоденогастроэзофагеального рефлюкса нередко сопровождается появлением чувства горечи во рту, желтого налета на языке.

В последнее время внимание ученых обращено на внепищеводные (атипичные) проявления ГЭРБ, так как подобная клиническая картина симулирует различные заболевания. В детском возрасте наиболее часто встречаются внепищеводные симптомы со стороны бронхолегочной системы и ЛОР-органов.

Диагностика. Диагноз рефлюкс-эзофагита верифицируется на основании эзофагогастродуоденоскопического исследования. В зависимости от распространенности эзофагита и тяжести процесса различают четыре степени эзофагита (по G. Tуtgat в модификации В.Ф. Приворотского). 1. Умеренная очаговая эритема, воспалительный отек слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода. Подъем Z-линии до 1 см, кратковременное спровоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. 2. То же самое + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом, поверхностные дефекты слизистой оболочки, не проникающие в мышечный слой, одиночные, линейной формы. Тотальное или субтотальное спровоцированное пролабирование на высоту более 3 см с частичной фиксацией в пищеводе. 3. То же самое + воспаление грудного отдела пищевода. Многочисленные эрозии с признаками кровотечения и без него. Моторные нарушения: то же самое + спонтанное или спровоцированное пролабирование над ножкой диафрагмы с частичной фиксацией. 4. Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода. Лечение. Важнейшую роль в создании благоприятных условий для успешной медикаментозной терапии играют рекомендации, касающиеся образа жизни больного, режима и характера питания. Ребенку следует пересмотреть режим дня и максимально соблюдать следующие требования: – спать на кровати с приподнятым на 15 см и более головным концом, что достигается подкладыванием под ножки головного конца кровати брусков соответствующего размера. Приподнимать только голову ребенка (при помощи подушек) не следует, так как это приводит к повышению внутрибрюшного давления и может усилить рефлюкс; – ограничить физические упражнения, связанные с наклонами туловища, исключить поднятие тяжестей, тугое затягивание поясом, избегать тесной одежды, не ложиться сразу после еды; – контролировать массу тела, избегать переедания, следить за ежедневным регулярным опорожнение кишечника; – строго соблюдать установленный режим питания, последний прием пищи – не раньше чем за 1,5-2 часа до ночного сна; – избегать употребления продуктов, усиливающих газообразование, а также снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (жиры, томаты, шоколад, чеснок, лук, уксус, цитрусовые). Отказаться от острой, очень горячей или холодной пищи и газированных напитков;  – ограничить, при возможности исключить прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антагонисты кальция, антидепрессанты, нитраты, теофиллин, прогестерон), а также препараты, способствующие воспалению слизистых оболочек пищеварительных органов (прежде всего, нестероидных противовоспалительных средств). На этом фоне проводится патогенетическая медикаментозная терапия с учетом стадии развития [13]. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 1-й степени. Основу лечения составляют антациды и прокинетики, назначаемые на срок 3-4 недели. При необходимости курс лечения повторяют через месяц. Антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель, топаал, топалкан, гавискон) применяют 4-5 раз в сутки через 1,5-2 часа после еды и на ночь. Предпочтение отдают алгинатам (гавискон, топалкан, топаал), которые создают густую пену на поверхности содержимого желудка и при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод. Антацидов алгинаты нейтрализуют соляную кислоту, при попадании в пищевод образуют защитную пленку, защищающую слизистую оболочку от агрессивного влияния желудочного содержимого. Прокинетики (мотилиум, перилиум) назначают по 2,5 мг на 10 кг массы тела ребенка, за 15-20 минут до еды 3 раза в день, последний раз – на ночь. Прокинетики повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают пищеводный клиренс и способствуют опорожнению желудка. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 2-й степени. На фоне прокинетиков используют блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, ранисан, зантак, гистак – 150-300 мг в сутки или фамотидин, квамател, ульфамид – 20-40 мг). Воздействуя на гистаминовые Н₂-рецепторы, находящиеся в париетальных клетках слизистой оболочки желудка, они селективно ингибируют секрецию соляной кислоты, уменьшают объем желудочного сока, что сопровождается значительным снижением уровня пепсина. Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина назначают 1-2 раза в сутки в течение 3-4 недель. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 3-4-й степени. На фоне прокинетиков назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, омез, лосек, лансопразол, париет) 1 раз в сутки, обычно 20 мг, длительность курса лечения – 4-6 недель. Ингибиторы протонной помпы при тяжелом эзофагите являются средством выбора, они очень эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, уменьшают время контакта агрессивного содержимого с его слизистой оболочкой. У детей старше 12 лет препарат выбора – париет (рабепразол), блокирующий образование соляной кислоты в париетальных клетках желудка, действие препарата наступает быстро и длится в течение суток. После отмены ингибиторов протонной помпы (у детей их использование иногда следует ограничить 2-3 неделями в связи с чрезмерным антисекреторным эффектом) применяют цитопротекторы (смекта, сукральфат, ликвиритон) за 30 минут до еды 3-4 раза в день (последний раз на ночь) в течение 4 недель. По окончании медикаментозной терапии целесообразно использовать физиотерапевтические процедуры, направленные на нормализацию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ – форез с прокинетиками) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (ДМВ на корковую зону, электросон). Продолжительность стационарного лечения при ГЭРБ 2-й степени составляет 10-14 дней, при 3-4-й степени – 3-4 недели. В стадии ремиссии используют немедикаментозные методы лечения: фитотерапию, рефлексотерапию, гомеопатию, бальнеотерапию.  При проведении фитотерапии используют преимущественно три сбора лекарственных растений обволакивающего, противовоспалительного и седативного действия.

