Ультразвуковые методы

1. Эхоэнцефалография

Позволяет выявить структурные внутричерепные объемные процессы при помощи ультразвуковых сигналов. Нормальная эхо-энцефалограмма (Эхо-ЭГ) в сагиттальной средней плоскости содержит такие основные сигналы: 1) начальный комплекс; 2) М-эхо; 3) конечный комплекс. Срединное М-эхо - это эхосигнал, отраженный от стенок III желу­дочка, эпифиза и прозрачной перегородки. Именно этот сигнал, определен­ный справа и слева, имеет основное диагностическое значение. У здорового человека отклонение срединного М-сигнала составляет не более 2 мм. При одностороннем супратенториальном объемном процессе расстояние до М-эха на стороне поражения увеличивается, а на здоровой стороне уменьшается на такую же величину. Возникновение отека мозга может увеличивать смеще­ние срединных структур мозга и М-эха в сторону здорового полушария.

ЭхоЭГ в норме:

Н - начальный комплекс; М - срединное эхо; К - конечный комплекс

С внедрением в клиническую практику методов нейровизуализации ультразвуковое исследование головного мозга не имеет решающего диагно­стического значения.

2. Метод ультразвуковой допплерографии (узд).

Метод основывается на том, что направленная на сосуд ультразвуковая волна отражается от клеточных эле­ментов крови (преимущественно эритроцитов). В зависимости от скорости и направления движения последних, длина ультразвуковой волны изменяет­ся, что регистрируется прибором в виде сонограммы. Математическая обра­ботка сигнала позволяет определить направление кровотока, максимальную (МСК) и среднюю (ССК) скорость кровотока и индекс пульсации (ИП).

В неврологических и нейрохирургических клиниках широко используют УЗД магистральных сосудов, а также транскраниальную допплерографию. Первую проводят с помощью датчика с частотой излучения 5-8 мГц в посто­янном режиме работы. Исследуя сонные артерии, датчик направляют вдоль сосуда по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в направлении головы. На уровне щитовидного хряща общая сонная артерия (ОСА) образует бифуркацию и разделяется на внутреннюю сонную (ВСА) и наружную сонную (НСА) артерии, которые исследуют на уровне угла нижней челюсти, учитывая, что НСА расположена медиально, а ВСА ла-терально. Характер кровотока в НСА и ОСА имеет периферический тип; во время диастолы кровоток в них значительно снижается, что обусловливает повышение индекса пульсации до 2-2,5. Кровоток в ВСА во время диастолы остается довольно значительным.

Позвоночные артерии (ПА) в экстракраниальном отделе иссле­дуют под сосковидным отростком, направляя датчик в сторону голо­вы. Более глубокое расположение

ПА усложняет поиск, сонограмма в сравнении с таковой сосудов каротидно-го бассейна имеет меньшую амплитуду, достаточно часто во время диастолы кровоток не регистрируется.

Нарушение нормальной формы сонограммы и (или) направления кровотока позволяет обнаружить морфологические изменения сосудов. Метод УЗД не позволяет визуализировать сосудистую сетку и непосред­ственно место стеноза, поэтому скорость кровотока чаще измеряется в участке после стеноза. Умеренный стеноз (на 50-75 % просвета сосуда) сонной артерии сопровождается снижением скорости кровотока, а в слу­чае значительного стеноза (больше чем 75 %) исчезает кровоток во время диастолы. При наличии стеноза ПА может регистрироваться снижение скорости кровотока и во время систолы. Двунаправленный кровоток свидетельствует об извитости сосуда. Следует отметить, что изменения показателей МСК и ССК могут возникать на фоне нарушений общей гемодинамики (аритмия, снижение сердечного выброса). Точность диа­гностики стенозирующих поражений методом УЗД во многом зависит от возможностей аппаратуры и опыта исследователя. Важным дополни­тельным диагностическим критерием может быть асимметрия скорости кровотока в симметричных сосудах.

Современная диагностическая аппаратура дает возможность исследовать сосуды более чувствительным методом ультразвукового исследования - ме­тодом дуплексного допплеровского сканирования (ДДС). С помощью этого метода можно получить изображение стенки сосуда, провести ее идентифи­кацию и поместить допплеровский объем в нужный участок сосуда. Полученное изображение сосуда дает важную информацию о расположении и ходе сонных и позвоночных артерий, происхождении патологических из­менений, типе и размерах бляшки, степени стеноза, который чаще измеряют по уменьшению диаметра, реже - по площади сосудистого просвета (умень­шение диаметра на 50 % отвечает уменьшению площади на 70 %).

