28

Периферическая нервная система

Тема 203. Схема строения соматических нервов. Шейное сплетение. Обзор ветвей плечевого сплетения. Грудные спинномозговые нервы

Предварительно следует повторить расположение и строение следующих анатомических образований:

1. Мышцы спины: широчайшая мышца спины, мышца, поднимающая лопатку (места начала и прикрепления, функция);

2. Мышцы груди: большая грудная мышца, малая грудная мышца, передняя зубчатая мышца, наружные межреберные мышцы, внутренние межреберные мышцы, диафрагма (места начала и прикрепления, функция);

3. Мышцы живота: наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, поперечная мышца живота, прямая мышца живота (места начала и прикрепления, функция);

4. Мышцы плечевого пояса: дельтовидная мышца, надостная мышца, подостная мышца, малая круглая мышца, подлопаточная мышца (места начала и прикрепления, функция);

5. Передняя группа мышц плеча: двуглавая мышца плеча, плечевая мышца, клювовидно-плечевая мышца;

6. Задняя группа мышц плеча: трехглавая мышца плеча

7. Передняя группа мышц предплечья: круглый пронатор, плечелучевая мышца, лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев кисти, глубокий сгибатель пальцев кисти

8. Задняя группа мышц предплечья

9. Элементы топографии: подмышечная впадина, медиальная борозда плеча, плечемышечный канал, четырехстороннее отверстие, локтевая ямка, локтевая борозда предплечья

10. Мышцы шеи: лопаточно-подъязычная мышца, грудино-подъязычная мышца, грудино-щитовидная мышца, щитоподъязычная мышца, передняя лестничная мышца, средняя лестничная мышца, задняя лестничная мышца, длинная мышца головы, длинная мышца шеи

11. Межлестничное пространство и его границы;

12. Спинной мозг: серое вещество спинного мозга, передние столбы, боковые столбы, задние столбы,

13. Серое вещество спинного мозга; ядра задних столбов, ядра передних столбов, корешки спинного мозга; строение рефлекторной дуги и расположение ее звеньев

Далее с помощью учебников, атласа, изучения влажных и музейных препаратов вы должны усвоить расположение, строение и функцию следующих анатомических образований, а также уметь показать их на препаратах:

СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Спинномозговые нервы образуются отростками нейронов - звеньев рефлекторной дуги. Каждый нерв образуется дендритами чувствительных нейронов и аксонами двигательных нейронов.

Дендриты чувствительных нейронов: начинаются в органах и тканях рецепторами и образуют чувствительные ветви спинномозгового нерва;

Аксоны двигательных нейронов: образуют двигательные ветви спинномозгового нерва.

Расположение. Собственно спинномозговой нерв - это короткий отрезок от спинномозгового узла до межпозвоночного отверстия. На этом отрезке все дендриты чувствительных нейронов одного спинномозгового узла и все аксоны двигательных нейронов одного переднего корешка собраны вместе. Тотчас по выходе из межпозвоночного отверстия нерв делится на свои главные ветви - переднюю (вентральную) и заднюю (дорсальную);

Кабельный принцип строения нервов. Любой нерв можно представить в виде кабеля – пучка проводов, заключенного в изолирующую оболочку. Каждый "провод" – это один отросток нейрона (дендрит чувствительного или аксон двигательного), окруженный собственной "изоляцией" - миелиновой оболочкой. 

Ветвь нерва – это отделившийся от основного "кабеля" более тонкий пучок, пошедший в другом направлении; 

Анастомоз нервов. Принципиальное отличие от анастомозирования сосудов заключается в следующем. Сосудистый анастомоз - это соединение труб, по каждой из которых течет одна и та же жидкость, и точно так же она потечет и по третьей трубе. Анастомоз между нервами - это переход пучка проводов из одного кабеля в другой, но в новом пучке эти провода продолжают идти в своей изоляции, не "соединяясь" с проводами кабеля, в который они пришли

Состав волокон: по своему составу нерв может содержать только чувствительные волокна, или только двигательные, или и те, и другие. Такой нерв называется смешанным

ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ

Каждый спинномозговой нерв делится на две главные ветви: дорсальную и вентральную

ДОРСАЛЬНЫЕ ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ: направляются назад между поперечными отростками позвонков.