2.Функциональная диспепсия (МКБ-10, XI, К30) — симптомокомплекс, выделяемый у детей старше 1 года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области (необязательно связанные с приемом пищи или физическими упражнениями), раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и другие симптомы, наблюдающиеся не менее 12 нед в течение последних 12 мес, если при этом в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание.

Этиопатогенез диспепсии - нарушению моторики верхних отделов ЖКТ, на фоне изменения миоэлектрической активности этих отделов ЖКТ, и связанной с этим задержки опорожнения желудка и многочисленных ГЭР и ДГР.

К нарушениям гастродуоденальной моторики, выявленным у пациентов с неязвенной диспепсией, относятся:

гастропарез, нарушение антродуоденальной координации, нарушение распределения пищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка; нарушения аккомодации пищи в дне желудка), нарушение циклической активности желудка в межпищеварительном периоде: желудочные дисритмии, ДГР.

Выделяют следующие варианты функциональной диспепсии:

язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, «голодные» боли, проходящие после приема пищи, антацидов или антисекреторных препаратов),

дискинетический (дискомфорт в верхних отделах живота, усиливающийся при приеме пищи)

неспецифический (жалобы трудно отнести к определенному варианту).

В соответствии с Римскими II диагностическими критериями для ФД характерны 3 патогмоничных признака:

1. Постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующийся в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 нед. за последние 12 мес;

2. Отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости;

3. Отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула (состояния с такими симптомами относятся к СРК).

Диета при функциональной диспепсии в большой степени определяется индивидуальной переносимостью продуктов. Исключаются продукты, способные вызвать боли в эпигастрии, изжогу, отрыжку: жирные блюда, копченые колбасы, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, щи, борщи, ржаной хлеб, свежая выпечка, блины, газированные напитки, кофе, редис, острые приправы.

Антацидные и антисекреторные препараты показаны при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии. Антацидные препараты могут назначаться, если их прием уменьшает выраженность клинических проявлений.

Прокинетики назначаются в первую очередь пациентам с преобладанием таких симптомов, как чувство переполнения, быстрого насыщения после еды, вздутие живота (дискинетический вариант диспепсии). Препаратом выбора при дискинетическом варианте функциональной диспепсии является домперидон, назначаемый в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1–2 мес.

Спазмолитические препараты назначаются при спастических состояниях: миотропные спазмолитики — мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) применяется у детей с 12 лет по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды; папаверин (детям, в зависимости от возраста, по 0,005–0,06 г 2 раза в сутки), дротаверин (но-шпа, спазмол) — детям до 6 лет внутрь по 0,01–0,02 г 1–2 раза в сутки, детям 6–12 лет по 0,02 г 1–2 раза в сутки.

3.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта основным проявлением которого формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК).