По строению бляшки разделяют на четыре категории: 1) гипоэхогенные, с тонким ободком на поверхности; 2) преимущественно гипоэхогенные, но с небольшим эхогенным содержимым внутри; 3) преимущественно эхоген-ные, но с небольшими гипоэхогенными участками; 4) полностью эхогенные. Доказано, что первые две категории чаще сопровождаются транзиторными ишемическими атака­ми, поскольку гипо-эхогенный тип отвечает хрупкому, ломкому виду бляшек. В отдельных случаях изъязвление бляшки визуализируется как дефект поверхности.

Цветное допплеровское исследование дает информацию о направлении, скорости, турбулентности кровотока, позволяет отличить стеноз высокой степени (> 90 %) от окклюзии. Наличие цветного сигнала свидетельствует о сохранении кровотока и указывает его направление: красный к датчику, синий - от датчика. Следует отметить, что в случае значительных стенозов скорость кровотока снижается. В таких случаях цветное допплеровское ис­следование регистрирует колебание тканей как зону густо размещенных хаотических цветных вспышек.

В клинической практике важным является разделение всех больных на четыре группы: 1) лица, у которых артерии нормальные; 2) лица с легкой и гемодинамической несущественной патологией артерий, т. е. диаметр арте­рий сужен меньше чем на 50 %, а бляшки эхогенные; 3) лица со значитель­ной патологией артерий, т. е. их диаметр сужен больше чем на 50 %; 4) лица с клинической и гемодинамической значительной патологией артерий, т. е, диаметр их сужен больше чем на 70 % или видно язву на бляшке. Больным четвертой группы целесообразно проводить операцию каротидэндартерэк-томии из-за высокого риска возникновения инсульта. Наибольшее диагно­стическое значение имеет соотношение МСК во внутренних и общих сон­ных артериях (систолическое соотношение ВСА/ОСА; табл. 3). Доказано, что дуплексный допплеровский метод имеет общую чувствительность 96 %, специфичность - 86 % и точность - 91 % для выявления сужений диаметра свыше 50 %.

Исследование интракраниальных сосудов методом транскраниальной допплерографии (ТКД) проводится с помощью датчика с частотой 2 мГц в пульсовом режиме работы, что дает возможность задавать нужную глубину исследования для каждого сосуда. Ультразвуковой поиск проводят через «ультразвуковые окна»: темпоральное, орбитальное, окципитальное, что изображены на рисунке.

«Ультразвуковые окна» для инсонации сосудов артериального круга большого мозга:

а - височное; б - глазное; в - затылочное; 1 - передняя мозговая артерия; 2 - средняя мозговая артерия; 3 - задняя мозговая артерия; 4 - основная артерия; 5 - позвоночные артерии; 6 - сифон внутренней сонной артерии; 7 - глазная артерия

Через темпоральное окно, которое находится между внешним краем глазницы и ушной раковиной выше уровня скуловой кости, на глубине 50-55 мм регистрируют среднюю мозговую артерию (СМА), в норме ее кро­воток направлен к датчику. На глубине 60-65 мм находится бифуркация интракраниального отдела внутренней сонной артерии (иВСА), кровоток в ней двунаправленный. Несколько кпереди на глубине 70-75 мм лежит пе­редняя мозговая артерия (ПМА), кровоток в которой направлен от датчика. Позади и книзу на глубине 65-70 мм расположена задняя мозговая артерия (ЗМА), кровоток в которой направлен к датчику.

Через орбитальное окно на глубине 45-50 мм инсонируют глазную ар­терию (ГА), кровоток в ней направлен к датчику; а на глубине 55-65 мм определяют сифон и ВСА, где кровоток чаще двунаправленный.

Окципитальное окно расположено между краем затылочного отверстия и атлантом. Поиск ПА проводят на глубине 65-70 мм, отклоняя датчик латерально от средней линии. На глубине 80-100 мм находится основная ар­терия (OA). В этих со­судах кровоток в норме направлен от датчика.

Характер кровотока в интракраниальных со­судах существенно от­личается от кровотока в экстракраниальных артериях. В отличие от последних, кровоток в интракраниальных арте­риях имеет постоянный характер, не прекраща­ется даже во время диа­столы. Скорость диастолического кровотока значительная и составляет око­ло половины систолической, индекс пульсации - 0,8-1,2.

Изменение скорости кровотока и его направления дает возможность об­наружить как морфологические, так и функциональные, изменения интра­краниальных сосудов. С помощью ТКД можно обнаружить стеноз или ок­клюзию мозговых сосудов, признаки коллатерального кровотока в пределах артериального (виллизиевого) круга большого мозга, степень его компен­саторных возможностей, вазоспастические и вазопаретические изменения сосудистой системы мозга.