• Состав волокон: смешанные

• Область двигательной иннервации: мышца-разгибатель туловища

• Область чувствительной иннервации: кожа и мягкие ткани спины

• Ветви: Менингеальные ветви, чувствительные. Иннервируют твердую оболочку спинного мозга  

 

Подзатылочный нерв (дорсальная ветвь 1-го спинномозгового нерва):

• Состав волокон – двигательный

• Область двигательной иннервации – шейный отдел разгибателя туловища и подзатылочные мышцы

Большой затылочный нерв (дорсальная ветвь 2-го спинномозгового нерва)

• Состав волокон – смешанный

• Ход нерва: между задней дугой атланта и осевым позвонком;

• Область двигательной иннервации:  мышца-разгибатель туловища;

• Область чувствительной иннервации: кожа затылочной области

ВЕНТРАЛЬНЫЕ ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ: направляются по стенкам туловища кпереди, к коже и мышцам груди, живота и конечностей;

БЕЛЫЕ СОЕДИНИТЕЛЬНЫЕ ВЕТВИ. Эти ветви имеются только у грудных нервов. Образуются вегетативными волокнами;

ОБРАЗОВАНИЕ СПЛЕТЕНИЙ

Сплетения осуществляют иннервацию конечностей. Они образуются вентральными ветвями шейных, верхних грудных, поясничных и крестцовых спинномозговых нервов. Эти ветви по выходе из межпозвоночных отверстий обмениваются друг с другом многочисленными анастомозами. В результате такого обмена образуются ветви сплетений - нервы 2-го порядка, каждый из которых образуется нервными волокнами из нескольких сегментов. Это повышает надежность иннервации мышц конечностей

ШЕЙНОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Источники образования: образуется передними ветвями сегментов С1 - С4.

Расположение: лежит на поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку

 

МЫШЕЧНЫЕ ВЕТВИ

Область двигательной иннервации: передняя лестничная мышца, средняя лестничная мышца, задняя лестничная мышца, длинная мышца головы, длинная мышца шеи

КОЖНЫЕ ВЕТВИ

Все кожные ветви выходят в подкожную клетчатку, огибая задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на середине ее длины. Имеют следующие области чувствительной иннервации:

• Малый затылочный нерв: кожа нижнелатеральной части затылочной области и задняя поверхность ушной раковины

• Большой ушной нерв: кожа ушной раковины, наружного слухового прохода и занижнечелюстной ямки

• Поперечный нерв шеи: кожа латеральной и передней областей шеи

• Надключичные нервы: кожа надключичной области и кожа над большой грудной мышцей

• Шейная петля

  • Источники образования: верхний корешок – подъязычный нерв; нижний корешок – волокна из 2-го - 3-го шейных сегментов;

  • Расположение – на передней поверхности общей сонной артерии;

  • Область двигательной иннервации – подподъязычные мышцы

ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ НЕРВ

• Ход нерва: вниз по поверхности передней лестничной мышцы, верхняя апертура грудной клетки, верхнее средостение, среднее средостение (спереди от корня легкого, между медиастинальной плеврой и перикардом); правый диафрагмальный нерв проходит в забрюшинное пространство через щели в поясничной части диафрагмы;

• Область чувствительной иннервации: медиастинальная плевра, перикард, диафрагмальная плевра, фиброзная капсула печени (правый нерв);

• Область двигательной иннервации – диафрагма

 

ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Источники образования: вентральные ветви сегментов C₄ – Th₁ 

Расположение: межлестничное пространство, большая надключичная ямка, подмышечная впадина 

НАДКЛЮЧИЧНАЯ ЧАСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Представлена тремя стволами, лежащими в межлестничном пространстве и в большой надключичной ямке: верхним, средним и нижним. От этой части отходят короткие ветви, имеющие следующие области иннервации:

1. Дорсальный нерв лопатки – мышца, поднимающая лопатку

2. Длинный грудной нерв – передняя зубчатая мышца

3. Надлопаточный нерв – надостная мышца

4. Надлопаточный нерв – подостная мышца, плечевой сустав

5. Подлопаточный нерв – подлопаточная мышца

6. Грудоспинной нерв – широчайшая мышца спины

7. Латеральный грудной нерв – малая грудная мышца

8. Медиальный грудной нерв – большая грудная мышца

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ЧАСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Располагается в подмышечной впадине и представлена тремя пучками, окружающими плечевую артерию. От этих пучков отходят длинные ветви плечевого сплетения:

Медиальный пучок: медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, локтевой нерв, срединный нерв (медиальный корешок)

Латеральный пучок: мышечно-кожный нерв, срединный нерв (латеральный корешок);

Задний пучок: лучевой нерв, подмышечный нерв

МЫШЕЧНО-КОЖНЫЙ НЕРВ

• Начало: Латеральный пучок плечевого сплетения

• Ход нерва: проходит сквозь клювоплечевую мышцу, затем между плечевой и двуглавой мышцами плеча;

• Ветви: латеральный кожный нерв предплечья

• Область чувствительной иннервации: переднелатеральная поверхность предплечья

• Область двигательной иннервации: передняя группа мышц плеча

СРЕДИННЫЙ НЕРВ

• Начало: двумя корешками от медиального и латерального пучков

• Ход нерва: подмышечная впадина, медиальная борозда плеча, локтевая ямка, срединная борозда