В международной классификации болезней (МКБ-10) ЯБ соответствует название пептическая язва (peptic ulcer disease). ЯБ - хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию вовлечению в патологический процесс, кроме желудка, других органов пищеварения и всего организма. Неадекватное лечение ЯБ приводит к осложнениям, которые угрожают жизни больного. В структуре патологии органов пищеварения на долю ЯБ приходится от 1,7 до 16%. У детей наиболее часто встречается язвенная болезнь ДПК в 82-87 % случаев. Распространённость язвенной болезни желудка составляет 11-13 % Сочетанная язвенная болезнь желудка и ДПК 4-6 %.

Генетические факторы, которые способствую возникновению ЯБ • высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты • увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину • дефицит ингибитора трипсина • дефицит фукомукопротеидов • повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи • избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию • гастродуоденальная дисмоторика - продолжительная задержка пищи в желудке • повышение образования пепсиногена • недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов • серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор. • наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК — HLA В5 (в украинской популяции — В15, в русской — В14); • врожденный дефицит антитрипсина, • отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2,5 раза)

Клинические проявления ЯБ у детей зависят от возраста больного, локализации язвы, стадии болезни, индивидуальных и половых особенностей ребенка. Следует отметить, что некоторые классические проявления ЯБ, которые встречаются в терапевтической практике, педиатрам почти не встречаются. Вообще, чем меньше возраст ребенка, тем атипичнее протекает ЯБ.

Параклинические методы обследования при ЯБ 1. Лабораторные исследования 1.1 Обязательные (на современном этапе развития гастроэнтерологии): • Общий клинический анализ крови • Общий клинический анализ мочи • Анализ кала на яйца глистов • Копроцитограмма • Общий белок на белковые фракции крови; • Гистологическое (цитологическое) исследование во время эндоскопии; • Тесты на HP: быстрый уреазный, бактериологический, дыхательный уреазный тест, серологический (ІФА), ІФА анализ концентрации антигена HP в кале, • Полимеразная цепная реакция (ПЦР) • Интрагастральная PH-метрия

1.2. По показаниям: • Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена); • Анализ крови на уровень гормонов для выявления гипергастринемии, гиперсоматотропинемии • Иммунограмма

2. Инструментальные исследования и критерии диагностики: Исследование желудочной секреции: Внутрижелудочная рН-метрия Фракционное исследование желудочного сока (выявление гиперацидности, повышение протеолитической активности) Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией, диагностика HP-инфекции проводится с целью диагностики и через 3-4 недели после начала курса лечения при полной эпителизации язвы.

Основные препараты, которые применяются для эрадикации HP: 1. Препараты висмута. Де-нол в разовой дозе 4 мг на 1 кг массы дважды в день, или по 120 мг 2 раза в день (до 7 лет), 240 мг 2 раза в день (после 7 лет). Аналог Де-нола – отечественный препарат Гастро-норм 2. Антибиотики: Амоксициллин (флемоксин - солютаб) в разовой дозе 25 мг на 1 кг весы (максимальная доза не должна превышать 1,0 г); Для детей до 7 лет 500 мг 2 раза в день, после 7 лет 1000 мг 2 раза в день Кларитромицин (эритромицин) в дозе 7,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в 2 приёма (максимальная суточная доза не должна превышать 500 мг) Рокситромицин 5-8 мг на 1 кг веса в сутки в 2 приёма (максимальная доза — до 300 мг) 3. Нитроимидазол: метронидазол 250 (до 7 лет) 500 мг (после 7 лет) 2 раза в день или 20-40 мг на 1 кг весы 4. Нитрофураны: фуразолидон 0,05-0,1 г 4 раза в день, до 20 мг на 1 кг весы в сутки 5. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: фамотидин 20-40 мг в сутки или ранитидин. 6. Ингибиторы протонного насоса: омепразол в разовой дозе 0,5 мг на кг весы 1-2 раза в день.