По данным ТКД, незначительный стеноз внутричерепных сосудов уве­личивает МСК. Умеренный стеноз еще в большей степени повышает систо­лическую и диастолическую скорость, появляются признаки турбулентного кровотока, ИП снижается до 0,5-0,6. Когда стеноз превышает 75 %, доста­точно часто наблюдается уменьшение скорости кровотока дистальнее места стеноза.

Интракраниальный стеноз сопровождается появлением коллатераль­ного кровотока, который возникает в сосудах артериального круга мозга. Чаще всего наблюдается стеноз иВСА в области сифона. В таких случаях возникает компенсаторное перераспределение крови из противоположного полушария большого мозга через переднюю соединительную и переднюю мозговую артерии. Направление кровотока в последней изменяется. На­блюдается компенсаторный кровоток из НСА через ГА на стороне стеноза, который также сопровождается изменением направления кровотока. Ино­гда увеличивается скорость кровотока в ПА и OA. Часто стеноз возникает одновременно в нескольких сосудах. Диагностика таких случаев является достаточно сложной и требует опыта.

Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения сопрово­ждаются различными по характеру расстройствами, которые определяются во время ТКД. У больных с преходящими нарушениями мозгового кро­вообращения чаще наблюдается локальное снижение, реже - повышение скорости кровотока. Около 33 % больных имеют признаки стенозирующе-го интракраниального поражения. У больных с ишемическим инсультом возникают распространенные гемодинамические изменения. Наблюдает­ся снижение или повышение скорости кровотока не только в пораженном бассейне, но и в других сосудах артериального круга мозга. Почти у 50 % больных обнаруживают признаки стеноза интракраниальных артерий. По­вторное обследование таких больных свидетельствует, что у подавляющего большинства из них в течение 10-14 сут происходит реканализация просве­та сосудов с нормализацией скорости кровотока.

Ввиду того, что метод ТКД является неинвазивным и высокоинформа­тивным, его использование у больных в острый период заболевания дает возможность проследить за динамикой изменений кровотока, уточнить ха­рактер сосудистого процесса, оценить эффективность лечебных мероприя­тий, а также реактивность церебральных сосудов.

Субарахноидальное кровоизлияние сопровождается в начале заболева­ния спазмом сосудов, который связывают с токсическим действием на их стенку продуктов распада гемоглобина. МСК повышается во всех сосудах артериального круга мозга. В частности, в СМА она возрастает до 200— 250 см/с и имеет высокую обратную корреляцию с диаметром сосуда по ангиографическим признакам. Ранняя диагностика спазма позволяет про­водить адекватные профилактические и лечебные мероприятия, предотвра­щать высокий риск осложнений.

У большинства больных с дисциркуляторной энцефалопатией отмеча­ется снижение скорости кровотока в церебральных сосудах, что свидетель­ствует о медленно прогрессирующем дефиците мозгового кровообращения. У пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, который со­провождается спондилоартрозом, формированием задних и заднебоковых унковертебральных остеофитов, часто возникает экстравазальная компрес­сия ПА и симпатических позвоночных сплетений. ТКД обнаруживает сни­жение скорости кровотока в ПА и OA, а в тяжелых случаях признаки кол­латерального кровотока из каротидной системы через артериальный круг мозга в OA, на что указывает обратный или двунаправленный кровоток в ней. Метод является высокоинформативным для выявления интракрани-альной эмболии артериоартериального происхождения. Его применяют для мониторинга во время нейрохирургических операций. Использование ТКД в отделениях реанимации позволяет обнаруживать повышение внутриче­репного давления, диагностировать смерть мозга.

Одним из самых современных методов ультразвукового исследования интракраниальных сосудов является транскраниальное дуплексное скани­рование (ТДС) с цветным допплеровским картированием кровотока. Ис­следование проводят секторным датчиком с частотой 2 мГц, используя три стандартных доступа: транстемпоральный, трансорбитальный и трансок-ципитальный. Сначала в В-режиме получают изображение структур мозга на уровне артериального круга мозга, в режиме цветного допплеровского картирования кровоток окрашивается в красный (к датчику) или синий (от датчика) цвет. Полученное изображение сосудов артериального круга мозга дает возможность проводить коррекцию угла между ультразвуковым лучом допплеровского объема и направлением течения крови в артерии, что делает исследование скорости кровотока наиболее точным. ТДС позволяет измерять диаметр сосудов, МСК (систолическую) и ССК, а также рассчитать объем­ный мозговой кровоток. Трудности в определении диаметра интракраниаль­ных сосудов не дают возможность широко использовать показатель объемного кровотока в клинической практике. Стенозирующие изменения сосудов артериального круга большого мозга сопровождаются повышением скорости кровотока в них.