• между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, кисть (ладонная поверхность);

• Ветви: передний межкостный нерв

• Область чувствительной иннервации: ладонная поверхность кисти и пальцев с 1-го по 4-й; 

• Область двигательной иннервации: передняя группа мышц предплечья, за исключением локтевого сгибателя кисти и локтевой половины глубокого сгибателя пальцев

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ

• Начало: медиальный пучок плечевого сплетения;

• Ход нерва: медиальная борозда плеча, медиальный надмыщелок плечевой кости, локтевая борозда предплечья, кисть

• Область чувствительной иннервации: ладонная поверхность кисти и пальцев с 4 -го по 5-й палец

• Область двигательной иннервации: локтевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев кисти (локтевая половина)

МЕДИАЛЬНЫЙ КОЖНЫЙ НЕРВ ПЛЕЧА

• Начало – медиальный пучок плечевого сплетения

• Область чувствительной иннервации – медиальная поверхность плеча

МЕДИАЛЬНЫЙ КОЖНЫЙ НЕРВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

• Начало – медиальный пучок плечевого сплетения

• Область чувствительной иннервации – переднемедиальная поверхность предплечья

ЛУЧЕВОЙ НЕРВ

• Начало – задний пучок плечевого сплетения

• Ход нерва: подмышечная впадина, плечемышечный канал, локтевая ямка (в локтевую ямку нерв проходит между плечевой и плечелучевой мышцами). Разделение на поверхностную и глубокую ветви на уровне шейки лучевой кости;

• Ветви:

  • поверхностная ветвь – располагается в лучевой борозде предплечья, далее переходит на тыл кисти

  • глубокая ветвь – проходит по задней поверхности межкостной мембраны

• Область чувствительной иннервации: заднелатеральная поверхность плеча, задняя поверхность предплечья, кожа тыла кисти, соответствующая 1 - 3-му пальцу;

• Область двигательной иннервации: задняя группа мышц плеча, задняя группа мышц предплечья

 

ПОДМЫШЕЧНЫЙ НЕРВ

• Начало – задний пучок плечевого сплетения

• Ход нерва: подмышечная впадина, четырехстороннее отверстие, хирургическая шейка плечевой кости (огибает шейку и идет под дельтовидной мышцей);

• Область чувствительной иннервации – кожа, покрывающая дельтовидную мышцу, капсула плечевого сустава

• Область двигательной иннервации – дельтовидная мышца, малая круглая мышца

ПЕРЕДНИЕ ВЕТВИ ГРУДНЫХ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ

Межреберные нервы. В количестве 12 пар идут вперед в межреберных промежутках вместе с задними межреберными артериями и венами

Область чувствительной иннервации кожа, клетчатка, надкостница ребер боковых и передней поверхности грудной клетки, реберная плевра, кожа передней стенки живота (нижние 5 пар нервов);

Область двигательной иннервации: наружные межреберные мышцы, внутренние межреберные мышцы, мышцы живота (нижние 5 пар нервов, пересекающие реберную дугу)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Спинномозговой нерв, его образование, расположение, состав волокон, основные ветви; взаимосвязь строения спинномозгового нерва и строения рефлекторной дуги;

2. Кабельный принцип строения нервов. Что такое ветвь нерва и анастомоз между нервами?

3. Дорсальные и менингеальные ветви спинномозговых нервов, их ход и области иннервации;

4. Вентральные ветви спинномозговых нервов, их ход и области иннервации. Принципы образования сплетений;

5. Шейное сплетение, его образование, расположение, группы ветвей;

6. Мышечные ветви шейного сплетения, область их иннервации. Шейная петля, ее образование, расположение и область иннервации;

7. Кожные ветви шейного сплетения: их ход и области иннервации;

8. Диафрагмальный нерв: его ход, топография, области чувствительной и двигательной иннервации;

9. Плечевое сплетение: его образование, части, их расположение, пучки подключичной части;

10. Короткие ветви плечевого сплетения и мышцы, иннервируемые ими;

11. Срединный нерв: его образование, ход, топография, ветви, области чувствительной и двигательной иннервации;

12. Локтевой нерв: его образование, ход, топография, области чувствительной и двигательной иннервации;

13. Лучевой нерв, его образование, ход, топография, ветви, области чувствительной и двигательной иннервации;

14. Мышечно-кожный нерв: его образование, ход, топография, ветви, области чувствительной и двигательной иннервации;

15. Медиальный кожный нерв плеча, его ход и область иннервации;

16. Медиальный кожный нерв предплечья, его ход и область иннервации;

17. Грудные межреберные нервы, их ход, область чувствительной и двигательной иннервации