После окончания антихеликобактерной терапии могут назначаться на 3-4 недели: Цитопротекторы: смекта, сукральфат (вентер), препараты корня солодки (ликвиритон); Репаранты: облепиховое масло, солкосерил и др. Прокинетики: домперидон (мотилиум) показаны при нарушениях моторики (рефлюксы, дуоденостаз) на 10-14 дней; Седативные препараты: персен — на 3 недели; водная настойка валерианы Антистрессовые средства: (сибазон) — на 3 недели. При астенодепрессивных проявлениях может назначаться мягкий антидепрессант растительного происхождения – деприм по 1-2 таблетки в сутки в первую половину дня детям старшего возраста и подросткам

Диспансерное наблюдение: Больные ЯБ находятся под диспансерным наблюдением районного детского гастроэнтеролога. В период полной ремиссии показано дозированная физическая активность, но следует избегать поднятия большого веса, резких движений, избегать большой нагрузки на брюшной пресс. При тяжелом, рецидивирующем течении ЯБ осенью и весной проводят курсы амбулаторного протирецидивного лечения продолжительностью 3-4 недели. С целью предотвращения рецидива рекомендуется обследование на HP, а при необходимости и санация ближайшего окружения больного. По возможности следует проводить эрадикацию НР не только у ребенка, но и у членов семьи, так как вероятность реинфицирования достаточно велика.

6. Материалы методического обеспечения занятия

Литература:

Основная:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. - С.Петербург, 2006.

Дополнительная:

1. Протокол діагностики та лікування дітей з захворюваннями шлунково-кишкового тракту у дітей 2010 р.

2. Белоусов Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология – Москва, 2006

3. Белоусов Ю.В. Гастроентерологія дитячого віку – Київ, 2007

6.2. Ориентировочная карта для самостоятельной роботы с литературою

№ п/п	Основные задания	Вопросы	Ответы
1	2	3	4
1.	Ознакомится с литературой и целями занятия	Дать опрделение функциональной диспепсии, ГЭРБ, язвенной болезни	Сформулировать понятие о мультифакторном характере заболевания и его функциональном характере
2.	Эпидемиология	Перечислить факторы риска развития этих заболеваний. Знать распространенность их среди детского населения.	Помнить какие причины способствуют развитию этих заболеваний
3.	Этиология	Знать факторы имеющие значение в развитии заболеваний	Главное в развитии заболеваний- нарушения морфофункциональных механизмов и моторики желудочно-кишечного тракта, инфицированность НР
4.	Патогенез	Знат современные представления о патогенезе	Основа патогенеза – специфические и неспецифические механизмы.
5.	Классификация	Знать классификацию	Уметь поставить диагноз с учетом всех составляющих классификации
6.	Клиника	Описать клиническую картину	Общими признаками являються болевой синдром, диспептический, синдром рвоты и нарушения стула.
7.	Диагностика	Знать основные методы диагностики этих заболеваний.	Уметь оценивать результаты лабораторных и функциональных методов исследования.
8.	Дифдиагностика	Перечислить заболевания с похожими клинико-лабораторными проявлениями	Обратить внимание на вопросы дифдиагностики болезней кишечника у детей, их большую схожесть между собой

7. Материалы для самоконтроля качества подготовки

А. Вопросы для самоконтроля.

1. Дать определение функциональной диспепсии, ГЭРБ, язвенной болезни

2. Распространенность в детской популяции, факторы риска развития.

3. Классификация функциональной диспепсии, ГЭРБ, язвенной болезни.

4. Клиническая картина этих заболеваний.

5. Диагностика функциональной диспепсии, ГЭРБ, язвенной болезни

6. Б. Тесты с эталонами ответов - прилагаются

В. Ситуационные задачи с эталонами ответов - прилагаются

8. Материалиы для аудиторной самостоятельной подготовки.

Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить вовремя практических занятий.

1. Собрать анамнез, выделить моменты, которые свидетельствуют о функциональном характере заболевания. Обратить внимание на роль хеликобактерной инфекции в развитии язвенной болезни и хронического гастрита у детей

2. Выявить наиболее информативные признаки заболевания во время объективного и лабораторно-инструментального обследования больного.

3. Установить клинический диагноз по современной классификации.

9.Информативные материалы для овладения профессиональными умениями и навыками.

Методика выполнения работы, этапы

1. Оценить полученные данные анамнеза жизни и болезни, виделить факторы риска, которые играют роль в возникновении заболевания

2. Провести клиническое обследование больного.

3. Составить план дополнительного обследования.

4. Оценить результаты лабораторно-инструментального обследования больного.

5. Сформулировать клинический диагноз в соответствии с классификацией