Направление на стационарное лечение (схема 1)

В _________________ отделение Дата госпитализации ______________

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Пол ______ Возраст ________ Страх. компания ______________________

N полиса _____________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Место работы _____________________________________________________

Должность ________________________________________________________

Диагноз основной _________________________________________________

__________________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________

Цель госпитализации (подчеркнуть):

1. Невозможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Невозможность проведения диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.

3. Состояние больного, требующее круглосуточного наблюдения в связи с возможностью развития осложнений основного заболевания, угрожающих жизни больного.

4. Необходимость постоянного врачебного наблюдения не менее 3-х раз в сутки.

5. Необходимость круглосуточного выполнения лечебных процедур не менее 3-х раз в сутки.

6. Территориальная отдаленность больного от стационара (с учетом потенциально возможного ухудшения).

7. Неэффективность амбулаторного лечения у часто и длительно болеющих.

8. Другие ________________________________________________________

Данные проведенных исследований (указать дату, номер, заключение)

Анализ крови ____________________ Анализ мочи _________________________

Флюорография ____________ ЭКГ (после 45 лет обязательно) ________________

Другие исследования: _____________________________________________

Проводимое лечение на амбулаторном этапе (указать вид терапии, препарат, максимальную дозу, длительность приема, эффект, переносимость)

__________________________________________________________________

Дата последней госпитализации по поводу:

основного заболевания: __________ сопутствующего заболевания: __________

Дата выдачи листа нетрудоспособности: _______________________

Врач ___________________ Подпись ___________ Дата ______________

(Фамилия И.О.)

Необходимость госпитализации ПОДТВЕРЖДАЮ: Зав. отделением ________

Госпитализация обоснована:

Подпись врача-эксперта ________________ Дата __________

Единая номенклатура государственных и муниципальных больничных учреждений

А. Больницы, в том числе:

- участковая; районная; городская (в том числе детская);

- городская скорой медицинской помощи;

- центральная (городская, районная);

- областная, в том числе детская (краевая, республиканская, окружная).

Б. Специализированные больницы, в том числе:

- восстановительного лечения (в том числе детская);

- гинекологическая;

- гериатрическая;

- инфекционная (в том числе детская);

- наркологическая;

- онкологическая;

- офтальмологическая;

- психоневрологическая (в том числе детская);

- психиатрическая (в том числе детская);

- психиатрическая (стационар) специализированного типа;

- психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением;

- туберкулезная (в том числе детская);

- курортная.

3. Госпитали всех наименований.

4. Медико-санитарная часть, в том числе центральная.

5. Дом (больница) сестринского ухода.

6. Хоспис.

7. Лепрозорий.

В. Диспансеры:

- врачебно-физкультурный; кардиологический; кожно-венерологический; маммологический; наркологический; онкологический; офтальмологический; противотуберкулезный; психоневрологический; эндокринологический.

Больничные учреждения могут иметь в своем составе поликлинику (амбулаторию).